質量控制在病案管理工作中的應用效果探析

吳盛文

病案管理在醫院管理工作中發揮著非常重要的作用，病案管理的水平將直接反映一個醫院的醫療質量與管理服務水平，保持醫院的可持續發展，能降低醫療糾紛率，同時對病案管理還要引起高度重視，采用科學合理的管理措施來增強患者就診的信心，從而提高醫院日常的工作效率。因為病案管理主要的目的就是為了減少醫療差錯率，確保病案能安全的保留，所以必須要重視質量控制[1]。病案是記錄患者在醫院治療檢查時的全部資料，不單單是護理工作人員專業知識還有學術觀點的反映，還是發生醫療糾紛以后維護自己的權益非常重要的證據。病歷管理的規范化、流程化和制度化能顯著提升病案管理質量，也能降低醫療糾紛的發生[2-3]。漳州市醫院將質量控制措施應用于病案管理中，加大對患者病案書寫監管的力度，獲得了不錯的成效。伴隨我國醫療改革不斷深入，醫療制度以及醫療器械也在不斷地更新和完善，因為醫院醫療服務是診療非常重要的一部分內容，已經形成了當下新的醫療付費方式。通過提高醫療質量、縮短患者住院的時間、降低醫療費用還有消除患者的心理壓力等，有利于醫院的發展[4-5]。對此文章從漳州市醫院科室收集320份病案中展開探究分析，比較應用質量控制措施與常規化管理方式的價值，相關內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以時間順序為原則，選擇2020年11月3日—2021年11月3日漳州市醫院收集320份病案，其中160份病案作為常規組：男性85例，占比53.13%，女性75例，占比46.88%；年齡20～77歲，平均（49.33±5.86）歲；其中消化科患者有51份，骨科患者有31份，心血管科患者有38份，泌尿科患者有27份，其他科室患者有13份。

160份病案作為觀察組：男性86例，占比53.75%，女性74例，占比46.25%；年齡20～78歲，平均（49.43±5.92）歲；其中消化科患者有49份，骨科患者有33份，心血管科患者有40份，泌尿科患者有22份，其他科室患者有16份。兩組樣本基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規組施行常規化管理，即：結合醫院病案管理室常規的制度和流程來執行相應病案管理工作，并及時解決管理過程中所存在的問題，促使管理工作能夠順暢實施。

觀察組則施行質量控制措施，即：（1）分析病案缺陷的問題：結合既往病案管理室所存在的一些不足，從以下幾個方面展開問題缺陷的分析：①查房記錄中對于疾病的診斷、鑒別以及具體的治療方案記錄不全；②對于疾病、檢查指標和項目以及單位等未區分字母的大小寫，某些疾病或藥物的名稱使用不專業；③病歷書寫的字跡潦草，紙張磨損嚴重，甚至有刮痕、涂改及油墨玷污情況；④病案首頁有關患者的基本信息填寫不全，身份證或電話號碼的數字或多或少；⑤入院診斷、修正診斷和出院診斷缺失、漏項，住院、出院具體時間和天數漏填；⑥缺失患者的知情同意書；⑦手術信息、具體操作名稱、醫師簽字以及術后查房信息登記不全等。之后再根據質量缺陷問題，逐步做好每一個環節、每個階段的的質控工作。（2）病案上交：針對患者的病歷，醫護人員在每個工作日的早上八點到九點之間，由科室醫生負責上交，并與科室做好核對和登記，確保患者的病歷是完好無損的。（3）整理裝訂：對于上交的患者病案要進行認真和細致的檢查，檢查有沒有存在缺頁和缺項等比較常見的問題，以及病案排列順序是不是正確等，并按照標準化的流程來裝訂，在這個過程中還要保證病案封面上的住院編號是無誤的。（4）疾病分類：在進行分類的過程中，對于病案內容要進行詳細核查，包含診斷名稱是否規范以及排列的順序是否正確等；同時針對很多疑難的診斷還有新的診斷應及時追加和探討。另外，要加強與各個科室之間的溝通、交流，及時把控最新的臨床動態，保證相關信息填寫正確，比如說ICD碼，只有了解臨床最新動態，才可確保ICD編碼的準確性。（5）首頁錄入：在錄入病案之前，對患者病案首頁要進行仔細核對，并觀察首頁是否有存在著缺損問題或者存在疑問，應嚴格按照病案首頁錄入的要求和規范來錄入，保證錄入質量能得到充分保障，最后對病案首頁錄入還要實行抽樣和監控處理。（6）病案質量控制：對于被查的患者病案，可以采用隨機抽樣方式，針對抽樣后的患者病案應進行嚴格的檢查，同時還要填寫好病案歸檔登記表。針對質控工作者而言，需要與臨床各個科室之間進行有效地溝通、交流，將病案有關的信息及時反饋，這樣在月例會上就可以向上級領導和相應的科室反饋最終的統計結果，從而為制訂和更改病案質量控制方案能提供有力的依據。（7）病歷檢索：了解和熟悉整個檢索的操作流程，并及時地給對方檢索結果。（8）病案借閱：除了重復住院病案和科內討論的病案以外，患者病案一律不得外借，借閱的人必須提前通知，患者病案借出與歸還應逐個核查和登記，便于及時的統計到期不歸還者。（9）病案歸檔上架：逐步檢查病案封面上的病案編號書寫是不是正確，仔細核查有沒有一人多個號或者是一個手機號多人的情況，采取留尾號來按號歸檔患者病案。

1.3 觀察指標

病案質量：參考病案記錄評分量表來評估管理效果，包含病案首頁、檢查單、入院記錄、診斷單、病程記錄還有出院記錄等內容。依據評分的結果可以將病案質量分為3級，甲級病案表示病案評分90分及以上；乙級病案表示評分70～89分；丙級病案表示評分＜70分[6]。參考 “滿意度調查量表” 從專業性、及時性等方面評價，分值0 ~ 100分，得分越高滿意度越高。觀察記錄管理后的病案缺陷發生情況，如紙張毀損、玷污、字母大小不區分、診斷和查房記錄不全以及缺少家屬、醫生簽字[7-8]。

1.4 統計學方法

運用SPSS 28.0軟件進行統計和分析全部的數據，包括兩組病案質量和實施情況。計量資料用（±s）表示，檢驗用t檢驗；計數資料n（%）表示，檢驗用χ2檢驗或Fisher確切概率法，全部的數據經過對比之后若P＜0.05，說明結果差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比分析病案質量

觀察組缺陷率2.50%（4/160）顯著優于常規組優13.75%（22/160），組間數值對比差異有統計學意義（χ2=13.564，P=0.000）。見表1。

表1 對比分析病案質量 [份（%）]

2.2 對比分析實施情況

將兩組實施情況相比較，觀察組醫療糾紛率0.63%（1/160）與病案缺頁比例1.88%（3/160）明顯低于常規組，且病案首頁填寫合格率96.88%（155/160）顯著高于常規組，組間數值對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對比分析實施情況 [份（%）]

2.3 患者對病案管理滿意度調查

觀察組患者滿意度評分（95.23±4.05）分；常規組患者滿意度評分（87.26±3.21）分，兩組對比差異有統計學意義（t=19.507，P=0.000）。

2.4 病案管理缺陷發生率

觀察組病案管理中發生的缺陷概率明顯低于常規組，對比結果差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 病案管理缺陷發生率

3 討論

病案是記錄病患在醫院治療檢查時的全部資料，不單是護理工作人員專業知識，還有學術觀點的反映，還是發生醫療糾紛以后維護自己的權益非常重要的證據。病歷管理的規范化、流程化和制度化能顯著提升病案管理質量，也能降低醫療糾紛的發生[9-10]。漳州市醫院將質量控制措施應用于病案管理中，加大對患者病案書寫監管的力度，獲得了不錯的成效。伴隨我國醫療改革不斷深入，醫療制度以及醫療器械也在不斷地更新和完善，因為醫院醫療服務是診療非常重要的一部分內容，已經形成了當下新的醫療付費方式。通過提高醫療質量、縮短患者住院的時間、降低醫療費用及消除患者的心理壓力等，明顯提高了患者對醫院的選擇[11-12]。

伴隨社會的高速發展，醫院接診的患者人數在日益增加。因而護理工作人員不僅面臨著較大的工作量，還面臨著極大的心理與精神壓力，長時間在高負荷狀態下護理工作人員很容易出現書寫不認真、疲憊或者是精神不集中的情況，導致病案書寫出現差錯、缺陷或是漏項等情況[13]。以上這些錯誤不僅會影響醫生了解患者真實的病情，還會降低醫療服務質量。所以，必須采取一系列手段來提升護理工作人員的法律意識。同時要著重強調病歷書寫的核心和重點，做到主次分明。患者病歷的書寫對護理工作人員是最基本工作要求，也是對其進行考核重要的基礎[14]。現階段，醫院在重視醫療技術和醫療器械的同時，也要注重患者病歷書寫的基本功。在上崗之前開展培訓工作，通過舉辦講座等方式對護理工作人員實施在線培訓，在必要時可以將病歷管理質量與護理工作者個人的績效和科室考核等進行掛鉤，作為考評指標，進而有效提升護理工作者的積極性。另外，由于不同的科室有著各自不同的特點，所以在病案管理過程中應注重各個科室間的個性與共性，特別是臨床手術科與臨床非手術科，其區別非常明顯，臨床手術科中護理工作者通常因為救治患者而不能顧及病案，所以對手術科室可以選用個性化、人性化病案管理方法，提升病案管理靈活性[15-16]。在實施質量控制方案的過程中會發現，病歷書寫的質量不高，其主要原因與護理工作者壓力大以及工作負荷強等有著不可分割的關系。對護理工作人員而言，病案書寫對語言表達能力、文字表達能力、運用技巧及邏輯性等有著極高的要求[17]。護理工作者的工作重心往往在患者的治療和護理，而在病案書寫上花的精力和時間較少，甚至還會出現乏味和疲乏的情況，在這種狀況下難免會出現一些紕漏。所以，醫院也要考慮實際情況，科學安排排班管理制度、實施彈性工作方式，盡可能去減輕護理人員的工作強度，促使其有更多的時間和精力去完成病案的書寫，從而提高病案質量[18]。經過此次研究，結果得出，觀察組缺陷率2.50%（4/160）顯著優于常規組13.75%（22/160），組間數值對比差異有統計學意義（χ2=13.564，P=0.000）；同時觀察組醫療糾紛率0.63%（1/160）與病案缺頁比例1.88%（3/160）明顯低于常規組，且病案首頁填寫合格率96.88%（155/160）顯著比常規組高，組間數值對比差異有統計學意義（P＜0.05）。表明質量控制措施在病案管理中運用效果顯著[19]。

由此可見，采用質量控制措施，不但能提高病案書寫質量，減少缺陷病例發生概率，同時還能提高管理水平，因此值得在臨床中采納和使用。