尿微量清蛋白、尿轉鐵蛋白聯(lián)合血清胱抑素診斷早期DN的價值

張娜

糖尿病是臨床常見、多發(fā)性可控制疾病[1]，患者機體長期處于高血糖狀態(tài)下，會對多器官系統(tǒng)造成損害，若治療不及時或不當極易產生一系列并發(fā)癥[2]。糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖代謝異常引起的微血管病變之一，也是糖尿病最常見并發(fā)癥之一[3]。DN發(fā)生會增加患者機體痛苦、經濟負擔，增加心血管事件以及死亡發(fā)生風險，因此對DN進行早期診斷以及治療尤為重要[4]。在DN診斷以及進展的評估中，除了對患者進行常規(guī)檢查外，還需具有高敏感性、特異性的生物標志物作為參考。既往傳統(tǒng)指標檢驗中，肌酐、β2微球蛋白雖能為疾病的診斷提供一定的價值，但其水平受患者年齡以及日常飲食習慣等外在因素影響，敏感性以及特異性較差，為進一步提高檢出率，尿微量白蛋白排泄率成為臨床診斷DN疾病的關鍵性指標，但操作復雜，且耗時較長，導致應用受限。隨著研究的不斷深入，有研究指出[5]，在早期DN診斷中，尿微量清蛋白（urine microalbuminuria，UmAlb）+尿轉鐵蛋白（urine tranferrin，UTRF）+血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）聯(lián)合檢測具有顯著意義，能夠提高疾病檢出率，為臨床診斷以及治療提供依據(jù)。鑒于此，本研究重在分析在早期DN疾病診斷中上述3種指標聯(lián)合檢測應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：丹江口市第一醫(yī)院收治的患者，其中2型糖尿病患者30例、DN疾病患者60例，資料收集時間：2020年1月—2021年1月。糖尿病患者納入標準：（1）患者經臨床診斷，確診為2型糖尿病者；（2）近期未服用相關藥物，對本次研究中檢驗指標有影響者；（3）研究前已告知患者及其家屬本次研究內容以及方法等，患者自愿將其臨床資料用于研究中。排除標準：（1）合并血液疾病者；（2）合并心肝腎等臟器功能障礙者；（3）臨床資料不全者。DN患者納入標準：（1）患者確診糖尿病時間較長，或伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變者；（2）持續(xù)白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值＞300 μg/mg或尿白蛋白排率＞200 μg/mg，早期可表現(xiàn)為微量白蛋白尿；排除標準：（1）伴有嚴重心腦等其他系統(tǒng)疾病者；（2）孕期或哺乳期婦女；（3）合并高血壓腎臟損害、腎動脈硬化等引起的腎臟疾病者。同時擇同期健康體檢者30例。

甲組（健康體檢者）：男18例、女12例，年齡40～70歲，平均（55.00±1.02）歲；

乙組（單純2型糖尿病患者）：男17例、女13例，年齡40～70歲，平均（55.00±1.11）歲；

丙組（早期DN患者）：男30例、女30例，年齡40～70歲，平均（55.00±1.08）歲；

組間性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。本研究已經倫理委員會批準。

1.2 方法

采集受檢者清晨第一次尿液作為樣本，將其置于-20℃冷凍保存，進行離心處理，取上清液，抽取3 mL肝素鈉抗凝靜脈血，37℃水浴30 min，以3 000 r/min速率進行離心處理，分離血清，采用免疫透色比濁法檢測受檢者UmAlb、Cys-C，該檢測方法使用儀器為OlympusAU640型全自動生化分析儀（生產企業(yè)：上海執(zhí)誠生物技術有限公司），采用速率免疫散射比濁法檢測受檢者UTRF，該檢驗方法需采用貝克曼庫爾特IMMAGE 800特定蛋白分析儀（生產企業(yè)：美國貝克曼庫爾特有限公司）。采用上海信帆生物科技有限公司生產的胱抑素C（Cys-C）檢測試劑盒（乳膠增強免疫比濁法）檢測受檢者Cys-C。

診斷標準：UmAlb、Cys-C、UTRF正常參考范圍分別為0～124 mg/L、0.55～1.05 mg/L、＜2.0 mg/L。當受檢者上述3種指標測定結果超過正常值則為陽性，反之為陰性[6]。UmAlb+Cys-C+UTRF檢測的陽性標準為：這3項指標中任意1項為陽性。

1.3 觀察指標

（1）不同組別各指標測定結果比較。

（2）不同組別陽性檢出率比較。

（3）不同指標檢測結果在早期DN疾病中診斷價值。計算敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%、特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%、準確度=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陰性）+（假陽性+真陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較，行F檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，兩組間行χ2檢驗，多組比較采用Z檢驗對比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同組別各指標測定結果

通過表中數(shù)據(jù)可見：較之甲組，乙組、丙組患者UmAlb、Cys-C、UTRF水平均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；乙組患者各指標水平高于甲組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；丙組患者各指標水平高于乙組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同組別各指標測定結果（mg/L， ±s）

表1 不同組別各指標測定結果（mg/L， ±s）

注：甲組與乙組患者Cys-C、UTRF以及UmAlb水平比較，t=4.694、4.923、1.902，P=0.000、0.000、0.031；甲組與丙組患者Cys-C、UTRF以及UmAlb水平比較，t=10.805、4.923、42.152，P=0.000、0.000、0.000；乙組與丙組患者患者Cys-C、UTRF以及UmAlb水平比較，t=5.051、7.850、38.360，P=0.000、0.000、0.000。組間患者各指標水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

組別 Cys-C UTRF UmAlb甲組（n=30） 0.51±0.26 1.20±0.20 24.23±4.20乙組（n=30） 1.15±0.37 1.61±0.41 26.54±5.16丙組（n=60） 1.80±0.60 2.81±0.73 89.78±7.41 F值 5.620 4.987 8.159 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 不同組別陽性檢出率

丙組Cys-C、UTRF以及UmAlb陽性檢出率均高于甲組、乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），甲組、乙組Cys-C、UTRF以及UmAlb陽性檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同組別陽性檢出率 [例（%）]

2.3 不同指標檢測結果在早期DN疾病中診斷價值

以腎活檢為DN疾病診斷金標準[7]，UmAlb檢測準確度80.00%（72/90）、敏感度73.33%（22/30）、特異度為83.33%（50/60）；Cys-C檢測準確度80.00%（72/90）、敏感度70.00%（21/30）、特 異 度 為85.00%（51/60）；UTRF檢 測 準 確 度82.22%（74/90）、敏感度73.33%（22/30）、特異度為86.67%（52/60）；UmAlb、Cys-C、UTRF聯(lián)合檢測準確度97.78%（88/90）、敏感度96.67%（29/30）、特異度為98.33%（59/60）。

經統(tǒng)計學計算，單一UmAlb檢測與Cys-C檢測準確度對比χ2=0.000、P=1.000，敏感度對比χ2=0.082、P=0.774，特異度對比χ2=0.062、P=0.802；單一UmAlb檢測與UTRF檢測準確度對比χ2=0.145、P=0.703，敏感度對比χ2=0.000、P=1.000，特異度對比χ2=0.261、P=0.609；單一Cys-C檢測與UTRF檢測準確度對比χ2=0.145、P=0.703，敏感度對比χ2=0.082、P=0.774，特異度對比χ2=0.068、P=0.793；聯(lián)合檢測與單一UmAlb檢測準確度對比χ2=14.400、P=0.000，敏感度對比χ2=4.705、P=0.030，特異度對比χ2=8.107、P=0.004；聯(lián)合檢測與單一Cys-C檢測準確度對比χ2=14.400、P=0.000，敏感度對比χ2=7.680、P=0.006、特異度對比χ2=6.981、P=0.008；聯(lián)合檢測與單一UTRF檢測準確度對比χ2=12.098、P=0.000，敏 感 度 對 比χ2=4.708、P=0.030，特 異 度 對 比χ2=4.324、P=0.037；聯(lián)合檢測檢出率高于單一指標檢測，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同指標檢測結果在早期DN疾病中診斷價值（例）

3 討論

糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝性疾病，主要是由胰島素分泌不足或作用缺陷引起，此疾病會通過不同途徑損害患者生長，這些損害可累及到患者腎臟所有的結構，其中腎小球硬化癥最為常見，其發(fā)生、發(fā)展與糖尿病有直接關聯(lián)，被稱之為DN[8]。當患者發(fā)生DN疾病時，其腦血管疾病以及死亡風險隨之增加，會對患者生活質量造成不利影響。當糖尿病患者發(fā)生腎臟損害出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿則病情達到不可逆轉的地步，會逐漸發(fā)展為終末期腎功能衰竭，此疾病已經替代原發(fā)性腎病成為終末期腎病患者死亡的重要原因，成為威脅我國人民健康的殺手之一[9]。此疾病屬于慢性疾病，其發(fā)生以及發(fā)展可分為5期，早期DN疾病無明顯特異性癥狀，因此極易造成誤診、漏診等情況，當患者表現(xiàn)有明顯蛋白尿、浮腫、高血壓或腎功能不全時，病情已經達到危重狀態(tài)[10-11]。治療難度相對較大，疾病呈現(xiàn)進展性發(fā)展，最終可能造成慢性腎功能衰竭，尿毒癥的發(fā)生，不僅會增加患者經濟負擔，同時會增加患者心臟負擔、感染等一系列反應，因此早期發(fā)現(xiàn)DN疾病，并實施早期積極治療尤為重要，是抑制疾病發(fā)展的關鍵性手段。

既往傳統(tǒng)觀點認為DN疾病主要是因腎小管損害引起，通過研究不斷深入發(fā)現(xiàn)此疾病的發(fā)生以及發(fā)展過程中腎小管間質的損害也參與了重要角色，較之腎小球的損害，可能更早[12]。傳統(tǒng)的腎功能生物學指標肌酐、β2微球蛋白等指標均受年齡、性別以及患者飲食狀況影響，導致其敏感性較差、特異性較差，導致疾病診斷過程中出現(xiàn)漏診或誤診現(xiàn)象，不利于疾病早期發(fā)現(xiàn)以及治療[13]。當前臨床主要通過尿微量白蛋白排泄率為對DN疾病實施診斷，但此方法操作麻煩、費時以及穩(wěn)定性較差，同時此指標僅能夠反映患者腎小球功能，無法對腎小管功能實現(xiàn)診斷，對疾病嚴重程度無法進行有效評估，因此亟需探討一種行之有效的檢驗指標為DN疾病的診斷提供價值。

3.1 UTRF在DN疾病中診斷價值

UTRF為單鏈糖蛋白，其半衰期大約為7～10 d，屬于一種較為敏感的內臟蛋白，在肝臟內合成，其分子量主要與ALb接近，但其所帶有的負電荷相對mAlb相對較少，因此極易通過帶負電荷的腎小球透過膜[14]。DN疾病早期階段，腎小球基底膜上帶負電荷的硫酸肝素糖蛋白以及唾液酸減少，會導致微量蛋白質通過的電荷屏障相對減弱，當mAlb不宜被濾出時， UTRF可被濾除，因此可以作為DN疾病早期診斷的生物學標記物。當患者的血糖水平升高時，會增加血液黏度，導致腎小管血管擴張，對其血流動力學造成影響，導致mAlb水平升高，可以評估患者腎小管損傷程度。

3.2 Cys-C在DN疾病中診斷價值

Cys-C還別稱之為血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑，屬于一類抑制胱氨酸蛋白酶活性的蛋白質，是腎小管損傷的敏感性指標，其分子量較低，呈堿性。此指標水平在核細胞內有恒定性特征，能夠持續(xù)地轉錄以及表達，其生成速度具有穩(wěn)定性特征，是最為典型的分泌型蛋白質。此指標水平不會受到炎性因子、溶血以及甘油三酯等因素影響，同時與患者的性別以及肌肉量無關，存在于患者體液中，腦脊液中濃度最高，尿液中濃度最低。血清Cys-C值發(fā)生與2型糖尿比例存在一定關聯(lián)，同時會對患者的空腹血糖、血肌酐以及糖化血紅蛋白水平產生影響，同時患者的腰圍、體質量以及胰島素抵抗會對Cys-C產生一定影響。Cys-C幾乎全被腎小球濾過，會由近曲小管重吸收、分解代謝，不會再次進入患者體循環(huán)中，同時腎小管也不會分泌。其水平的高低主要與患者腎小球濾過作用有關。相較健康人群，當患者出現(xiàn)輕微腎損傷時會導致體內Cys-C水平進一步升高，Cys-C能夠敏感地檢測DN疾病，是目前臨床用于檢測患者腎小球濾過作用的重要性指標。

3.3 UmAlb在DN疾病中診斷價值

尿UmAlb是中分子量蛋白質，帶有大量負電荷，在正常狀態(tài)下，會因腎小球濾過膜的機械屏障，電荷屏障作用下，大部分攜帶負電荷的UmAlb無法順利通過腎小球濾過膜[15]。當患者機體出現(xiàn)免疫損傷、代謝異常以及炎癥疾病時會導致腎小球發(fā)生不同程度病變，腎小球濾過膜上的負電荷會相對減少，從而使UmAlb濾出增加[16]。UmAlb是糖尿病腎臟血管損傷的早期標志，能夠對糖尿病患者的預后進行預測。

3.4 本次研究結果分析

通過表1數(shù)據(jù)得出：較之甲組，乙組、丙組患者UmAlb、Cys-C、UTRF水平均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；乙組患者各指標水平高于甲組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。可見隨著糖尿病患者病情進展，患者UmAlb、Cys-C、UTRF水平呈現(xiàn)升高趨勢，因此通過檢驗上述指標可知曉糖尿病患者病情嚴重程度。分析其原因在于：DN疾病患者隨著尿蛋白排泄率的增加，會加重脂代謝紊亂程度，其臨床表現(xiàn)主要為腎病綜合征，膽固醇、低密度脂蛋白以及甘油三酯等，而血脂的異常會進一步推動DN疾病的發(fā)生。通過數(shù)據(jù)推測Cys-C水平逐漸升高，參與DN疾病的發(fā)展時，高甘油三酯以及高血糖會在損傷患者腎臟過程中起到協(xié)同效應，其原因主要在于：脂質會在腎小球基底膜發(fā)生沉積；脂質引起細胞增殖和細胞外間質生成的信號轉導；DN疾病的發(fā)生，患者的血糖會隨之升高，尿蛋白的排出，會導致患者體內低蛋白血癥形成，導致膽固醇代謝平衡遭到破壞，形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)代謝紊亂，而DN疾病的逐步發(fā)展，患者的Cys-C水平會隨之升高，兩者之間相互影響。本次研究中對此指標的檢測方法是采用乳膠顆粒增強免疫比濁法，能夠縮短檢測時間，實現(xiàn)自動化操作。

表3研究數(shù)據(jù)得出：以腎活檢為DN診斷 “金標準” ，單一UmAlb檢驗準確度、敏感度以及特異度分別為80.00%、73.33%、83.33%；Cys-C檢驗準確度、敏感度以及特異度分別為80.00%、70.00%、85.00%；UTRF檢測檢驗準確度、敏感度以及特異度分別為82.22%、73.33%、86.67%；UmAlb、Cys-C、UTRF聯(lián)合檢測準確度、敏感度以及特異度分別為97.78%、96.67%、98.33%；可見聯(lián)合3種指標檢測檢出率高于單一指標檢測，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可有效減少疾病漏診率以及誤診率，提高疾病檢出率，為臨床疾病的診斷以及治療提供借鑒。

3.5 本次研究不足分析

本次研究是以設組的形式，展開單一指標以及聯(lián)合指標對DN疾病診斷價值分析，存在研究例數(shù)少、研究時間較短等不足，導致研究結果可能存在偏倚性，建議后期研究中規(guī)避上述不足，擴大研究例數(shù)，延長研究時間，以望取得較為全面、準確研究數(shù)據(jù)，為后期疾病診斷提供借鑒。

綜上所述，在DN疾病的診斷中，傳統(tǒng)檢驗指標存在一定弊端，受年齡、性別以及患者飲食習慣等因素影響，極易出現(xiàn)漏診或誤診，不利于疾病的診斷。UmAlb、Cys-C、UTRF指標是反映DN疾病患者病情嚴重程度的關鍵性指標，但單一指標檢測準確率有限，聯(lián)合檢測檢出率較高，實現(xiàn)早診斷、早治療、抑制病情進展性發(fā)展的目的，指標聯(lián)合檢測為早期糖尿病腎病后期診斷標準的制定提供了借鑒內容。值得進一步推廣以及應用。