推拿聯合易筋經治療神經根型頸椎病臨床觀察

侯 敏，陳亞鋒，賀 杰，陳 翠，母佳鑫，趙永華

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是在頸椎失穩后發生的退行性變，頸神經根因受到機械壓迫和炎癥刺激，從而產生沿神經根支配區的感覺及運動障礙[1]。CSR逐年攀升的發病率、年輕化的發病趨勢[2]，以及易反復的病情特點已引起臨床醫務工作者的廣泛關注。推拿是CSR常規保守治療中的有效方法[3]。

國醫大師、安徽省國醫名師李業甫教授，素來重視傳統功法，在其60余年的推拿臨床工作生涯中，不僅推崇功法的機制研究更是積極開展中醫功法的推廣工作。本研究在李業甫“治養并重”理論的指導下，采用推拿聯合易筋經治療CSR，取得較好臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 依據2018年《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識》[4]中CSR診斷標準：①具有較典型的根性癥狀(如手臂麻木、疼痛)，其范圍與頸脊神經所支配的區域相一致；②壓頸試驗或臂叢神經牽拉試驗陽性；③影像學(X線片、CT、MRI)所見與臨床表現相符合；④除外頸椎以外病變(胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肩關節周圍炎、肱二頭肌腱鞘炎及肺尖部腫瘤等)所致以上肢疼痛為主的疾患。

1.2 納入標準 ①符合CSR診斷標準的單側發病患者；②性別不限，年齡為18～60歲；③治療前2周內未接受相關CSR治療，或經保守治療后諸癥無明顯改善者；④對研究內容有良好認知，自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①雙側神經根型頸椎病患者；②治療前1周發生急慢性感染、頸椎局部外傷、發熱或過敏等未愈者；③影像學檢查有頸椎結核、腫瘤等傳染性、特異性骨質、肌肉變化者，有脊柱手術病史、明顯脊柱畸形、嚴重骨質疏松者；④備孕、妊娠或哺乳期婦女；⑤合并嚴重心腦血管、肝、腎、消化道、造血系統等原發性或繼發性疾病或病情危重者；⑥幽閉空間恐懼或有MRI禁忌證患者；⑦同時參與其他臨床試驗者；⑧無法或不愿配合本研究治療方案者。

1.4 脫落標準 ①未采集到一次治療后數據，無法進行療效評估者；②發生嚴重不良反應事件，無法繼續本研究者。

1.5 一般資料 本研究前瞻性收集于2021年10月至2022年7月在安徽中醫藥大學第一附屬醫院推拿治療中心入院的CSR患者60例。將愿意接受推拿聯合易筋經治療的30例納入治療組，只愿接受推拿治療的30例納入對照組。治療組男12例，女18例；年齡26～60歲，平均年齡(39.59±9.21)歲；病程2～21個月，平均病程(6.92±4.29)個月；體質量指數(body mass index，BMI)為(21.94±2.29)kg/m2。對照組男9例，女21例；年齡28～59歲，平均年齡(41.39±7.86)歲；病程3～23個月，平均病程(8.56±5.67)個月；BMI為(22.99±2.15)kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程、BMI比較，差異無統計學意義(性別：χ2=0.659，P=0.417；年齡：t=-8.160，P=0.418；病程：t=-1.259，P=0.213；BMI：t=-1.829，P=0.072)，具有可比性。本研究經安徽中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準(批準號：2022AH-58)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 行推拿治療。推拿方法參考《推拿治療學》[5]中CSR的治療方案。①患者取坐位，醫者用一指禪推法、按揉法作用于頸項部，擦法作用于頸肩部。②繼上勢，在神經根受累處相應節段的患側，用一指禪推法、按揉法重點治療，并對患側上肢相應穴位用按法、揉法操作。③繼上勢，施以頸椎拔伸法、搖法、頸椎旋轉復位法。④以擦法擦頸項，搓、抖上肢結束治療。需要注意的是，推拿治療時著力程度以患者可接受為度；對于心理緊張的患者或老年患者，可改為仰臥位牽引拔伸狀態下進行旋轉拉頸復位法操作。

2.1.2 治療組 行推拿治療聯合易筋經習練。推拿方法同對照組。易筋經鍛煉方法：依據國家體育總局推廣的“易筋經”(視頻版)中“橫擔降魔杵”“掌托天門”“九鬼拔馬刀勢”“掉尾搖頭勢”四勢[6-7]習練。每一勢都包含預備勢和收勢，其他具體如下：①“橫擔降魔杵”包括兩手下按、提掌前推、兩手平開、翻掌提踵；②“掌托天門”包括平步靜息、提掌胸前、翻掌托舉、提踵上觀；③“九鬼拔馬刀勢”包括提掌胸前、上舉下按、抱頸按背、與項爭力；④“掉尾搖頭勢”包括屈膝后仰、直膝翹尾、伸臂抬頭、轉頭扭臀。需要注意的是，易筋經鍛練強度以患者可接受為度；急性CSR患者應在癥狀明顯改善后(非急性期)開始。

2.1.3 干預療程 (1)住院期間：①推拿治療，每日1次，每次20 min，每周6次；②易筋經鍛煉，每日1次，每次30 min，每周5次。(2)離院后1個月內：①對照組無任何干預；②治療組患者習練易筋經，每日1次，每次30 min，每周5次。

2.1.4 質量控制 ①推拿治療：為確保推拿干預量均衡可比，由2名身高、體質量、從醫時間相當的主治醫師，經統一培訓考核合格后為所有受試者施治。兩名醫師不知曉患者分組情況。②易筋經習練：為確?；颊吡暰氁捉罱浀馁|量一致，由一名具有7年健身氣功習練史的醫師，在研究開始前教授患者動作和呼吸要領，并及時糾錯，每次鍛煉以微微汗出為度；出院后，由1名研究生定時監督治療組患者習練情況。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 頸部肌肉彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)參數 分別于治療前、治療后、出院1個月后，采用安徽中醫藥大學第一附屬醫院Philips Znqnia 1.5T超導型磁共振掃描儀行DTI掃描后，對受試者進行DTI數據采集。在T2WI矢狀面選取C4掃描中心層面，于患側胸鎖乳突肌、頭夾肌肌腹中心，手動選取感興趣區域(region of interest，ROI)(18 mm2)并記錄表觀彌散系數(apparent diffusion cofficient，ADC)值、各向異性分數(fractional anisotropy，FA)值。每個部位由同一操作者重復測量3次，取平均值。

2.2.2 疼痛程度評估 分別于治療前、治療后、出院1個月后，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價CSR患者頸部疼痛程度。將疼痛程度用0至10的數字表示。0表示無痛，10表示最痛，受試者依據個人疼痛感受，選擇其中1個數字。

2.2.3 頸椎功能障礙程度評估 分別于治療前、治療后、出院1個月后，使用頸椎功能障礙指數(neck disability index，NDI)量表[8]評價患者頸椎功能受限程度。該量表包含頸肩疼痛、生活自理、提物、閱讀、頭痛、注意力集中、工作、開車、睡眠、娛樂共10個項目，每個項目有6個分值選項，即0～5分，總分從0分(無殘疾)到50分(完全殘疾)。觀察指標評定時評定者不知曉受試者分組情況。

2.2.4 療效判定 參考《中醫病證診斷療效標準》[9]制定療效判定標準。治愈：頸肩及患肢的感覺及運動功能恢復正常，VAS評分≤1分，日常生活及工作不受累。顯效：頸肩及患肢的感覺及運動功能恢復明顯，VAS評分=2分，日常生活及工作偶爾會引起不適。有效：頸肩及患肢的感覺及運動功能有所恢復但不明顯，VAS評分為3分或4分，日常生活及工作易引起不適。無效：頸肩及患肢的感覺及運動功能未見恢復，VAS評分≥5分，日常生活及工作仍無法正常進行。

3 結果

3.1 兩組患者治療前、治療后、出院1個月后DTI參數、VAS評分、NDI評分比較 兩組患者治療前DTI參數、VAS評分、NDI評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者DTI參數中患側胸鎖乳突肌、頭夾肌ADC值，VAS評分，NDI評分均明顯降低，患側胸鎖乳突肌、頭夾肌FA值均明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療組胸鎖乳突肌、頭夾肌ADC值，頭夾肌FA值，NDI評分改善程度均明顯優于對照組(P<0.05)。與治療后比較，出院1個月后除對照組患者患側胸鎖乳突肌、頭夾肌FA值差異無統計學意義(P>0.05)外，兩組患者胸鎖乳突肌、頭夾肌ADC值，VAS評分，NDI評分均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；且治療組DTI參數、VAS評分、NDI評分改善程度均明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前、治療后、出院1個月后DTI參數、VAS評分、NDI評分比較

3.2 兩組患者臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

4 討論

CSR是現代醫學名詞，中醫學中雖無對應病名，但有不少相關記載?！夺樉馁Y生經》中記載的“有貴人手中指攣，已而無名指小指亦攣，醫為灸肩髀曲池支溝而愈”與C7—C8神經根受壓后所支配部位拘急不利的癥狀相似。南宋張銳《雞峰普濟方》中指出“肝氣偏虛，項背與臂膊故而無力”，這符合現代醫學中CSR患者患肢肌肉萎縮伴肌力下降的運動障礙表現。根據臨床表現，CSR可歸屬于“項痹”“項強”“頸痛”“筋傷”等范疇[10]，治以活血祛瘀、補血益氣、培補肝腎、散寒除濕、疏經通絡之法[11]。

現代研究[12]表明，CSR的發病與頸椎生物力學失衡密切相關。有學者指出，當頸肌因外傷、炎癥、勞損等出現肌力下降則易頸椎失穩，進而發生頸椎退行性病變，并向CSR進展[13-14]。既往研究表明，當肌肉組織因異常應力受損，出現滲出、水腫等其他炎癥反應，細胞外間隙因炎癥細胞的浸潤和水分子的滲出而增寬，則可能引起水分子彌散運動增強，在DTI中ADC值升高[15]。而當肌肉組織發生痙攣、僵硬、萎縮變性時，肌纖維的致密性、完整性及平行性受損，則可能引起水分子彌散各向異性的減弱，FA值降低[16]。

國醫大師李業甫從業60余載，其“治養并重”理論來源于《黃帝內經》中“治未病”思想。李業甫指出：“未病先防，既病防變，病愈防復……施治者為醫師，將養者是患者自己……在治養的過程中亦要遵循整體觀念，治與養在不同階段發揮著不同的作用，二者不可貿然分開”?？梢姡t者在治療疾病的過程中，除了著眼于當下的治療，更應做到“治中有養，養中予治”，肩負起指導患者養護己身的重任。易筋經是集保健、強身、預防及治療疾病等諸多功用為一體[17]的古代中醫導引術，不僅可以培補元氣、調理臟腑，而且可以疏通經絡、調和氣血，可有效改善CSR的臨床癥狀[18]。

本研究在“治養并重”理論指導下，采用推拿聯合易筋經治療CSR。研究結果表明，治療后各時點，兩組患者患側胸鎖乳突肌、頭夾肌ADC值均低于治療前(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。推測干預后，肌肉組織中相應ROI內水分子同向擴散減弱，肌細胞膜通透性降低，微循環灌注增強[19]，且推拿聯合易筋經干預效果優于單純推拿治療。治療后各時點，兩組患者患側胸鎖乳突肌、頭夾肌FA值均高于治療前(P<0.05)，除在院治療后兩組患者患側胸鎖乳突肌FA值無明顯差異外，其余各時點治療組患者患側胸鎖乳突肌、頭夾肌FA值均高于對照組(P<0.05)。推測干預后，兩組患者的肌纖維萎縮和脂肪浸潤情況都得以改善，頸肌纖維得以修復[20]。其中以推拿聯合易筋經對頸肌的修復程度更優，但其內在病理機制仍需要進一步探究論證。同時，治療組在減輕患者疼痛程度、改善頸椎功能以及臨床療效等方面均優于對照組(P<0.05)。

綜上，基于“治養并重”理論，運用推拿聯合易筋經治療CSR，可以有效修復頸部肌肉，緩解疼痛，增強頸椎功能，提高臨床療效，提示“治養并重”理論在CSR的干預過程中具有一定的優勢。