加速康復(fù)管理在困難撤機(jī)中的應(yīng)用價(jià)值

秦啟紅, 劉 軍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 蘇州, 215001)

臨床上20%～30%的機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難或撤機(jī)延遲[1], 部分重癥患者因長期依賴機(jī)械通氣而滯留在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU), 進(jìn)展成慢性危重癥(CCI)[2], 占用了大量醫(yī)療資源并產(chǎn)生巨額醫(yī)療費(fèi)用。加速康復(fù)管理[3-4]已被證實(shí)可促進(jìn)患者早期康復(fù)，減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間。但外科程序化的加速康復(fù)措施并不適用于病情危重的ICU患者，有學(xué)者[5-6]借鑒加速康復(fù)外科理念，提出了目前 ICU較為公認(rèn)的加速康復(fù)措施，以期減少ICU患者應(yīng)激，促進(jìn)其康復(fù)。目前，加速康復(fù)在ICU困難撤機(jī)中的相關(guān)研究較少。本研究將加速康復(fù)理念應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者，探討加速康復(fù)管理在ICU困難撤機(jī)中應(yīng)用的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年5月蘇州市立醫(yī)院東區(qū)ICU困難撤機(jī)患者40例，并收集相關(guān)資料，其中男26例，女14例，年齡29～87歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡18～89歲者; 急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分>8分者; 符合困難撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn): 既往有膈肌麻痹、頸髓損傷、神經(jīng)肌肉接頭疾病者; 腫瘤終末期患者或妊娠者; 下肢骨折、下肢深靜脈血栓者; 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者(收縮壓≤90 mmHg或難治性惡性心律失常)。中途退組標(biāo)準(zhǔn): 自動(dòng)出院或住院期間死亡致治療時(shí)間<7 d者; 非計(jì)劃拔管(包括意外拔管和自行拔管)者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均由其直系親屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

困難撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn): 通過自主呼吸試驗(yàn)(SBT), 初次拔管48 h 后需再次行機(jī)械通氣治療，而后7 d內(nèi)成功拔管或評(píng)估2～3次后方成功拔管，均判定為困難撤機(jī)。

SBT失敗標(biāo)準(zhǔn): 客觀標(biāo)準(zhǔn)為呼吸頻率(RR)>35次/min, 持續(xù)≥5 min; 脈搏氧飽和度<90%; 心率≥140次/min或波動(dòng)>20%; 收縮壓>180或<90 mmHg; 主觀標(biāo)準(zhǔn)為煩躁，痛苦，大汗淋漓，呼吸窘迫，意識(shí)障礙。

1.3 方法

成立加速康復(fù)小組，包括ICU醫(yī)師、護(hù)士、臨床藥師、營養(yǎng)師、呼吸治療師兼康復(fù)師各1名，共同制訂ICU加速康復(fù)計(jì)劃，并在患者第1次SBT試驗(yàn)失敗后，立即啟動(dòng)加速康復(fù)管理直至出院: ① 早期活動(dòng)。機(jī)械通氣72 h內(nèi)被動(dòng)或主動(dòng)自行車運(yùn)動(dòng)，每日訓(xùn)練總時(shí)間大于半小時(shí)，每次不少于15 min。② 階段性營養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營養(yǎng)，急性期熱量20～25 kcal/(kg·d), 蛋白質(zhì)>1.3 g/(kg·d), 穩(wěn)定期熱量30～35 kcal/(kg·d), 蛋白質(zhì)>2.0 g/(kg·d)。③ 合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。以患者為中心，鎮(zhèn)痛優(yōu)先，最小化鎮(zhèn)靜。Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分法(RASS)白天-2～0分，夜間-3～-1分, CPOT評(píng)分<3分。④ 促進(jìn)ICU睡眠恢復(fù)。降低聲光刺激，保證正常的睡眠清醒周期。

收集納入患者的基本資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、APACHE Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣原因及首次SBT前的機(jī)械通氣時(shí)間。

所有患者均給予一般對(duì)癥支持治療和病因治療，根據(jù)是否實(shí)施加速康復(fù)管理分為對(duì)照組(20例)和加速康復(fù)組(20例)。通過SBT則予撤機(jī)，未通過SBT則改回原通氣模式。分別于患者治療1、3、7 d, 超聲測(cè)量左側(cè)股直肌面積、厚度，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量3次，取均值。SBT 1 h時(shí)或SBT失敗重新機(jī)械通氣時(shí)，超聲測(cè)量膈肌厚度，同時(shí)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)患者自主RR、潮氣量(VT)。根據(jù)公式計(jì)算淺快呼吸指數(shù)(RSBI, RSBI=RR/VT)。記錄患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU住院費(fèi)用和預(yù)后及并發(fā)癥。

超聲檢查由取得中國重癥超聲培訓(xùn)資質(zhì)的2名醫(yī)生進(jìn)行，并要求有高度一致性，取平均值。選擇髂前上棘和髕骨上緣之間連線的中點(diǎn)測(cè)量股直肌面積和厚度。患者平臥，以肝臟作為聲窗測(cè)量右半膈肌的厚度; 將探頭置于腋前線和腋中線間第8或第9肋間隙，使超聲束與膈肌垂直。二維超聲定位膈肌后選取測(cè)量線，M超顯示，膈肌厚度沿著測(cè)量線隨呼吸周期變化而變化，在平靜呼氣末與最大吸氣末分別測(cè)量膈肌的厚度。間隔2 min，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。計(jì)算膈肌增厚分?jǐn)?shù)(DTF)=(吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度)/呼氣末膈肌厚度×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基本資料比較

2組患者在年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分、BMI、首次SBT前的機(jī)械通氣時(shí)間等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.2 2組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較

對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間長于加速康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組ICU總費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、再插管率和28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組臨床預(yù)后指標(biāo)比較

2.3 ICU加速康復(fù)管理對(duì)患者下肢骨骼肌的影響

加速康復(fù)組治療1 d與治療3、7 d左側(cè)股直肌面積、厚度差值均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組左下肢骨骼肌指標(biāo)比較

2.4 加速康復(fù)組與對(duì)照組SBT過程中測(cè)量指標(biāo)比較

加速康復(fù)組DTF大于對(duì)照組, RSBI小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組SBT過程中測(cè)量指標(biāo)比較

2.5 各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)撤機(jī)結(jié)果的預(yù)測(cè)能力

DTF和RSBI對(duì)撤機(jī)結(jié)果均有預(yù)測(cè)效能。當(dāng)最佳臨界值為105 次/(min·L)時(shí), RSBI預(yù)測(cè)困難撤機(jī)成功的曲線下面積(AUC)為0.714(95%CI: 0.531～0.885), 敏感性為88.3%, 特異性為54.6%。根據(jù)既往文獻(xiàn)，取DTF預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的截?cái)嘀禐?0.0%時(shí), ROC曲線AUC為0.687(95%CI: 0.481～0.849), 預(yù)測(cè)困難撤機(jī)成功的敏感性為71.2%, 特異性為84.7%。

3 討 論

困難撤機(jī)指機(jī)械通氣患者需要3次SBT，或者首次SBT后7 d才能成功撤機(jī)。困難撤機(jī)機(jī)制復(fù)雜并受多種因素影響，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，病死率增高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。ICU加速康復(fù)管理的核心目標(biāo)是通過恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和階段性營養(yǎng)支持來降低應(yīng)激反應(yīng)，防止或降低胰島素抵抗，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合睡眠優(yōu)化、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練加速康復(fù)進(jìn)程，改善患者結(jié)局[7]。因此，早期在ICU困難撤機(jī)患者中實(shí)施加速康復(fù)管理對(duì)促進(jìn)撤機(jī)至關(guān)重要。

本研究將目前 ICU較為公認(rèn)的加速康復(fù)措施應(yīng)用于ICU困難撤機(jī)患者，結(jié)果顯示，加速康復(fù)組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，說明對(duì)ICU困難撤機(jī)患者實(shí)施加速康復(fù)管理效果較好。以加速康復(fù)為導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜通過抑制機(jī)體過度應(yīng)激反應(yīng)和炎癥損傷，降低器官氧耗氧需，從而減少再損傷，實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)。階段性營養(yǎng)支持既減輕急性期胃腸道應(yīng)激和機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，又促進(jìn)病情穩(wěn)定期機(jī)體合成代謝，可明顯改善骨骼肌肉萎縮和肌無力。ICU加速康復(fù)管理可促進(jìn)功能恢復(fù)和加快康復(fù)過程，為困難撤機(jī)患者早期撤機(jī)、拔管爭(zhēng)取了時(shí)間，改善了其撤機(jī)結(jié)局和預(yù)后。

重癥患者骨骼肌在炎癥介質(zhì)的作用下會(huì)明顯萎縮，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長。同時(shí)，機(jī)械通氣對(duì)膈肌結(jié)構(gòu)、功能的損傷是臨床上常見的導(dǎo)致困難撤機(jī)的原因。研究[8]顯示，完全支持通氣18～69 h膈肌Ⅰ型(慢)和Ⅱ型(快)肌纖維就已出現(xiàn)萎縮(纖維橫截面積減少50%)。研究[9]發(fā)現(xiàn)，早在機(jī)械通氣6～12 h內(nèi)就已出現(xiàn)膈肌線粒體功能障礙的跡象。呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙(VIDD)已被證實(shí)是導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長、脫機(jī)困難、死亡率增加的主要原因之一[10]。本研究在機(jī)械通氣72 h內(nèi)即給予被動(dòng)或主動(dòng)腳踏車運(yùn)動(dòng)，同時(shí)對(duì)患者下肢肌肉群和膈肌進(jìn)行超聲檢查，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，加速康復(fù)組治療前與治療3、7 d的股直肌面積、厚度的差值均顯著減少，對(duì)照組患者DTF較加速康復(fù)組顯著減小，說明ICU獲得性虛弱(ICU-AW)發(fā)生在入住ICU的早期，此時(shí)進(jìn)行康復(fù)管理是預(yù)防ICU-AW及VIDD發(fā)生的重要時(shí)期。中等強(qiáng)度的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)不僅可降低炎癥介質(zhì)的合成與釋放，延緩肌肉萎縮的發(fā)生，還能增加肺活量和鍛煉膈肌，有效預(yù)防發(fā)生ICU-AW和VIDD。

RSBI是綜合評(píng)價(jià)呼吸負(fù)荷和吸氣肌的指標(biāo)，既往研究[11]認(rèn)為RSBI是預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的有效指標(biāo)，是決定機(jī)械通氣患者是否撤機(jī)及拔管的重要工具。但有研究[9]對(duì)單獨(dú)使用RSBI作為撤機(jī)失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo)提出了不同的意見，當(dāng)存在膈肌功能障礙時(shí)，輔助吸氣肌肉代償性做功增加以維持機(jī)體生理性通氣需要，從而掩蓋了膈肌功能障礙。超聲監(jiān)測(cè)DTF可更客觀地評(píng)價(jià)機(jī)械通氣患者的膈肌功能，其是目前評(píng)估機(jī)械通氣期間呼吸肌負(fù)荷的最佳指標(biāo)之一。有學(xué)者[12]通過測(cè)定DTF來預(yù)測(cè)撤機(jī)，發(fā)現(xiàn)DTF>36%能預(yù)測(cè)脫機(jī)成功，敏感度為82%, 特異度為88%。SINDERBY C等[13]認(rèn)為30%～36%的DTF能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn), RSBI具有高敏感性和低特異性，說明RSBI在正常范圍可能是機(jī)體代償?shù)谋憩F(xiàn)，但輔助肌肉(尤其肋間肌)比膈肌更容易出現(xiàn)疲勞，不能維持長時(shí)間的通氣量，若此時(shí)撤機(jī)容易導(dǎo)致撤機(jī)失敗。DTF為ICU困難撤機(jī)患者的膈肌保護(hù)提供了一個(gè)潛在的可量化目標(biāo)，因此用DTF來預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局較RSBI更準(zhǔn)確。

綜上所述, ICU加速康復(fù)管理能有效縮短ICU困難撤機(jī)患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，并有效預(yù)防ICU-AW和VIDD, 安全可行。但目前尚不清楚如何制訂個(gè)體化的加速康復(fù)措施，以進(jìn)一步減少醫(yī)源性應(yīng)激，如合理液體治療、有效感染控制、優(yōu)化各種侵入性操作以及合理選擇各種體外器官功能支持等，仍有待進(jìn)一步探討。