針刺治療白內障超聲乳化術后干眼的療效觀察

楊海婷 程笑冬 姚靖 畢立群 王佳娣 王冠

超聲乳化選擇性的白內障摘除術，并同時聯合人工晶體的植入術治療，該種手術方式具有創傷小、術后恢復較快、效果良好等優勢，在臨床工作中被認為是最常用的治療白內障的手術方法[1]。然而，在進行超聲乳化白內障手術后，很多患者出現了干眼癥的表現：如自述眼部干澀、燒灼感、異物感等不適，嚴重者甚至影響手術效果[2]。分析其主要的原因，與角膜手術損傷了角膜表面的神經纖維，因此，角膜的敏感性與知覺受到不同程度的影響，繼而導致淚液流動的反射環路及調節機制被破壞相關。其次，患者術后出現干眼癥的原因還考慮與手術影響了眼表面光滑度有關，從而使淚膜的穩定性降低。此外，手術引起的創傷可導致大量炎性因子的釋放，促使角膜眼表上皮組織的損傷、分泌細胞大量凋亡，導致干眼癥發生[3]。如術后早期即應用人工淚液，則有利于加速淚膜的修復。但是，如單純使用人工淚液，僅僅是一種局部姑息治療的方法。目前，針刺治療也逐漸成為治療干眼癥的常用方法，本研究將上述方法一并聯合應用于接受超聲乳化術后的患者，取得一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2022年5月在黑龍江中醫藥大學附屬第一和第三醫院進行白內障摘除并聯合人工晶體植入治療的干眼患者90例（90眼），年齡50～75歲。按比例以隨機抽取分配為針刺治療組、針刺+人工淚液治療組和人工淚液對照組，每組30例（30眼）。針刺治療組、針刺+人工淚液治療組于超聲乳化白內障手術前3 d直至手術后21 d均需接受針刺治療，每隔1日重復針刺，每次治療時間20 min，每次治療都必須由同一位醫生進行。治療過程均預先征詢了患者以及親屬的意見，并在其簽署知情同意后再進行相關治療，本試驗獲得了黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院倫理評審委員會的認可。針刺治療組30例，男17例，女13例，年齡21～71歲，平均（47.16±2.15）歲；針刺+人工淚液治療組30例：男16例，女14例，年齡21～71歲，平均（48.23±1.82）歲；人工淚液對照組30例：男15例，女15例，年齡20～70歲，平均（48.36±1.79）歲。三組患者性別、眼別和年齡構成等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 所有患者均診斷為白內障，經超聲乳化治療后發生干眼癥，符合中華醫學會眼科學分會角膜病學組《干眼癥臨床診療專家共識（2013年）》提出的干眼癥臨床診斷標準[4]：（1）有眼睛明顯的干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等上述6種臨床主觀癥狀之一；（2）淚膜破裂的時間（tear film rupture time，BUT）≤5 s或淚液分泌試驗（schirmer test，SIT）無表面麻醉≤5 mm/5 min；（3）5 s＜BUT≤10 s或5 mm/5 min＜SIT無表面麻醉≤或10 mm/5 min時，角結膜熒光素染色（+）。符合了上述的第1條規定和符合（或）上述第2、3條者診斷干眼癥。（4）患者年齡18～75歲。（5）性別不限。（6）入選眼：日常生活視力≥0.1（國際標準視力表）。（7）自愿簽署知情同意。

1.2.2 排除標準：（1）患者合并其他慢性眼部疾病；（2）合并有鼻淚道阻塞；（3）自身眼球突出者；（4）已妊娠或正在哺乳期的婦女；（5）對人工淚液制劑中的成分過敏者。

1.3 方法

針刺治療組：單純針刺治療。取穴：攢竹，絲竹空，太陽，四白，風池，合谷，光明，肝俞，腎俞，三陰交。快速進針，平補平瀉，維持治療至少20 min；針刺+人工淚液治療組：針刺治療（方法同針刺治療組）聯合0.3%玻璃酸鈉滴眼液點眼；對照組：單純0.3%玻璃酸鈉滴眼液（參天制藥中國有限公司，國藥準字H20173248，0.3%制劑）點眼，療程均為3周。

1.4 觀察指標

干眼相關主觀癥狀評分，參考《中醫病證診斷療效標準》中神水將枯病證療效評定標準[5]，結合其他觀察項目，制定病證療效評定標準。其中包括燒灼感、眼癢、異物感按無、輕、中、重記為2、4、6分；其中輕度為偶爾發生，影響日常生活程度較輕，中度為有時發生，影響程度一般，重度為經常發生，影響程度較重。客觀指標檢測情況：基礎淚液分泌試驗（schirmer test，SIT）、淚膜破裂時間測定（tear film rupture time，BUT）及角膜熒光染色評分（corneal fluorescence staining score，FSC）等療效指標。觀察眼部手術前治療前及手術后第1、7、21天分別進行治療組觀察時間為當天針刺治療后1 h。治療期間受試患者對人工淚液均無不良反應，治療組中有1例患者出現短暫暈針現象，出現面色蒼白、心悸、乏力等不適，于拔針后癥狀逐漸緩解，無特殊處置。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間差異通過t檢驗進行分析，多組數據間比較，使用單因素方差分析，計數資料表示為n（%），以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主要癥狀評分比較

3組術后7 d，燒灼感、眼癢、異物感的主觀臨床癥狀評分均較術前有所降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中針刺治療組和針刺+人工淚液治療組術后7 d燒灼感、眼癢、異物感的癥狀評分均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），針刺治療組和針刺+人工淚液治療組治療后21 d，燒灼感的癥狀評分較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），而眼癢、異物感的癥狀評分，針刺+人工淚液治療組較術前明顯降低，針刺治療組與人工淚液對照組組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組干眼患者主觀癥狀評分比較（分，±s）

表1 3組干眼患者主觀癥狀評分比較（分，±s）

注：治療組（針刺治療組和針刺+人工淚液治療組）與各自術前比較，*P＜0.05；與同期人工淚液對照組比較，△P＜0.05。

組別 時間 眼數 燒灼感 眼癢 異物感針刺治療組 術前 30 5.59±1.98 4.04±1.39 5.04±1.47術后1 d 30 5.68±2.12 4.08±1.98 5.11±1.72術后7 d 30 4.05±1.75*△ 3.21±1.26*△ 3.89±1.66*△術后21 d 30 2.98±1.24*△ 3.02±1.39*△ 3.36±1.84*△針刺+人工淚液治療組 術前 30 5.64±2.67 4.15±2.02 5.27±1.86術后1 d 30 5.49±2.58 4.13±1.92 5.16±1.98術后7 d 30 4.12±1.67*△ 3.16±1.52*△ 3.73±1.74*△術后21 d 30 2.45±0.93*△ 2.09±0.65*△ 2.32±0.74*△人工淚液對照組 術前 30 5.74±2.22 4.35±1.93 5.16±1.68術后1 d 30 5.85±2.52 4.47±2.76 5.26±2.06術后7 d 30 5.12±2.39 3.71±1.49 4.23±1.77術后21 d 30 4.57±1.97 3.62±2.13 4.11±1.88

2.2 SIT、BUT和FSC試驗結果比較

3組術后7 d的SIT、BUT和FSC試驗結果均較治療前改善，其中，與對照組相比，針刺+人工淚液治療組和針刺治療組在術后7 d和21 d的3項指標前后差異有統計學意義（P＜0.05），針刺+人工淚液治療組相比人工淚液對照組3項指標評分更低。見表2。

表2 3組干眼患者SIT 、BUT和FSC試驗結果比較（±s）

表2 3組干眼患者SIT 、BUT和FSC試驗結果比較（±s）

注：治療組（針刺治療組和針刺+人工淚液治療組）與各自術前比較，*P＜0.05；與同期人工淚液對照組比較，△P＜0.05。

組別 時間 眼數 SIT（mm） BUT（s） FSC（分）針刺治療組 術前 30 3.76±1.79 2.98±1.34 1.10±0.48術后1 d 30 3.88±1.54 2.56±1.22 1.25±0.54術后7 d 30 4.49±2.09*△ 4.03±1.26*△ 2.19±0.62*△術后21 d 30 5.73±2.21*△ 5.38±1.98*△ 3.02±0.65*△針刺+人工淚液治療組 術前 30 3.81±1.81 2.77±1.04 1.01±0.47術后1 d 30 3.38±1.58 2.51±1.17 1.31±0.56術后7 d 30 5.01±2.14*△ 4.75±2.02*△ 2.78±0.21*△術后21 d 30 6.88±2.23*△ 6.94±2.11*△ 4.15±0.57*△人工淚液對照組 術前 30 3.84±1.73 2.64±1.10 1.12±0.33術后1 d 30 3.38±1.52 2.88±1.33 1.19±0.42術后7 d 30 3.96±1.78 3.17±1.46 1.62±0.11術后21 d 30 4.51±2.07 4.16±2.54 2.35±0.77

3 討論

干眼是一個以淚膜功能穩定狀態相對失衡為主要特點并常伴有眼部明顯不適癥狀的多因素眼表疾病，臨床表現多為異物流淚、畏光畏風、視物疲勞、目赤、干澀等，輕者可影響正常的工作和生活，重者可對眼部造成長期不可逆的損害[6]。干眼癥旨在中醫學中 “神水枯悴” “白澀癥” 等，認為干眼因陰精耗損，或者氣血津液不足而導致。針刺療法的目的是通過調神理氣以及疏經通絡，從而達到調節患者五臟六腑的作用[7]。有研究結果表明[8-11]，約有10%的慢性干眼癥患者原發性疾病主要為白內障，在眼科進行超聲乳化手術治療時，對眼體表面、淚腺等結構造成一定程度的損傷，而臨床目前普遍的觀點認為，基于細胞免疫的炎癥反應是導致干眼癥在發病進展過程中最關鍵因素[12]。干眼癥由于長期、反復發作，眼表面損害嚴重，進而對視力產生嚴重影響。因此，白內障超聲乳化術后針對干眼癥的治療，尤為必要。針刺療法是在中醫學和經絡理論指導下，在整體觀指導下進行辨證論治，以達到調理臟腑陰陽，激發經絡氣血運行，舒經通絡、生津潤燥的治療目的。針刺療法可以通過局部針刺抑制眼部炎癥反應，促進淚腺細胞分泌淚液，刺激眼部神經反射興奮，雙向調節性激素變化等5個環節，從而起到治療效果，能明顯緩解患者的主觀癥狀[13]。有研究[8]數據表明，干眼的不同證型在單純用針刺進行治療3個月以后，與單純用滴眼液治療組病例相比，總體療效差異并不明顯。本研究結果證明，針刺結合人工淚液玻璃酸鈉滴眼液對治療超聲乳化選擇性白內障的摘除手術后患者干眼有較好的效果。其他結果顯示[12]，針刺聯合人工淚液治療，可有效提高超聲乳化術后淚膜的穩定性。故本研究已選取玻璃酸鈉作為人工淚液輔助治療干眼癥。有學者通過針刺睛明、攢竹等穴位，并結合離子導入治療，療效明顯。白內障患者多為老年人，雖然部分患者沒有明顯的偏向性綜合征特征，但其發病機制是肝腎虧虛，因此，治療原則應宜補益肝腎，調暢氣血。本研究采取近、遠端與結合的取穴方法，并且考慮到患者對針刺的接受程度與治療過程中的安全性和有效性，采用了眶周局部穴位，放棄既往常用的眶內穴位，如睛明、球后等。本課題臨床研究及觀察結果中顯示，針刺使術后淚液分泌增加、淚膜穩定性提高。這可能是角膜因手術損傷后，促進角膜上皮生長的重要因素，可能是針刺+人工淚液治療組的干眼癥患者術后眼部主觀臨床癥狀有明顯改善的主要因素。本研究證明，針刺治療對于超聲乳化術后出現干眼治療，具有患者耐受性好、不良反應極少等優勢。

綜上所述，針刺是治療干眼的一種行之有效的中醫手段，其具有操作簡單、療效顯著、不良反應小，是一種有效的干眼治療方法。可能的作用機制是針刺調節免疫抗炎或者增加了淚液分泌，抑或是其雙重作用有待于進一步深入研究。文章中，在定義干眼的診斷和治療療效中，體現了干眼癥臨床診斷標準參照中華醫學會眼科學分會角膜病學組《干眼癥臨床診療專家共識（2013年）》提出的干眼癥臨床診斷標準和《中醫病證診斷療效標準》中神水將枯病證療效評定標準。