醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)弱化問(wèn)題及其破解*

薄 紅 郭慶峰 郭勁松 譚宏濤 劉曉民 孫 備 張妍馨 趙晨曦 于凱江

醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)是指從臨床知識(shí)、臨床技能、團(tuán)隊(duì)精神、創(chuàng)新意識(shí)、職業(yè)素養(yǎng)等多方面對(duì)醫(yī)學(xué)生未來(lái)從事醫(yī)療工作所需的綜合能力進(jìn)行的培養(yǎng)，其目的是使醫(yī)學(xué)生在步入醫(yī)療工作崗位前具備一定的臨床操作技能和處理醫(yī)療事務(wù)的能力[1]。《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)（臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2016 版）》中要求，本科臨床醫(yī)學(xué)教育應(yīng)培養(yǎng)出具備初步臨床能力的醫(yī)學(xué)生[2]。臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的關(guān)鍵階段，是醫(yī)學(xué)生將臨床專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)換為臨床能力的重要環(huán)節(jié)。但一直以來(lái)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下醫(yī)學(xué)院校往往不能及時(shí)地進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，醫(yī)學(xué)生在學(xué)期間的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)少、時(shí)間短，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)處于相對(duì)弱化的狀態(tài)，影響了醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。為此，我國(guó)眾多醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教育模式，形成了“早臨床”的改革趨勢(shì)[3]。其中，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)開(kāi)展了“2 年基礎(chǔ)+3 年臨床”模式的改革（即“2+3”早期臨床模式），這一模式無(wú)疑更加符合當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育改革趨勢(shì)，更加滿足新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求。本文通過(guò)系統(tǒng)分析目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀，重新定位“2+3”早期臨床模式的教學(xué)理念、教學(xué)目標(biāo)以及教學(xué)方案，以期為我國(guó)醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)模式改革、強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)提供有價(jià)值的參考。

1 國(guó)際醫(yī)學(xué)教育“早臨床”改革趨勢(shì)

近50 年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式和教育觀念的轉(zhuǎn)變，國(guó)際上掀起了醫(yī)學(xué)教育改革的浪潮，醫(yī)學(xué)教育模式也隨之發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變。雖然世界各國(guó)在醫(yī)學(xué)教育改革上所采取的措施不盡相同，但是，將“早臨床”的醫(yī)學(xué)教育理念融入改革之中，已經(jīng)成為世界各國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的一大趨勢(shì)。如美國(guó)和德國(guó)的醫(yī)學(xué)教育改革，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系是西方醫(yī)學(xué)教育體系的典范，截至2018 年，美國(guó)已有68%的醫(yī)學(xué)院校將學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)從第三學(xué)年轉(zhuǎn)移到第二學(xué)年中期[4]，如哈佛醫(yī)學(xué)院、斯坦福大學(xué)、約翰 · 霍普金斯大學(xué)、耶魯大學(xué)、華盛頓大學(xué)等；德國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系同樣大幅度提前了臨床實(shí)踐的時(shí)間，部分院校甚至將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式中最后一學(xué)年（第六學(xué)年）的臨床實(shí)習(xí)在第三年開(kāi)始開(kāi)展,如漢諾威醫(yī)學(xué)院[5]。

2 我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育模式存在的問(wèn)題及改革趨勢(shì)

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育采用“基礎(chǔ)+臨床+實(shí)習(xí)”的三段式醫(yī)學(xué)教育模式，該模式雖然在教學(xué)內(nèi)容和課程體系上具有較高系統(tǒng)性和完整性，但是這種模式所存在的弊端也隨著社會(huì)對(duì)于人才培養(yǎng)需求的提升而日益凸顯，并逐漸成為了掣肘醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的主要問(wèn)題。第一，傳統(tǒng)課程安排多為大班授課，教師課程講解過(guò)于理論化和形式化，缺乏實(shí)際臨床案例，對(duì)于知識(shí)的理解僅停留在教師講解的層面，學(xué)習(xí)難度大，很難準(zhǔn)確理解和掌握相應(yīng)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。第二，傳統(tǒng)的教育模式導(dǎo)致了基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)脫節(jié)、臨床知識(shí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)，學(xué)生很難將基礎(chǔ)與臨床知識(shí)有機(jī)的整合、聯(lián)系在一起，到了臨床實(shí)習(xí)階段，多數(shù)理論知識(shí)已經(jīng)遺忘，即便重新復(fù)習(xí)也很難將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐融會(huì)貫通。特別是近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系的緊張和患者法律意識(shí)的提升，加強(qiáng)了患者在診療過(guò)程中的防備心理，加之我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模擴(kuò)大，導(dǎo)致了學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中操作機(jī)會(huì)減少。第三，在最后一年實(shí)習(xí)階段，學(xué)生要兼顧考研復(fù)習(xí)或就業(yè)事宜，需參加各種考試和面試，壓榨了實(shí)習(xí)時(shí)間，導(dǎo)致學(xué)生只能在眾多科室走馬觀花式地實(shí)習(xí)，真正實(shí)習(xí)時(shí)間減少。上述因素都導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少、動(dòng)手能力差，陷入了“理論多實(shí)踐少”的尷尬局面，其臨床能力未能得到有效培養(yǎng)。

針對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)高等醫(yī)學(xué)教育模式存在的問(wèn)題，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育界在試行早期接觸臨床的基礎(chǔ)上，提出了“早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會(huì)”的“三早”教育模式。2012 年，《教育部 衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見(jiàn)》,提出了“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”培養(yǎng)醫(yī)生的基本要求；2020 年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，再次提出了著力推進(jìn)醫(yī)學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的要求。可見(jiàn)，早臨床已經(jīng)成為我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育模式改革的必然趨勢(shì)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，已成為醫(yī)學(xué)教育模式改革的重點(diǎn)方面。

3 創(chuàng)建“2+3”早期臨床模式，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)

為強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域培育出更加符合時(shí)代要求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)前瞻性地把握“早臨床”這一醫(yī)學(xué)教育改革趨勢(shì)，于2012 年創(chuàng)建了“2 年基礎(chǔ)+3 年臨床”的“2+3”早期臨床模式。依托附屬醫(yī)院，在保證基礎(chǔ)階段教學(xué)質(zhì)量的前提下，調(diào)整教學(xué)布局，將臨床階段教學(xué)時(shí)間由2.5 年調(diào)整為3 年，形成2 年基礎(chǔ)、3 年臨床（“2+3”）教學(xué)模式。在“2+3”模式下，學(xué)生在基礎(chǔ)階段即可通過(guò)早期接觸臨床課程樹(shù)立臨床意識(shí)，并提前一學(xué)期進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)，契合了建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論及情境學(xué)習(xí)理論的要義，更加有利于強(qiáng)化臨床理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力培養(yǎng)。下文將介紹“2+3”模式改革實(shí)踐中3 年臨床教學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)、課程體系、教學(xué)方法、考核評(píng)價(jià)方式、教學(xué)質(zhì)量控制方式、師資隊(duì)伍建設(shè)等方面的內(nèi)容，以期為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式改革及提高醫(yī)學(xué)生臨床能力提供一定的參考。

3.1 以臨床能力為導(dǎo)向的課程結(jié)構(gòu)重構(gòu)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)在此項(xiàng)改革的頂層設(shè)計(jì)中，重新定位了“2+3”早期臨床模式的培養(yǎng)目標(biāo)，新的培養(yǎng)目標(biāo)在強(qiáng)化知識(shí)技能的同時(shí)更加注重臨床思維、創(chuàng)新精神、人文精神、健康理念等醫(yī)學(xué)生臨床能力要素。為此，學(xué)校打破了學(xué)科界限，將“以學(xué)科為中心”的臨床課程模式改革為“以器官系統(tǒng)為核心”的臨床課程模式，把具有關(guān)聯(lián)性的課程內(nèi)容緊密聯(lián)系在一起，更加有利于學(xué)生知識(shí)體系的形成，更加有利于培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。具體改革內(nèi)容如下。

對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)2 門(mén)臨床橋梁課和內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、傳染病學(xué)6 門(mén)專業(yè)課進(jìn)行器官系統(tǒng)課程整合，調(diào)整為呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等10 門(mén)系統(tǒng)課程。在課程整合縮減了學(xué)時(shí)的前置條件下，以臨床思維培養(yǎng)為目的，增設(shè)了臨床技能課、臨床思維課、舒緩醫(yī)學(xué)、試題分析課4 門(mén)特色課程，調(diào)整了14 門(mén)專業(yè)課教學(xué)內(nèi)容，豐富了臨床課程體系，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)。

開(kāi)設(shè)（或由基礎(chǔ)階段后移）醫(yī)患溝通學(xué)等4 門(mén)人文社會(huì)和職業(yè)素養(yǎng)課程，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)和健康教育學(xué)等3 門(mén)公共衛(wèi)生和健康課程，臨床病理生理學(xué)等3 門(mén)生物醫(yī)學(xué)課程，將大健康理念、醫(yī)學(xué)人文教育、創(chuàng)新精神培養(yǎng)與專業(yè)課有機(jī)融合，注重學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)，將醫(yī)學(xué)人文教育貫穿于醫(yī)學(xué)教育全過(guò)程，使新的培養(yǎng)目標(biāo)在培養(yǎng)過(guò)程中得以實(shí)現(xiàn)。

在理論課程完成了器官系統(tǒng)整合的基礎(chǔ)上，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)建了與之配套的臨床見(jiàn)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)器官系統(tǒng)整合，保證了理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐的統(tǒng)一性，具體的課程體系內(nèi)容見(jiàn)圖1。

圖1 “2+3”早臨床模式的臨床教學(xué)課程體系

3.2 以臨床能力為導(dǎo)向的教學(xué)方法更新

在教學(xué)方法改革上，學(xué)校因課制宜開(kāi)展以問(wèn)題為導(dǎo)向、以小組為導(dǎo)向、以案例為導(dǎo)向、混合式教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂、虛擬仿真、臨床情景模擬教學(xué)、以病例為基礎(chǔ)的課堂教學(xué)與小組討論式臨床見(jiàn)習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維，提升醫(yī)學(xué)生的臨床能力。在教學(xué)中，依托國(guó)家教學(xué)資源平臺(tái)和智慧教學(xué)空間，借助語(yǔ)音識(shí)別、智能傳感等技術(shù)，優(yōu)化教學(xué)環(huán)節(jié)，通過(guò)開(kāi)發(fā)虛擬現(xiàn)實(shí)/增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)等多種形式的學(xué)習(xí)資源，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)沉浸感和交互性，并通過(guò)建設(shè)一體化、自動(dòng)化、虛實(shí)融合的智慧教室，實(shí)現(xiàn)虛實(shí)互動(dòng)、線上線下結(jié)合的教與學(xué)新體驗(yàn)，使學(xué)生在日常的理論授課中也能充分與臨床實(shí)際相結(jié)合。

3.3 以臨床能力為導(dǎo)向的考評(píng)方式改革

在對(duì)學(xué)生的考核評(píng)價(jià)方式改革上，實(shí)施以臨床能力為導(dǎo)向的過(guò)程性考核和終結(jié)性考核相結(jié)合的多元化考試改革，同時(shí)加強(qiáng)形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用，完善學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程監(jiān)測(cè)、評(píng)估與反饋機(jī)制。形成性評(píng)價(jià)不計(jì)入成績(jī)，重在即時(shí)反饋學(xué)生日常學(xué)習(xí)狀態(tài)，及時(shí)改進(jìn)學(xué)習(xí)策略，保證學(xué)習(xí)效果。多元化考核包括過(guò)程性考核和終結(jié)性考核，重在引導(dǎo)學(xué)生重視平時(shí)學(xué)習(xí)和指導(dǎo)學(xué)習(xí)方向。具體考核評(píng)價(jià)方式見(jiàn)圖2。

圖2 “2+3”早臨床模式的考核評(píng)價(jià)方式

3.4 以臨床能力為導(dǎo)向的教學(xué)質(zhì)量保障

在教學(xué)質(zhì)量保障方面，學(xué)校充分發(fā)揮附屬醫(yī)院主體職能，加強(qiáng)基層教學(xué)組織建設(shè)，形成了三層五級(jí)組織管理架構(gòu)；配齊配全各層管理人員，定期培訓(xùn)，完善制度，強(qiáng)化過(guò)程。在教學(xué)管理中，以培養(yǎng)學(xué)生臨床能力為導(dǎo)向，落實(shí)PDCA[計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（act）]管理理念，對(duì)學(xué)科、專業(yè)、課程、教師、學(xué)生、內(nèi)容、環(huán)境等教學(xué)要素和教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)實(shí)施、教學(xué)評(píng)價(jià)、教學(xué)反饋等教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，信息收集、分析處理、持續(xù)改進(jìn)。具體的教學(xué)質(zhì)量保障運(yùn)行過(guò)程見(jiàn)圖3。

圖3 “2+3”早臨床模式的教學(xué)質(zhì)量保障運(yùn)行圖

3.5 以臨床能力為導(dǎo)向的師資隊(duì)伍建設(shè)

教師是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力的主體，教師的能力水平很大程度上決定了醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。因此，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力方面，提升教師素質(zhì)仍是重要舉措。為此，在改革過(guò)程中，學(xué)校采取了以下措施加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)：一是建立了教師發(fā)展中心，促進(jìn)教師全面成長(zhǎng)，持續(xù)推進(jìn)分層式師資培養(yǎng)模式；二是出臺(tái)人才政策，制定教師參與教學(xué)機(jī)制，參與規(guī)劃與決策；三是實(shí)施崗位準(zhǔn)入，開(kāi)展遞進(jìn)式分類培訓(xùn)；四是選聘教師組建理論課金課、臨床見(jiàn)習(xí)金課、教學(xué)促進(jìn)機(jī)制、教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)等教學(xué)研究團(tuán)隊(duì)，以解決教學(xué)難點(diǎn)痛點(diǎn)問(wèn)題為切入點(diǎn)，開(kāi)展教學(xué)熱點(diǎn)研究；五是實(shí)行教師教學(xué)業(yè)績(jī)“五掛鉤，一肯定，一否決”政策，即教師教學(xué)業(yè)績(jī)與晉級(jí)、提職、績(jī)效、深造、評(píng)優(yōu)掛鉤，實(shí)行教學(xué)晉級(jí)綠色通道和一票否決制。師資隊(duì)伍建設(shè)措施見(jiàn)圖4。

圖4 “2+3”早期臨床模式的師資隊(duì)伍建設(shè)

4 展望

“2+3”早臨床模式在強(qiáng)化知識(shí)技能的同時(shí)更加注重臨床思維、創(chuàng)新精神、人文精神、健康理念等醫(yī)學(xué)生臨床能力要素，為醫(yī)學(xué)生的臨床能力提供了更廣闊的培養(yǎng)空間，為醫(yī)學(xué)生將來(lái)走上工作崗位更快、更好地適應(yīng)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。相信在以后的改革道路中，通過(guò)不斷摸索和前進(jìn)，“2+3”早臨床模式必將更加完善，為我國(guó)培養(yǎng)出更多符合時(shí)代要求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。