術源性散光與屈光性白內障個性化切口的研究進展

曹杰明 綜述，查 旭，張遠平 審校

(昆明醫科大學第二附屬醫院眼科，云南 昆明 650101)

白內障是全球范圍內的第一大致盲疾病,我國白內障致盲率已達46.93%[1],占我國致盲疾病的首位。自1967年美國眼科醫生KELMAN首次提出白內障超聲乳化技術以來，經過數十年的不斷發展，白內障超聲乳化手術技術水平已日益精進[2]。同時，在功能性人工晶體的廣泛使用下，白內障手術不在單純是為了提高視力，更是為了追求更佳的視覺質量，這促使了白內障手術由傳統的復明手術向屈光性白內障手術的跨越[3-4]。

1 屈光性白內障手術

屈光性白內障手術不僅要摘除混濁的晶狀體，而且同時矯正患者術前的屈光不正，并控制手術導致新的屈光不正，從而使患者術后獲得最佳視覺質量[5]。屈光性白內障手術以為白內障患者提供優質視覺質量為目標，致力于患者術后生活中擁有更好的屈光狀態和視覺質量。因此，在行屈光性白內障手術時應嚴格把控視覺質量的影響因素，術前進行精準評估、精確測量與個體化的人工晶體(IOL)計算公式選擇相結合、匹配精細的手術操作，才能獲得符合患者和醫生預期的手術效果。

屈光性白內障手術的治療效果并不僅僅滿足于視力的恢復，更重要的是追求視覺質量的提高[6]。視覺質量的影響因素包括：IOL度數、像差、淚膜質量、散光。(1)IOL度數：IOL屈光度數測算是一項復雜的數據采集與計算的過程，不僅要求眼球生物參數的精確測量，同時需要根據患者的不同情況個體化選擇IOL計算公式。IOL屈光度數的計算需要對眼球結構參數進行精確測量，如角膜厚度、角膜曲率、前房深度、晶狀體厚度、玻璃體腔長度及眼軸長度等，為IOL屈光度數精確計算提供依據。OLSEN[7]研究顯示，在白內障術后實際屈光度與預期屈光度的誤差中，54%來源于眼軸測量，38%來源于術后前房深度預測，8%來源于角膜曲率測量。因此，在精確計算IOL屈光度時，必須確保對眼球結構參數進行準確測量，從而獲取與目標屈光度所匹配的IOL屈光度。(2)像差：像差是指人眼波陣面像差，即理想波前形狀與實際波前形狀之間的偏差，是影響視網膜成像的最主要因素之一。波陣面像差可用光程長度來描述，單位是微米[8]。波前像差通常分為低階像差和高階像差，其中低階像差占80%，主要是指離焦、散光等傳統屈光問題；高階像差包括不規則散光、球面像差、慧差、三葉草等屈光系統存在的光學缺陷[9]。(3)淚膜質量：淚膜是眼表的重要組成部分，是眼球光學成像系統中光線經過的第一道屈光介質，其穩定性高度影響眼球的光學成像質量，其是影響視覺質量的重要因素[10]。邱煜焱等[11]在白內障超聲乳化術后淚膜變化與視覺質量的相關性研究中指出，白內障超聲乳化術后患者淚膜穩定性與視覺質量具有相關性，淚膜穩定性的恢復有助于術后視覺質量的提高。(4)散光：散光是屈光性白內障術后視覺質量的重要影響因素。

2 散 光

散光是18世紀被首次描述的一種常見屈光性眼部疾病，是由前后角膜、晶狀體、晶狀體的不均勻曲率、晶狀體的偏心或傾斜，或晶狀體的不均勻折射率引起的[12]。術后散光影響到屈光性白內障術后成像質量及白內障手術療效，由術前角膜散光、手術切口所致的手術源性散光(SIA)共同構成。

2.1術前角膜散光 角膜散光在白內障中比較常見，術前散光的患病率為86.6%，其中40%的散光約為1.0 D，20%的散光大于1.5 D[13-14]。相關文獻顯示，當散光度數超過0.75 D時，患者會出現視物模糊、幻影、眩暈、色圈等不適癥狀[15]。而且，白內障人群多為中老年人，由于其瞼板腺功能的下降和淚膜穩定性較差，普遍存在淚膜質量相關問題。白內障患者在合并淚膜質量相關問題時即使最小的術后殘留散光依然會降低患者眼部舒適度和視覺質量[16]。因此，在行屈光性白內障手術時，即使再小的散光，也應該引起重視。個性化地設計手術切口，盡可能矯正術前散光，降低術后殘留散光，可使患者術后獲得最佳的視覺質量。

2.2SIA SIA是白內障摘除及IOL植入術操作所做切口引起的角膜散光，其是矢量，不但有大小還有方向，同時也是個具有可變性的因素[17-18]。白內障手術操作過程中引起的角膜形態改變是產生SIA的主要原因，與手術切口長度、位置、形態及切口的隧道長度等因素相關。

2.2.1切口長度 HAYASHI等[19]研究表明，手術切口減小0.5 mm，SIA則相應減小0.25 D。手術切口越小，誘發的SIA屈光度越低。角膜波前像差愈小,視覺質量愈好。近些年，隨著超聲乳化技術的不斷改進及IOL材料的革新，使得白內障手術越來越趨向于微切口方向。目前，手術切口已經減小到3.0 mm甚至是更小。梁景黎等[20]通過比較2.2 mm和3.0 mm透明角膜切口超聲乳化白內障吸除術后全角膜、角膜前后表面SIA的差異，結果顯示，相比3.0 mm透明角膜切口手術,2.2 mm同軸微切口手術具有更低且更為穩定的SIA.REN等[21]研究顯示，3.0 mm 角膜切口手術誘發的散光為(1.07±0.51)D，2.0 mm角膜切口術誘發的散光為(0.61±0.35)D(P=0.001)。李晨等[22]研究顯示，3.0 mm角膜緣切口手術在全角膜、角膜前表面會產生更大的SIA。角膜切口愈小，誘發的SIA愈低，降低屈光性白內障術后屈光度誤差，可提高術后視覺效果。

2.2.2切口位置 角膜的橫徑略大于垂直徑，加上眼瞼的機械壓迫作用，使得上方透明角膜切口較顳側透明角膜切口離角膜光學中心更近，對角膜表面形態的影響更大。同時，上方透明角膜切口受眼窩、眉弓解剖因素影響，在行手術切口時更易造成角膜變形，因此上方透明角膜切口產生的SIA較大。朱本虎等[23]研究顯示，分別在顳側和上方行2.8 mm透明角膜切口，術后1周及1、3個月時2組患者SIA均降低，且顳側透明角膜切口術后不同時間點SIA均低于上方透明角膜切口。YOON等[24]研究發現,在白內障超聲乳化聯合IOL植入術中，3.0 mm顳側透明角膜切口SIA為0.768 D,上方透明角膜切口SIA為1.293 D。提示上方透明角膜切口較顳側透明角膜切口產生的SIA更大。

2.2.3角膜切口隧道長度 角膜切口隧道長度越長，透明角膜切口內口離光學中心越近，角膜形態改變就越大，SIA也越大。相關研究顯示，在白內障超聲乳化手術中，透明角膜切口離光學中心越近，隧道長度越長，SIA也越大[25-26]。SONMEZ等[27]在一項評估同樣大小的透明角膜超聲乳化切口的隧道長度變化對手術引起的散光和角膜散光的影響研究中證實，透明角膜切口的隧道長度是決定角膜切口手術引起的散光的重要決定因素，長隧道透明角膜切口誘發的SIA顯著高于短隧道透明角膜切口。張玲[28]通過運用前節光學相干斷層掃描儀分析白內障超聲乳化術后透明角膜切口內口的位置SIA，結果顯示，當透明角膜切口外口位置固定時,內口位置愈靠近角膜中心,SIA愈大。

2.2.4角膜切口形態 角膜切口的形狀、深度、跨度、密閉性等對角膜散光都有影響[29]。與角膜緣平行的隧道切口容易操作，但易引起散光；反眉形切口操作有難度，但引起的散光較小。胡慧玲等[30]相關研究顯示，應用拱形刀可顯著降低患者術后角膜散光，這可能是由于角膜拱形刀比平刀更貼近于角膜弧度，所行切口為三維弧形而非線性，對角膜形態的影響更小。劉芳[31]在探討小切口手法碎核術不同切口類型對白內障患者角膜地形圖的影響中指出，反眉形切口與角膜緣弧度相反，兩端上移，可產生類“懸吊”作用，能有效防止切口下垂所產生的牽拉力，在愈合過程中有利于保持角膜內表面的連續性，從而可減少術后散光。

3 散光矯正

視覺質量是評估屈光性白內障術后成像質量及白內障手術療效的重要指標，而術后散光是影響術后視覺質量的重要因素。術后散光受SIA和術前散光影響，矯正術前散光，降低術后殘余散光是屈光性白內障個性化手術的要素之一。屈光性白內障手術中矯正角膜散光的方法有3種:散光矯正型IOL(Toric IOL)植入術、角膜緣松解切開術(LRIs)、陡峭軸透明角膜切開術[32]。

3.1Toric IOL植入術 Toric IOL是一種具備散光矯正功能的IOL，由于其具備較高的預測性、可控性及良好的穩定性等優點，已成為目前屈光性白內障手術中散光矯正的重要方法之一。我國相關專家共識指出，Toric IOL適用于規則性角膜散光度大于或等于0.75 D并對遠視力有需求且欲脫鏡的患者，ToricIOL慎用于角膜不規則散光(角膜瘢痕、角膜變性、圓錐角膜等)、白內障伴有可能影響晶狀體囊袋穩定性眼病、瞳孔不能充分散大或有虹膜松弛綜合征者[33]。隨著飛秒激光輔助白內障摘除術[34](FLACS)在屈光性白內障中的使用,生物測量技術精確度的提高及Toric IOL材質和設計的改進，可保證Toric IOL的位置居中和360°光學覆蓋，并且更加穩定，從而促使術后散光矯正誤差下降。Toric IOL植入術已成為一種有效的、預測性強的矯正角膜規則散光的治療方法。

3.2LRIs LRIs于1994年提出，是一種矯正散光的手術，其手術原理是通過在角膜緣行約90%切割深度的對稱松解切口降低散光，其靠切口長度、與光學區的距離來控制手術矯正量[35-36]。LRIs具有設備需求少、術后恢復快、較少引起眩光和不適感、不改變等效球鏡、計算簡單等優點，目前已廣泛應用于屈光性白內障手術的散光矯正。隨著飛秒激光技術的發展，飛秒激光輔助LRIs聯合白內障超聲乳化術可有效、安全和精準地矯正中低度角膜散光，改善患者視功能。飛秒激光技術具有可精確控制角膜切口的優點，與手動角膜切開術相比，飛秒激光輔助LRIs在降低輕中度角膜散光方面具有很高的可靠性和再現性[37-38]。

3.3陡峭軸透明角膜切開術 在角膜曲率較陡的子午線上做透明角膜切口形成的SIA對角膜散光有矯正作用，切口松解了該處角膜的陡峭性，使該處角膜變平坦，同時使平坦軸變陡，從而使陡峭軸與平坦軸差距縮小，即角膜總散光度變小[39]。在角膜陡峭軸上的透明角膜切口產生的SIA可矯正0.50～1.50 D的角膜散光[40]，并且透明角膜切口越大，產生的SIA越大，散光的矯正效果也更好。2.0 mm和3.0 mm透明膠膜切口產生的SIA為(0.61±0.35)、(1.07±0.51)D[19]。有研究表明，在行白內障超聲乳化手術時，對術前角膜散光約1.0 D的患者行3.0 mm透明角膜切口，可引起約0.75 D的改變[41]。透明角膜切口的隧道長度及形態的變化同樣可產生不同程度的SIA，并可矯正角膜散光，降低角膜術后散光。FLACS可根據患者散光度數和軸向、角膜曲率設定散光矯正性透明角膜切口,盡可能治療術前已經存在的散光和手術中引起的SIA[42]。與手動透明角膜切口相比，FLACS透明角膜切口可塑造更好的視覺和角膜屈光狀態，是一種矯正散光的更可靠方式[43]。但無論選擇何種散光矯正方式，都應當盡可能地降低SIA，從而降低散光矯正的誤差。上述方法都是屈光性白內障散光矯正的準確、可靠、可實施性強的治療方法。在行散光矯正時，應根據患者的術前角膜散光情況及角膜陡峭軸軸向，個體化地設計手術切口來規避SIA對術后散光的影響，從而提高術后視力和視覺質量及患者滿意度[44]。

4 小 結

屈光性白內障手術致力于改善患者裸眼視力，使其擁有更好的屈光狀態和視覺質量。散光是影響視覺質量的重要因素之一，同時也是低階像差的重要組成部分，在屈光性白內障手術中聯合矯正角膜散光的方法也在不斷推陳出新，極大地提高了白內障患者術后視覺質量及手術滿意度。散光性角膜切開術作為最常用的散光矯正方法，具有簡單、易行、便捷的優點，但由于手術器械及手工操作的不確定性，使得散光性角膜切開術矯正散光的精確性大打折扣。隨著屈光分析儀的廣泛使用，眼球結構參數的測量更加精準、便捷、智能，提升了Toric IOL的計算精確性，極大地保證了Toric IOL散光矯正術的矯正效果。近些年，FLACS的廣泛普及及術中數字導航技術的輔助，提升了術中散光矯正的準確性、安全性以及可預測性，可為患者創造一個最佳的屈光狀態，從而提升視覺質量。