網格化管理模式在社區高血壓病管理中的應用

盧潮 鄭杰君 梁鏡華

據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）統計顯示，2012年全球心血管病死亡人數為1 700萬，其中高血壓并發癥死亡940萬，已成為影響全球疾病負擔的首要危險因素，隨著我國老齡化社會程度的加劇，高血壓病對人們身體健康的危害越來越大，高血壓已經成為我國重要的公共衛生問題之一。2015年，我國高血壓患病率已達到 27.90%，與2002年比較，患病率上升48.4%[1-3]，據臨床報告顯示，我國高血壓人數高達2億以上，每年因高血壓導致的死亡人數接近200萬，有效防治高血壓可有效降低心血管疾病發生率[4-5]，所以對高血壓患者進行有效的管理，控制血壓，減少并發癥的發生尤為重要。然而，我國目前基層衛生服務體系專業人才依然缺乏[6]，在設備配套、財政投入方面也嚴重不足，這都說明，目前需要探討一種更為行之有效的管理模式，在現有的條件下，更好地完成慢性病的管理工作。本研究旨在探究網格化管理模式在社區高血壓病管理中的應用效果，現將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年5月中山市某轄區，選擇2個條件近似的社區，將兩社區隨機分配到試驗組和對照組。通過摸底調查，目前試驗組區域共計人口為22 911名，對照組區域共計人口為24 205名，兩區域人口學數據差別小，且既往高血壓管理數據健全。

本試驗采取措施對試驗組織者、試驗對象及環境均無不良影響，通過醫院醫學倫理委員會批準實施。試驗對象的納入標準：（1）本地常住人口；（2）在調查的半年前，明確診斷患有高血壓；（3）神志清醒，能夠清楚地表達自己的見解，并同意參與調查。排除標準：（1）認知缺陷、有嚴重生理功能障礙或精神疾病患者；（2）患有嚴重的疾病而導致生活不能自理的患者；（3）體力活動受限者；（4）正在參加或近30 d內參加過其他研究項目者。

通過對試驗對象的選入和排除，本次研究最終納入的樣本量試驗組與對照組分別是743名和796名，其中對照組采用分級管理模式；試驗組采用三級網格化高血壓病管理模式。

1.2 方法

對照組采用分級管理模式，仍用目前傳統的管理方式不變，主要干預措施有以下方面：（1）醫務人員直接對患者進行隨訪管理，患者處于接受與配合的狀態；（2）管理標準按照國家衛生計生委下發文件規范《中國高血壓防治指南》[7]和《國家基本公共衛生服務規范》[8]的要求，對高血壓患者進行分級管理。

試驗組則采用網格化管理模式進行管理：在傳統的分級管理模式上，將高血壓患者的管理再進行網格劃分，具體為：根據轄區的大小、綜合病例的分布密度，在地理位置上將其劃分為若干個小網格，在每一個小網格的現有高血壓患者中發展1名同伴教育員對該網格的高血壓患者進行管理。2～4個小網格組成1個中網格，每個中網格由1位社區衛生服務站的醫生負責管理和指導，2～4個中網格組成1個大網格，每個大網格由轄區社區衛生服務中心1位醫生進行管理和指導，逐級形成監測與管理，構成三級網格化高血壓病管理模式。可以做到每層、每格責任到人，這樣更便于對轄區高血壓患者的全方位、動態的管理，見圖1。

圖1 網格化管理模式示意圖

網格劃分的標準：主要依據為：轄區內高血壓患者的分布情況；次要依據為：（1）自然村、街道的地理位置；（2）封閉式小區單獨劃分；（3）病例分布較散的區域，需增加同伴教育員的數量；（4）結合社區衛生服務站點的位置。

1.3 觀察指標

在干預6個月后，對兩組高血壓患者的規范化管理率和血壓控制率等結局指標進行比較分析，來評價網格化管理模式在社區高血壓病管理中的效果及影響因素。觀察指標包括：（1）規范化管理率；（2）血壓控制率。指標標準說明如下。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。對血壓的規范化管理率、血壓控制率及一般情況等計數資料表示為n（%），采用χ2檢驗；用多因素Logistic回歸分析的方法對各變量與患者能否規范化管理、血壓能否得到有效控制進行分析。

2 結果

2.1 管理效果比較

通過基線調查，對試驗組和對照組的規范化管理率及血壓控制率差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 試驗組及對照組基線規范化管理率及血壓控制率比較 [例（%）]

2.2 單因素分析結果統計

單因素分析結果顯示，居住類型、危險分層的差異均對網絡化管理的規范率及血壓控制率有明顯影響（P＜0.05），詳見表2。

表2 網絡化管理的單因素分析結果統計 [例（%）]（n=743）

2.2.1 網絡化管理規范性的多因素分析結果統計 通過對患者管理是否規范進行多因素Logistic回歸分析，見表3，結果顯示，網格化管理模式對提高患者的規范化管理是有效的（OR：1.24，95%CI：1.05～1.92）；而且，相對于封閉式小區來說，非封閉式小區（OR：3.89，95%CI：2.18～6.93）和街道（OR：1.58，95%CI：1.07～2.34）更易達到規范化管理；對于危險度為高危組來說，低危組（OR：1.89，95%CI：1.14～3.15）更易達到規范化的管理；對于年齡來上，年齡越大，對規范化管理可能會造成一定的負面影響，但負面效果影響不大（OR：0.98，95%CI：0.97～0.99）。

表3 網絡化管理規范性的多因素Logistic回歸

2.2.2 網絡化管理血壓控制性的多因素分析結果統計 通過對患者血壓是否控制進行多因素Logistic回歸分析，見表4，結果顯示，網格化管理模式在提高患者的血壓控制上是有效的（OR：1.504，95%CI：1.128～2.005）；而且，相對居住方式為封閉式小區的患者，非封閉式小區居住類型的患者，血壓控制效果更差（OR：0.496，95%CI：0.303～0.812）；在血壓危險度分級中，相對于高危組患者，低危組的患者血壓控制效果更好（OR：1.931，95%CI：1.368～2.727）。

表4 網絡化管理血壓控制性的多因素Logistic回歸

3 討論

通過試驗結果顯示，網格化管理模式對患者的干預，有利于對患者更好地進行規范化管理，也有利于促進患者的血壓能夠得到更好的控制，提示網格化管理模式是一種在社區行之有效的高血壓管理辦法。鞏建華[9]發表文獻 “網格化管理模式在社區慢性病管理中的重要性及應用探討” 中表明，實施網格管理后，高血壓患者血壓達標率均較實施前高，差異顯著，與本研究結論一致。美國MARGOLIS等[10]于2013年對明尼蘇達州16個初級醫療診室的450 名高血壓患者進行了12個月的隨機對照試驗，顯示在社區管理模式基礎上加用家庭自測血壓（home blood pressure monitoring，HBPM）或遠程家庭自測血壓可以更好地管理高血壓患者，改善血壓控制，這也類似本研究社區醫生通過網格的形式來對患者血壓進行監測和管理。

此外，研究結果顯示，影響規范化管理效果的因素還有患者的危險層級。其中低危組患者相對高危組更易規范化管理，而且血壓也更易得到控制。分析原因，主要是因為低危級的患者規范化管理的要求比其他兩級要低，隨訪次數也為3月/次，在網格化管理模式中，因為提高了管理的效率，更容易表現出明顯規范化管理的效果，對血壓的控制也更為有利。資料顯示，很多不健康的生活方式會導致慢性病的發生，例如吸煙、缺少鍛煉、不健康的飲食等[11]，對于低危組患者，管理效率的增加，也可以改善不健康的生活方式，對血壓的控制更為有利。但對于高危組患者，因為隨訪管理的內容較多，難度較大，故在同伴教育員負責管理時，產生理想的管理效果及血壓控制效果較難，提示高危組患者的管理對醫務人員的要求較高，以同伴教育員的形式管理，并不能取代醫務人員的干預，所以效果較為有限，針對該類型患者進行血壓控制時，要更多從醫務人員的管理質量著手。從張浩為等[12]的研究中，也可看出，醫生對慢病患者進行判斷并開展健康危險因素的篩查，確定慢性病高危人群，對其進行重點干預指導，可實現慢性病患者的早期發現和減緩疾病進展，減少并發癥，提高居民生命質量。同時，醫務人員對高血壓高危患者實施社區護理干預，能有效提高其對高血壓危害性的認知，增強自我保健意識，從而積極主動堅持藥物和非藥物治療，最終達到提升血壓控制率的目的[13]，所以對于高危組的患者，醫務人員的管理更有必要。

居住類型對高血壓管理效果的影響來看，非封閉式小區居住類型的患者，對比封閉式小區居住類型的患者，更易進行規范化管理，但卻更難對血壓進行有效地控制。分析原因，可能是因為封閉式小區居住條件相對優越，非封閉式小區均為老式的住宅小區，居民生活條件相對較差，封閉式小區居住的患者對高血壓管理的質量要求更高，自我管理能力也更強，更愿意直接從醫務人員那里得到疾病的管理信息，從而對同伴教育員的信任一時間難以建立，故通過網格化管理的方式提高其規范化管理的效果有限。

對于高血壓的管理應采用健康干預與健康促進為主的健康管理方法，同時對高血壓患者進行規范化隨訪，加強慢性病管理，可有效控制病情、降低病死率[14]。而社區是患者重要的生活場所，因此控制高血壓最有效的方法是通過開展社區衛生服務進行高血壓病的社區防治[15-19]，而網格化的管理模式，更充分地利用了社區的資源，可以讓患者得到更加規范、及時的管理。

綜上所述，采用網格化管理模式對社區高血壓病進行管理，有效提高了社區高血壓病的管理質量，有利于規范化管理和對血壓的控制，實踐效果顯著，值得推廣。