肩袖損傷的非手術(shù)治療研究進(jìn)展

王明朗，李嘉瑩，斯欽圖

（1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2.呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000；3.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

0 引言

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌構(gòu)成。肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)骨骼肌肉系統(tǒng)疾病中常見疾病之一，在60歲以上的人群中，肩袖撕裂的患病率為40%，90%的肩袖損傷為慢性損傷，多因肩關(guān)節(jié)肌肉力量薄弱引起。隨著腦血管疾病發(fā)病率的增加，腦卒中肩袖損傷的患者也逐漸增加[2-4]。10%的肩袖損傷為急性損傷，多為運(yùn)動(dòng)損傷。大部分患者痛點(diǎn)多位于肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈和外展時(shí)疼痛加劇。少數(shù)外傷患者自覺有撕裂聲響，局部腫脹，皮下出血，傷后局部疼痛限于肩峰，并向三角肌止點(diǎn)放散，大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，患者不能主動(dòng)外展肩關(guān)節(jié)。肩袖損傷導(dǎo)致肌腱的腫脹和炎癥會(huì)引起肩部的疼痛，導(dǎo)致患者肩部功能狀態(tài)下降，肌肉萎縮退化，脂肪浸潤(rùn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)異常[5-6]。

一些證據(jù)表明，手術(shù)不能比單獨(dú)的保守治療更有效地治療肩袖撕裂。非手術(shù)治療是不可修復(fù)的肩袖撕裂患者的一線治療，在許多患者中可以成功[1]。對(duì)于具有重大手術(shù)危險(xiǎn)因素的患者，不希望接受手術(shù)治療的患者以及有小的、部分的和無法修復(fù)的肩袖的患者來說非手術(shù)治療很重要[7]。因此，提倡保守方法作為初始治療方法。本篇文章總結(jié)對(duì)于肩袖損傷非手術(shù)治療的方法都有哪些，為之后的研究和臨床提供參考和依據(jù)[8-9]。

1 非手術(shù)治療方法

1.1 物理治療

物理治療在治療肩袖損傷的綜述里研究較多，物質(zhì)治療的方法包括理療，按摩手法，松動(dòng)手法，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.1.1 理療

常用的物理因子治療有超聲波、沖擊波、超短波、激光等。任浩[10]的綜述中總結(jié)肩袖損傷使用超聲波改善局部炎癥和提高細(xì)胞膜的通透性，改善細(xì)胞自身修復(fù)和組織的再生能力。使用肌內(nèi)效貼改善局部水腫，增強(qiáng)代謝水平，幫助肩袖損傷快速恢復(fù)。

體外沖擊波可以有效促進(jìn)組織通過改善新生血管形成和減少愈合局部炎癥，所以也被應(yīng)用于治療肩袖損傷，可以減輕患者疼痛，改善肩部的功能[11-12]。

超短波可有效改善患者疼痛、炎癥及局部血運(yùn)，中頻電刺激針可激活肌肉機(jī)能，改善肌肉萎縮和失能，降低肌肉組織張力，感覺神經(jīng)興奮性，借助超聲波熱作用及機(jī)械作用，促進(jìn)損傷組織恢復(fù)，但僅依靠物理療法難達(dá)到理想治療效果，相關(guān)的文獻(xiàn)綜述也很多，在這里就不一一贅述[13]。

1.1.2 康復(fù)手法

康復(fù)手法多為關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)[14]。關(guān)節(jié)松動(dòng)主要改善肩關(guān)節(jié)的疼痛和防止肩關(guān)節(jié)的粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的活動(dòng)。Burak Menek[15]認(rèn)為與一般的治療手法相比，Mulligan手法（動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法），在治療肩袖損傷的疼痛和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、DASH評(píng)分和SF-36的評(píng)分方面比一般的治療方法更有效。在韓織優(yōu)[18]的研究顯示推拿手法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的治療對(duì)于改善肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛有效。

1.1.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要包括肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收、肩關(guān)節(jié)前屈0°位的旋內(nèi)旋外，和肩關(guān)節(jié)外展位的旋內(nèi)旋外的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，鐘擺練習(xí)，仰臥位體操棍內(nèi)外旋的主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，激活關(guān)鍵使肩胛骨穩(wěn)定肌肉，包括菱形肌。牽拉肩關(guān)節(jié)后囊，牽拉胸大肌和肩關(guān)節(jié)的肌肉[16]。

在肖堯[17]的研究中探討了單純理療，推拿結(jié)合理療，關(guān)節(jié)松動(dòng)結(jié)合理療和聯(lián)合治療（理療聯(lián)合推拿和關(guān)節(jié)松動(dòng)）肩袖損傷的臨床療效，研究結(jié)果顯示推拿聯(lián)合理療，關(guān)節(jié)松動(dòng)結(jié)合理療和聯(lián)合治療對(duì)于疼痛、肌力和肩關(guān)節(jié)的本體感覺都優(yōu)于單純理療，其中聯(lián)合治療的本體感覺改善效果要優(yōu)于其他分組。所以推拿聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)和理療的治療要優(yōu)于單純理療或推拿、關(guān)節(jié)松動(dòng)聯(lián)合理療的方案。

在韓織優(yōu)[18]的研究也顯示推拿手法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的治療對(duì)于改善肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛有效。

綜上所述，物理治療物理因子療法，康復(fù)手法和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于減輕肩袖損傷患者的疼痛和改善肩關(guān)節(jié)功能都有明顯的效果，但手法，訓(xùn)練聯(lián)合理療這樣的綜合治療對(duì)肩袖損傷患者的疼痛和肩功能改善比單純一種治療方法效果要好，所以我們?cè)谂R床實(shí)踐中要盡量選擇理論聯(lián)合康復(fù)手法和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方案。

2 超聲引導(dǎo)下的注射治療

2.1 皮質(zhì)類固醇注射（corticosteroid，COR）

皮質(zhì)類固醇注射基于其獲取簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)適用的原因，一直被國(guó)內(nèi)外廣泛的應(yīng)用治療肩部疼痛，但支持這種治療的證據(jù)基礎(chǔ)是混合的，有些研究顯示皮質(zhì)類固醇的注射可以緩解患者疼痛，但有些研究顯示改變并不明顯[19]。

Sari A, Eroglu A.[20]的研究對(duì)比分析了注射類固醇，富血小板血漿和葡萄糖這三種不同物質(zhì)的療法對(duì)于肩袖損傷患者治療是否有效，在文章中顯示注射類固醇組的患者3周時(shí)的VAS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，皮質(zhì)類固醇對(duì)于短期緩解疼痛、功能和生活質(zhì)量有效果。

但是在Mohamadi A[21]的研究中顯示，皮質(zhì)類固醇注射最多只能緩解少數(shù)肩袖肌腱病患者的短暫性疼痛，并且不能改變疾病的自然病程。鑒于皮質(zhì)類固醇引起的不適、成本和加速肌腱變性的潛力，它們的效果有限。它們的廣泛使用可能歸因于習(xí)慣，而不是它們的效用。

皮質(zhì)類固醇的特定時(shí)間和劑量對(duì)肩袖的健康和愈合有有害影響，在分子水平上，CRO減少細(xì)胞增殖，阻礙炎癥路徑，降低細(xì)胞活力，增加脂肪細(xì)胞分化，增加細(xì)胞凋亡。這些變化最早見于皮質(zhì)類固醇暴露后24小時(shí)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2至3周，且因劑量增加和劑量間潛伏期減少而加劇。糖皮質(zhì)激素在暴露后的第一周內(nèi)通過減少促炎細(xì)胞因子來降低基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的表達(dá)并破壞生理內(nèi)炎癥內(nèi)級(jí)聯(lián)反應(yīng)。雖然皮質(zhì)類固醇的抗炎作用在緩解疼痛和功能恢復(fù)方面可能是有利的，但炎癥內(nèi)通路的阻礙和直接的細(xì)胞損傷會(huì)阻止肌腱愈合，從而可能促進(jìn)肌腱病的促凝[22]。

綜上所述，皮質(zhì)類固醇雖然使用較多，但皮質(zhì)類固醇的作用是否有效并不確定，皮質(zhì)類固醇在短時(shí)間內(nèi)有緩解疼痛的作用，但對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)和肌腱愈合并未顯示出好的效果，所以皮質(zhì)類固醇的效果有待進(jìn)一步的研究對(duì)比。

2.2 透明質(zhì)酸（Hyaluronic Acid，HA）

Hirokazu Honda[23]研究了HA對(duì)體外間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）軟骨生成的影響以及肩袖修復(fù)模型中肌腱-骨愈合的影響。在兔子中進(jìn)行了脊柱下肌腱的雙側(cè)完全撕裂，隨后進(jìn)行了修復(fù)。在閉合前，將1mLHA施用于修復(fù)部位，并在另一側(cè)使用磷酸鹽緩沖鹽水作為對(duì)照。在手術(shù)后4周，8周和12周進(jìn)行生物力學(xué)，組織學(xué)和免疫組織化學(xué)分析。在對(duì)每只動(dòng)物實(shí)施安樂死后，骨髓與同一只兔子的股骨分離出來。然后，在培養(yǎng)基中培養(yǎng)MSCs進(jìn)行軟骨分化，并在不同濃度的HA下檢查細(xì)胞中軟骨沉淀的產(chǎn)生和軟骨相關(guān)基因表達(dá)水平。結(jié)果顯示HA加速了肩袖修復(fù)模型中的肌腱到骨愈合，增強(qiáng)了生物力學(xué)強(qiáng)度，并增加了肌腱-骨界面處的軟骨形成和肌腱成熟度。根據(jù)體外實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)，HA激活的MSCs可能在加速肌腱到骨愈合中起至關(guān)重要的作用。

在Nakamura[24]的研究中對(duì)比分析了皮質(zhì)類固醇注射和透明質(zhì)酸注射的不同，結(jié)果在體外和大鼠中證明，與HA不同，皮質(zhì)類固醇注射導(dǎo)致細(xì)胞死亡并抑制肌腱成纖維細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致大鼠模型中肌腱愈合延遲并隨后生物機(jī)械強(qiáng)度降低，與皮質(zhì)組相比，HA組的肌腱組織愈合更有組織，并未出現(xiàn)皮質(zhì)類組的不良反應(yīng)。

所以，透明質(zhì)酸對(duì)于在細(xì)胞水平的肩袖愈合是有效的，但對(duì)于減緩疼痛和改善肩袖炎性反應(yīng)還需要進(jìn)一步的研究。

2.3 葡萄糖增生療法（Prolotherapy,PRO）

Prolotherapy是一種基于注射的慢性肌肉骨骼疼痛的補(bǔ)充和替代藥物治療。PRO技術(shù)和注射溶液因病情、臨床嚴(yán)重程度和從業(yè)者偏好而異。PRO在美國(guó)和國(guó)際上越來越受歡迎，并積極用于臨床實(shí)踐。PRO已被應(yīng)用為各種疼痛的慢性肌肉骨骼疾病的治療方法[25]。

在M.M.Seven[26]的研究招募了120名慢性肩袖病變和癥狀持續(xù)超過6個(gè)月，分為兩組，第一組患者每周接受三次物理治療方案，持續(xù)12周；第二組在無菌條件下應(yīng)用超聲引導(dǎo)的PRO注射。兩組都被指示進(jìn)行家庭鍛煉計(jì)劃。使用視覺模擬量表（VAS）對(duì)疼痛，肩部疼痛和殘疾指數(shù)（SPADI），西安大略肩袖評(píng)分指數(shù)（WORC），患者滿意度和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行臨床評(píng)估。使用組內(nèi)比較，在VAS，SPADI，WORC指數(shù)和肩部運(yùn)動(dòng)范圍測(cè)量（P＜0.001）兩組都比基線有顯著改善。使用組間比較，第3周，第6周和第12周以及最后一次隨訪時(shí)，在VAS評(píng)分中發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在PRO組中，53名患者（92.9%）報(bào)告了良好或良好的結(jié)局；在對(duì)照組中，25名患者（56.8%）報(bào)告了良好或良好的結(jié)果。結(jié)果顯示PRO是治療慢性肩袖病變的一種簡(jiǎn)單適用且令人滿意的治療方法。

綜上顯示，PRO對(duì)肩袖損傷的疼痛和肩關(guān)節(jié)的功能改善確實(shí)有良好的效果，但相關(guān)文章數(shù)量較少，所以PRO的有效性還有待更多的文獻(xiàn)支持。

2.4 富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）

富血小板血漿（PRP）也稱為富血小板生長(zhǎng)因子（GFs），富血小板纖維蛋白（PRF）基質(zhì)，PRF和血小板濃縮物。富血小板血漿是一種自體血液制品，與全血相比，PRP具有更高的血小板聚集度，可將生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子從集中的脫顆粒血小板池中釋放出來，輸送到病理部位。由血小板釋放的生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)組織再生的功能，包括促進(jìn)干細(xì)胞、祖細(xì)胞的增殖和募集、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)以及刺激血管生成等。PRP還可調(diào)節(jié)炎癥通路，促進(jìn)肌腱、韌帶、肌肉和骨骼的愈合[27-28]。

但在Kwong CA等[29]的研究中對(duì)比了類固醇和富血小板血漿注射對(duì)于肌腱損傷修復(fù)的結(jié)果，肩袖損傷或腱部病變患者在超聲引導(dǎo)下CS和PRP注射后疼痛和患者的結(jié)果評(píng)分均有臨床改善。接受PRP治療的患者在短期隨訪（3個(gè)月）時(shí)疼痛和功能得到了顯著改善。在長(zhǎng)期隨訪（12個(gè)月）中，PRP與類固醇相比沒有不同。

在Jo CH等人研究同種異體PRP注射治療肩袖疾病是安全的，但在6個(gè)月內(nèi)疼痛緩解和功能改善方面并不一定優(yōu)于皮質(zhì)類固醇注射。6個(gè)月時(shí)，PRP組的上肢功能評(píng)定表(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)評(píng)分、整體功能和外旋功能明顯優(yōu)于類固醇組。所以PRP可以緩慢穩(wěn)定地減輕疼痛并改善肩部功能并可持續(xù)6個(gè)月，而皮質(zhì)類固醇并沒有[30]。

但在孫文爽[31]的綜述中分析了在PRP注射治療在肩袖損傷患者疼痛和活動(dòng)度的改善均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但后期對(duì)于和未注射PRP的肩袖損傷患者在疼痛、生活質(zhì)量、活動(dòng)度上并未有差異。所以PRP在短期內(nèi)對(duì)肩袖損傷的疼痛和肩部功能是有效的。

綜上所述，在對(duì)于一段時(shí)期內(nèi)PRP對(duì)肩袖損傷的患者的疼痛和活動(dòng)度有一定的效果，但對(duì)于長(zhǎng)期來說和其他注射并未有太多差異。

3 小結(jié)

肩袖損傷疼痛和肩關(guān)節(jié)功能可以通過物理治療，超聲下注射來改善，但對(duì)于肌腱損傷并沒有太[多幫助，超聲下注射物質(zhì)后期肌腱也有再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)。然而保守治療并非對(duì)所以患者都有良好或快速的反應(yīng)，所以我們?cè)诓捎帽Ｊ刂委煏r(shí)，一定要明確患者的康復(fù)目標(biāo)，選擇適合患者的非手術(shù)方法，或綜合利用，并需要觀察患者的反應(yīng)和癥狀是否復(fù)發(fā)，以達(dá)到更好的治療效果，但一定要注意康復(fù)宣教，以避免不正當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)使用導(dǎo)致肌腱再次斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。