公立醫(yī)院“一院多區(qū)”運營管理的探索與思考

黃新翔，胡菁華，張夏青，王夢倩，熊帆，吳宏文

南昌大學第一附屬醫(yī)院 （江西 南昌 330000）

隨著新醫(yī)改的不斷深入，緊缺的公共醫(yī)療資源已不能滿足人們日益增長的多層次、多樣化醫(yī)療服務需求，尤其是新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)后，單院區(qū)公立醫(yī)院床位供給和疾病防治短板被充分暴露，多院區(qū)公立醫(yī)院單體的優(yōu)勢得以充分顯現(xiàn)，例如院區(qū)間功能轉換迅速補齊公共衛(wèi)生應急體系建設的短板，重塑公共醫(yī)療服務體系結構，緩解醫(yī)療健康服務供需矛盾，并為激發(fā)公立醫(yī)院進一步提高醫(yī)療服務水平和能力創(chuàng)造了全新的機遇。探索發(fā)展公立醫(yī)院“一院多區(qū)”新格局，是完成國家《“十四五”優(yōu)質高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設實施方案》，提高優(yōu)質醫(yī)療資源總量，合理配置區(qū)域醫(yī)療資源的有效途徑。十九屆五中全會中指出，我國要加速進行優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局工作[1]。《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號）也明確提出，支持部分實力強的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎上，適度建設發(fā)展多院區(qū)。隨著公立醫(yī)院多院區(qū)的創(chuàng)建，醫(yī)院單體診療服務能力擴容、優(yōu)勢醫(yī)療資源供給能力倍增，通過合理規(guī)劃結構體系，優(yōu)勢資源下沉基層，完成區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系構建，緩解社會就醫(yī)供需矛盾；同時，多院區(qū)機制帶動優(yōu)勢資源擴容，學科建設擺脫空間束縛，實現(xiàn)內涵和外延式發(fā)展[2]，推動醫(yī)院良性發(fā)展，不斷做大做強，區(qū)域醫(yī)療服務能力在做好做精中不斷提高社會滿意度。本研究從院區(qū)定位、財務運營、多院區(qū)管理和與其他單位協(xié)調等方面闡述公立醫(yī)院“一院多區(qū)”運營管理發(fā)展的處境和挑戰(zhàn)，立足于南昌大學第一附屬醫(yī)院“一院多區(qū)”運營管理實踐經(jīng)驗，探討分析“一院多區(qū)”運營管理發(fā)展路徑，規(guī)避公立醫(yī)院擴容中的潛在風險，同步實現(xiàn)醫(yī)療資源做大做強，滿足社會醫(yī)療服務需求。

1 公立醫(yī)院“一院多區(qū)”運營管理的現(xiàn)狀

優(yōu)質公立醫(yī)院打造“一院多區(qū)”運營管理能有效改善優(yōu)勢醫(yī)療資源總量不足、分布不均、結構不合理等問題，然而在探索“一院多區(qū)”新格局的發(fā)展中，還存在許多問題和挑戰(zhàn)。

1.1 院區(qū)定位不明確

公立醫(yī)院主要通過新建、合并、托管或合作共建等途徑開設多院區(qū)，院區(qū)間定位和學科布局與新院區(qū)大小、開設形式、所屬區(qū)域、輻射范圍相關。目前，新院區(qū)設立后主要以主院區(qū)資源支撐，院區(qū)間定位不明確、協(xié)同性不足，大院區(qū)低水平重復建設，小院區(qū)消極應付，導致學科布局和發(fā)展受到影響，同時造成院區(qū)間競爭和資源浪費。

1.2 財務運營壓力陡增

公立醫(yī)院開辦新院區(qū)，尤其是通過舉債開辦新院區(qū)，將從零開始投入基礎建設、設備購置、人才儲備。同時，新院區(qū)將涉及設備更新、人力成本投入及大量資金注入等，攤薄了主院區(qū)的有限資源和資金。此外，各院區(qū)運營期的人力成本、后勤服務保障成本及醫(yī)療成本均呈陡增甚至翻倍增長的趨勢，且增加了成本產(chǎn)生環(huán)節(jié)，提高了成本產(chǎn)生的復雜性和隱蔽性，降低了成本控制效率。在深化醫(yī)療制度改革、藥品耗材零加成、醫(yī)保疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）付費的背景下，公立醫(yī)院多院區(qū)財務運營壓力巨大。

1.3 管理難度加大

從臨床管理角度而言，多院區(qū)涉及臨床科室人、財、物的管理和分配，科室負責人無法根據(jù)各院區(qū)實際動態(tài)同時對所有院區(qū)臨床、質量控制、診療進行有效的管理，尤其在引進較多新員工后，院區(qū)間的溝通交流頻次不可避免地降低，一體化、同質化管理捉襟見肘。從行政管理角度而言，院區(qū)間成本邊界劃分不清，績效方案有待完善，同時信息系統(tǒng)互通和數(shù)據(jù)共享難以實現(xiàn)，員工和患者、設備和標本等轉運不暢，導致院區(qū)之間管理效率低下。

1.4 政府協(xié)調壓力大

醫(yī)院自身建設“一院多區(qū)”的能力有限，大量現(xiàn)實問題需要當?shù)卣畢f(xié)調解決，如新院區(qū)普遍位于新區(qū)或郊區(qū)，需要政府完善周邊路網(wǎng)、公交線路及生活保障服務設施，方便患者就診，并增加財政補助，緩解醫(yī)院資金壓力，同時需要當?shù)匦l(wèi)健委重新規(guī)劃區(qū)域內醫(yī)療資源布局，落實分級診療和屬地患者轉診，有效解決新院區(qū)建立后的虹吸效應，營造良好的醫(yī)療服務環(huán)境。

2 “一院多區(qū)”運營管理的實踐

南昌大學第一附屬醫(yī)院位于江西省南昌市，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健、康養(yǎng)為一體的三甲醫(yī)院，主院區(qū)編制床位2 900張。為不斷提高醫(yī)療服務質量，解決“一床難求”的實際困難和“患者外流”嚴重的現(xiàn)狀，醫(yī)院新建象湖院區(qū)、接收高新院區(qū)，形成擁有6 700張編制床位的“一院三區(qū)”新格局。多院區(qū)運營管理2年以來，通過整合醫(yī)療資源，不斷進行學科布局調整、運營管理深度磨合，發(fā)展良好，2021年象湖院區(qū)門診量突破百萬，手術量達34 590臺，其中三級手術占比40.87%，四級手術占比41.69%，此外，有效解決了患者就診交通擁堵、空間狹小、床位緊張等一系列問題。

2.1 組織構架和學科布局

象湖院區(qū)不設獨立法人，不屬于獨立法人機構，人權、財權、管理權、績效分配等管理和決策權統(tǒng)一至主院區(qū)集中調配[3]，使用權和所有權高度集中，高新院區(qū)由主院區(qū)派遣人員運營管理。醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)略發(fā)展需求和區(qū)域人群服務需求，整合優(yōu)勢學科、發(fā)展?jié)摿^大學科及亞專業(yè)，謀定各院區(qū)功能定位，統(tǒng)籌規(guī)劃多院區(qū)學科布局，國家重大疫情防控救治基地、江西省重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學中心、江西省P3實驗室落戶象湖院區(qū)，由東湖院區(qū)統(tǒng)一制定標準，象湖院區(qū)和高新院區(qū)按統(tǒng)一的行政管理制度、醫(yī)療制度、護理制度等實行同質化管理。

2.2 信息互聯(lián)互通

信息共享、網(wǎng)絡互通是作為現(xiàn)代化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院的先決條件，打破信息壁壘，診療數(shù)據(jù)在各院區(qū)之間有效便捷的傳遞和讀取能力是院區(qū)間溝通協(xié)作的重要保證，也是高效跨院區(qū)轉診、遠程會診的基礎。患者門診就診后跨院區(qū)做檢查、取檢查報告單和辦理住院手續(xù)，以及各院區(qū)之間轉運患者，診療數(shù)據(jù)的互通，醫(yī)師能隨時調取患者在另一院區(qū)的診療記錄，方便患者就近選擇院區(qū)診治，充分提高患者滿意度，同時數(shù)據(jù)互通后，對于危急重癥患者，各院區(qū)專家聯(lián)合會診時能就地了解研判，線上溝通，及時制定搶救方案，提高救治效率。得益于信息互通、數(shù)據(jù)共享，目前醫(yī)院影像科已實現(xiàn)各院區(qū)檢查、影像數(shù)據(jù)傳送至東湖院區(qū)集中寫報告，患者可以就近院區(qū)取CT、MRA等影像報告，不僅有利于打造影像學科中心，更有效降低了運營成本。

2.3 人力資源統(tǒng)籌

多院區(qū)在人員統(tǒng)籌過程中不僅要考慮實際需求，還要充分考慮不同類型人員之間的文化差異、專業(yè)勝任能力，另對于象湖院區(qū)需要派遣有實力的專家，以確保象湖院區(qū)新開業(yè)期間的醫(yī)療服務質量、并以專家的影響力虹吸患者前來就診，分散東湖院區(qū)就診壓力，同時加速提升患者對新開業(yè)的象湖院區(qū)的信任程度。醫(yī)院采取科室主任統(tǒng)籌東湖院區(qū)和象湖院區(qū)的管理工作，確保“一個中心”的科室同質化管理，派一副主任入駐象湖院區(qū)負責，兩院區(qū)分配各級層新老員工，兩院區(qū)輪流開設門診、進行住院部查房和手術，保障新老院區(qū)醫(yī)療服務能力的同時滿足社會就診需求，以定期輪崗的形式，加速院區(qū)之間同質化診療服務進程，防范中心管理權流失不利于發(fā)展。

2.4 財務管理和績效激勵

由東湖院區(qū)集團化統(tǒng)一進行賬務處理和財務分析。對于院區(qū)之間患者轉診、跨院區(qū)就診等，可實現(xiàn)費用一次性結算，精簡患者就診流程，提高管理效能；對于各項醫(yī)療資源在各院區(qū)之間流轉，規(guī)范成本邊界與核算，有助于醫(yī)療資源的高效流轉和運營成本的精細化把控。

象湖院區(qū)開業(yè)初期，施行一攬子績效激勵和經(jīng)濟補償機制，開科成本大部分不計入科室成本，人員績效兩院區(qū)統(tǒng)籌計算，消除員工的顧慮，強化人文關懷和經(jīng)濟關懷，激發(fā)赴象湖院區(qū)創(chuàng)業(yè)積極性。象湖院區(qū)運營平穩(wěn)后，為進一步激發(fā)象湖院區(qū)員工的干勁，防止象湖院區(qū)對東湖院區(qū)的依賴性，逐步取消經(jīng)濟補償，進一步強化績效激勵，以績效指標刺激提高象湖院區(qū)床位收治率、獨立救治能力和醫(yī)療服務質量。通過加強成本管理，不斷收緊成本支出，從開業(yè)初期的“粗獷型”逐步轉變?yōu)椤凹s型”成本管理模式，平穩(wěn)過渡與東湖院區(qū)同質化管理模式。

2.5 后勤保障

有效的后勤保障和完善的基礎設施建設對“一院多區(qū)”運營管理至關重要。醫(yī)師在東湖院區(qū)和象湖院區(qū)輪流門診、查房、做手術，頻繁奔波于兩院區(qū)之間，以及各類患者在院區(qū)間轉診，都需要后勤的大力保障和支持。通過與公交公司聯(lián)動，增設兩院區(qū)間直達公交，象湖院區(qū)設立多條公共交通線路，輻射廣泛的就醫(yī)患者，并努力打通各院區(qū)和長途汽車站、火車站的公共交通壁壘，方便外地就醫(yī)患者，擴展救治群體，提高醫(yī)療資源利用效率和醫(yī)院服務能力，從而提升患者滿意度和員工幸福指數(shù)。此外，對于離市區(qū)較遠的象湖院區(qū)，醫(yī)院加強后勤保障，引進超市4家、食堂3家、各類餐飲多家、花店1家、咖啡店1家、奶茶店1家，盡力滿足患者就醫(yī)和職工生活的便利性，增加人文關懷。

3 “一院多區(qū)”運營管理的實踐經(jīng)驗

南昌大學第一附屬醫(yī)院多院區(qū)運行模式在一定程度上釋放了各學科的發(fā)展空間和活力，學科建設借此契機發(fā)展明顯，多學科排名進入全國前列，現(xiàn)將實踐經(jīng)驗總結如下。

3.1 學科布局合理

（1）多院區(qū)發(fā)展須由主院區(qū)統(tǒng)一分配資源，布局各學科構架和方向，各院區(qū)都需要有優(yōu)勢學科支撐，相關學科配套搭建，確保各院區(qū)均衡發(fā)展，提高就診患者認可度；（2）各院區(qū)重點學科錯位發(fā)展，優(yōu)勢互補，形成相互助力的良性互動；（3）在完善信息互聯(lián)互通和院區(qū)轉運、轉診措施的基礎上，在多院區(qū)布局中考慮各院區(qū)的功能定位，如將主院區(qū)作為核心技術輸出和疑難危重癥診療集中區(qū)，提高內涵建設；規(guī)模和技術基礎偏弱的院區(qū)在服務輻射區(qū)域內患者的基礎上，作為主院區(qū)上下轉診平臺，主院區(qū)術后康復期患者可轉至該院區(qū)進行康復治療，提高主院區(qū)的床位周轉率和患者收治頻次，同時契合國家分級診療的政策精神。

3.2 有效緩解經(jīng)營管理難題

“一院多區(qū)”運營管理建設是醫(yī)療資源擴容，而非稀釋攤薄。無論以何種方式開辦的新院區(qū)，首先，要充分考慮公立醫(yī)院的運營壓力，爭取地方政府財政支持，在新院區(qū)籌建期間，超前謀劃新院區(qū)籌建的資金費用和所達到的預期效果，以及對基礎建設和工程改造、設備采購、人員招聘等各類籌建過程中可預期費用的承受能力；其次，籌建前期投入大、資金回籠慢，醫(yī)院運營壓力大，資金鏈緊張，需根據(jù)醫(yī)院實力開設新院區(qū)，以避免再次發(fā)生與河南省睢縣中醫(yī)院因建新院區(qū)導致停薪裁員類似的事故[4]， “一院多區(qū)”運營管理初期，醫(yī)療資源和患者分流、新建院區(qū)醫(yī)務人員不足、患者對醫(yī)療服務質量信任程度不足在一定程度上易引發(fā)醫(yī)療費用虛高、耗占比及藥占比偏高、抗菌藥物濫用等問題，醫(yī)務部門需加強監(jiān)管和嚴厲打擊，醫(yī)保部門需嚴把醫(yī)保基金門戶，加強對醫(yī)師的宣教和監(jiān)管，嚴防此類自損品牌和口碑的事件發(fā)生；最后，加強成本管控和運營管理，針對各院區(qū)的實際情況，理清院區(qū)之間的成本邊界，分析院區(qū)和臨床科室運營管理情況，創(chuàng)新績效制度，以績效引導，提高員工工作積極性，隨著“一院多區(qū)”運營管理發(fā)展的不斷深入和成熟，及時動態(tài)調整績效考核方案，保持“一院多區(qū)”發(fā)展新活力。

3.3 落實同質化管理和院區(qū)間配合

建設多院區(qū)后，公立醫(yī)院規(guī)模擴大、體量增大，但絕不是低水平的重復建設，需通過同質化管理和運營，統(tǒng)一制度流程、信息系統(tǒng)、業(yè)務流程、團隊建設，實現(xiàn)“1+1＞2”的效益。首先要加強新入職人員的院區(qū)定期輪轉，交叉滲透，深入交流，以“老帶新”的模式致力于解決新招聘的醫(yī)務人員水平參差不齊、服務理念和文化認同感差異化大，原有的慣性模式與主院區(qū)難以保持一致，新組合的診療團隊默契程度不足的問題。同時，充分利用信息化，拉近院區(qū)之間的物理距離，提高團隊認同感和集團歸屬感，將同質化理念深入人心。此外，完善院區(qū)間轉診制度和暢通轉運渠道，管理部門加強同質化醫(yī)療服務、標準的落實與監(jiān)督、信息化互通和數(shù)據(jù)共享，為院區(qū)合作互助提供基礎，并完善多院區(qū)聯(lián)合會診制度，傾注更多的人文藝術管理，從醫(yī)療資源成本界定和分配解決好院區(qū)差異化發(fā)展的矛盾問題，從人事組織構架中探索院區(qū)間協(xié)同配合新渠道。