我國藥學門診現存問題及對策建議

徐學山

(鹽城市第三人民醫院，江蘇 鹽城 224000)

0 引言

2009年以來，醫院藥學作為醫療改革的重要內容不斷推陳出新，國家層面先后出臺了《關于加快服務高質量發展的意見》[1]、《國家級區域醫療中心設置標準(綜合醫院)》[2]以及《關于印發醫療機構藥學門診服務規范5項規范的通知》[3]等文件，積極推進藥學服務模式的轉型，對醫院藥學定義了新內容并將藥學門診作為綜合醫院量化考核指標。一些地區的三級綜合醫院如南京鼓樓醫院和北京第一人民醫院等最先試點[4]，隨后全國各地醫院藥學門診如雨后春筍般不斷涌出，積極地推進了我國藥學事業的高質發展。有研究表明，藥學門診能明顯提高患者治療依從性及有效性[5]；有利于降低藥物不良反應，有效保障患者用藥安全[6]；還能有效節約醫療資源，減少患者醫療費用開支[7]。益處有目共睹，同時暴露的問題也較為顯著。

1 我國藥學門診現存問題

1.1 缺乏相關性政策和激勵性機制

在國外藥學門診經過幾十年的發展已然趨于成熟。從政策規定、實操運行及處方權問題的劃定等都有了一套完整的體系。我國藥學門診起步較晚，實踐經驗明顯不足，盡管相繼出臺了一些相關文件，對藥學門診的工作內容進行了規定，但并沒有明確藥師的法律責任。目前，《藥師法》最新意見征求稿已將門診藥學服務相關內容納入其中并即將出臺，值得期待。但隨之而來的《處方管理辦法》還有待修訂，將藥師的權責立法化還有一段路要走。同時對于藥學門診的運行模式并沒有統一框架流程，很多醫院基于自我實踐，形成了形式各一的藥學門診模式，包括綜合門診、專科門診以及聯合門診[8]，缺乏統一的國家規范性指導政策。2022年1月由中國醫院協會藥事專業委員會牽頭編制的《醫療機構藥事管理與藥學服務》9項團體標準規范正式實施，但也僅僅從國家層面確定了藥學門診工作框架，初立了提綱。明確的藥學門診服務收費標準是激勵藥師工作以及體現其勞動價值的最有效手段。2021年9月的發布《“十四五”全民醫療保障規劃》中首次提出了“關于探索藥學服務項目及收費問題”。最近福建省率先出臺了藥師服務費政策通知，并于今年7月開始落地實行。藥事服務收費政策是滯后的，目前很多地區醫院還沒有地方性的相關政策支持，并且標準不一，有些醫院還處于無償提供藥物服務狀態[9]。可見藥學門診工作的價值是一直被忽視的，盡管可能與藥學門診服務質量有關，但一個行業的發展，如果長久的不予以相應的報酬肯定是難以維持和長久的。

1.2 藥師權責定位不明確

藥學門診是圍繞用藥質量及安全展開的藥學服務模式，而用藥治療方案的執行主要以處方形式來體現。所以處方權力的如何劃定成了藥師工作權責定位的關鍵問題。在西方國家，很多國家都擁有了比較成熟的藥師處方權模式，據統計，國際上約有四分之一的藥師具有處方權[10]，授予藥師一定的處方權已成為大勢所趨。很多臨床研究顯示，藥師擁有一定的處方權對提高醫療質量以及保障患者用藥安全是有益處的[11]。在國內，一些醫院試點了“協議處方”模式，并認可了其可行性[12]。2018年，廣東藥學會頒布的《藥學門診試行標準》中明確了可授予藥師部分處方權。到目前，協議處方已經有了一定普及，但由于政策停滯以及藥師能力不足等原因，藥師處方權一直沒能進一步發展。同時，這種模式的局限性也較大，很難體現藥師干預用藥的價值。在醫院的藥學門診中，涉及藥物處方需要調整時，藥師往往需要和醫生溝通來間接提供藥學服務，使得藥學服務工作的開展變得較為被動，同時也壓制臨床藥師的工作熱情和職業成就感。

1.3 培訓模式設計不完善

田塬[13]、鄭婷婷[14]等調查研究顯示，藥學門診坐診藥師的準入條件較低，資歷參差不齊。在國外提供藥學門診服務的均由臨床藥師擔任，我國臨床藥師起步較晚，培訓體系明顯落后西方國家。在臨床藥學課程設計上，醫學類相關科目以及藥物治療學占比較低，雖然很多醫學院校以及培訓基地都安排了臨床藥學實踐，但對于臨床醫學方面的實踐多局限于理論層面，沒有和實習醫生同步參與到管理病床中去，缺乏較為體系的臨床思維以致醫藥知識脫節，很大方面限制了門診藥學藥師處方權的授予。在處方能力審核方面，盡管我國一直在逐步推薦藥師處方審核能力培訓，但在資格考核上形式單一，難度較低，流于形式。

1.4 醫院不重視科室建設，缺乏宣傳

由于政策以及效益等因素，醫院領導不太重視藥學門診的開設與投入。張昕怡[15]等通過網絡調查了我國1326家三甲醫院，發現開設藥學門診的醫院占比不足13%。鄭婷婷[16]等調研了143家公立醫院顯示，開設藥學門診的二甲醫院占比更低，僅為9%。有些醫院甚至為節省成本而縮減藥學門診工作時間或減少人員配置及場地[13]。臨床醫護對參與藥學門診的藥師的臨床用藥能力存在不信任，很少主動和藥師就用藥問題進行商議探討，也不會倡議患者咨詢藥師，彼此之間缺乏良好的工作銜接。缺乏醫院領導及同事的宣傳導致了患者知曉率偏低[13,15]，從而使得大多醫院藥學門診業務量較少，形成不良循環。

2 對策與建議

2.1 推動立法進程，促進制度建立

我國一些醫院已經開始了對藥學門診模式進行了初步摸索，相關法律法規、政策規范以及制度上的“空白”的確在一定程度上阻礙了該專業的發展。在法律法規層面，《藥師法》目前正在修訂中，希望各位同仁能積極支持并參與投稿，發揮聰明才智，結合各地實際，把所思所想反饋給國家層面，明確參與門診藥學工作的藥師準入條件及其在各項工作內容中權力和責任，讓我們藥學人員有責可擔、有法可依，加速并高質推動藥師立法進程。在職業規范性政策方面，可以借鑒國外比較先進成熟和國情比較類似的國家藥學門診服務模式，先在國內由單點逐步推向多點的模式進行試點，總結經驗形成一套高效且普適性強的標準規范，并結合當地醫療實際情況在全國范圍內逐步推廣。2022年中國醫院協會公布了《醫療機構藥事管理與藥學服務》9項團體標準規范，對藥學門診服務對象、工作項目及流程有了明確描述。雖然該文件從國家層面確定了藥學門診工作框架，起到了提綱挈領的作用。但各地區及各等級醫院存在一定的差異，因此還需要地方醫院因地制宜，發揮所長。另外，在藥學服務收費政策方面，各地政府醫療部門可以參考福建省試行的藥學服務政策，其中明確定價了16項藥學服務項目，在結合當地實際情況，制定本院藥學門診收費標準。在制度層面，各地政府應該將藥學門診納入醫院醫療質量考核或等級評審項目，強制性地推進藥學門診工作的開展。醫院應該建立詳細的藥學門診服務實施細則以及考核制度，保質保量的同時，賞罰并施[16]。

2.2 適當授予藥師一定的處方權

一項關于“藥師處方權認知度和支持度”的初步調查顯示，80%左右的醫療人員及群眾認可授予藥學門診藥師“部分”處方權的做法，并認為是需要的[17]。因此，給予藥師一定的處方權是必要的。那如何對于這個“一定”的范圍界定，并適當的發展。我們可以借鑒國外一些國家的成熟經驗，結合國情來探索試行。谷卓琪等[18]研究指出，新西蘭處方藥師的合作處方模式擴大了我國藥師協定處方權的范圍，可能對我國更有借鑒意義。孫維陽等[19]在對比了英、美、澳等六國藥師處方權模式，提出了更為嚴格的限制藥師處方權的模式。要求藥師需要在醫生的指導下，依據書面計劃行使處方權力。總而言之，適當地授予并擴大藥師一定的處方權必須符合當下我國國情的，也必須是有嚴格門檻的。對于處方權的主體、模式以及授予條件需要嚴格管控，例如處方藥師授予主體建議是臨床藥學專業，專業契合性更強；處方模式建議從一些輕微的常見病或慢性病入手，采取醫師與藥師合作的非獨立處方模式，由處方調整權向新處方開具權過渡；準入條件必須取得臨床藥師規培證并就限定處方權相關內容考核合格后授予。適當授予藥師一定的處方權，可以使得醫生與藥師之間相對獨立并相輔相成，讓藥師從僅有建議權向一定的處方權過渡，有利于藥學門診工作順利并且高質量地推進。

2.3 優化培訓模式，提升專業能力

臨床藥師是處方藥師的主體，在其培訓模式上可以參考西方一些擁有完善臨床藥學培訓體系的國家。在大學課程設計上增設相關臨床醫學以及藥物治療學的科目，重點提升臨床藥學學員醫藥學知識儲備。另外，可以借鑒國外臨床藥學專業學制安排，適當延長醫院實習時間[20]。有條件并逐步在全國院校增設臨床藥師研究生以及博士站點，加強國際合作。

在大學實習階段或基地培訓期間由醫院臨床藥學老師進行帶教，參與日常的日常藥學門診工作，同時和臨床實習醫生組建團隊積極參與床位管理，提升臨床醫學思維。在本院定崗定科培訓前，針對藥學門診內容以及相關專科知識特點，針對性進行限定處方權考核。

2.4 加強宣傳，提高醫護及群眾對藥學門診認知度

醫護人員以及群眾對藥學門診內容的整體知曉率不高。因此需要從醫院領導、藥師以及患者三方面進行宣傳。醫院領導要積極響應相關政策，善于利用網絡、媒體等工具進行宣傳，同時鼓勵臨床醫護人員向患者積極推薦藥學門診服務，提高社會群體對藥學門診的關注。藥師一方面需要不斷提升自我能力，和醫生及護士多做溝通，取得彼此信任，從而便于工作的開展。另一方面可以通過開設公眾號或在本院官網科普宣傳等渠道，以及定期開展一些線下講座等活動，提升群眾對藥學門診認知度。

3 結語

綜上所述，我國藥學門診的開展處于起步實踐期間，從政策法律和運行模式等方面都存在著諸多問題，但藥學門診對提高醫療質量和患者用藥安全的意義是有目共睹的，所以我們應當放眼國外、立足國情，上下齊心，一步一步走出一條具有特色的藥學門診之路來。