體檢人群腎小球濾過率與骨質疏松的相關性研究

朱 菲, 雍家成, 陳 昊, 於曉平, 焦秀萍, 單 清

(1. 大連醫科大學, 遼寧 大連, 116044; 揚州大學附屬醫院, 2. 老年醫學科,3. 骨科, 4. 健康管理中心, 江蘇 揚州, 225100)

骨質疏松癥是一種代謝性骨病，其特征是骨量低和骨組織的微結構退化，可導致骨強度降低和低能量骨折或脆性骨折的發生風險增加[1]。礦物質和骨代謝紊亂在慢性腎臟病(CKD)患者中也很普遍，是CKD發病及患者生活質量下降的重要原因[2]。腎性骨病是慢性腎臟病-礦物質和骨骼疾病(CKD-MBD)病程發展過程中的一種表現形式，提示腎功能異常與骨密度異常息息相關。隨著中國人口老齡化程度加劇，骨質疏松患者的病情發展和預后尤需引起重視[3-5]。目前，針對腎功能與骨密度關系的研究[6-8]主要集中于CKD患者、糖尿病并發癥患者以及圍絕經女性等群體。本研究開展大樣本量、橫斷面調查，分析體檢人群中骨質疏松者的腎小球濾過率(GFR)變化及其影響因素，以期為骨質疏松人群的腎功能評估和疾病預防提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用回顧性觀察研究方法，選取2020年1—12月于揚州大學附屬醫院健康管理中心行健康體檢的體檢者作為研究對象。納入標準: ① 年齡≥40周歲的中國居民，性別不限; ② 接受骨密度、血肌酐(Scr)等檢查者。排除標準: ① 合并可導致骨質代謝異常的疾病(如卵巢疾病、手術所致長期雌激素水平降低等)者; ② 合并其他可導致骨質疏松的疾病(如甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、炎癥性腸病、骨髓瘤、肝硬化等)者; ③ 有惡性腫瘤病史或合并心、腦、肝、肺等臟器嚴重器質性病變者; ④ 長期服用激素或免疫抑制劑等藥物者。本研究最終共納入符合條件的體檢者6 776例，根據估算腎小球濾過率(eGFR)水平將體檢者分組, eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)為eGFR正常(共3 394例，其中男1 900例、女1 494例), eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)為eGFR降低(共3 382例，其中男2 121例、女1 261例)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理準則，且通過揚州大學附屬醫院倫理委員會的倫理審批(批號2022-YKL5-K010)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集: 體檢中心專業人員對體檢者進行資料采集和體格檢查。資料內容包括一般人口學特征(年齡、性別等)、基礎疾病史(高血壓病、糖尿病、腫瘤及手術史等); 體格檢查包括身高、體質量、腰圍(WC)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等，計算體質量指數(BMI), BMI=體質量(kg)/身高(m)2, 根據體檢者腹部B超檢查結果記錄其脂肪肝情況。

1.2.2 實驗室檢查: 囑體檢者采血前禁食8～12 h, 于清晨采集體檢者空腹靜脈血，送至檢驗科測定血小板(PLT)、中性粒細胞(NEU)、嗜酸性粒細胞(EOS)、單核細胞(MONO)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FPG)、血尿酸(SUA)、尿素氮(BUN)、Scr、血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)和球蛋白(GLB)等指標水平。

1.2.3 eGFR計算: 依據檢測的Scr水平，以改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)2012年制定的臨床實踐指南中推薦的慢性腎臟病流行病學協作研究(CKD-EPIScr)公式計算eGFR[9-10]。① 女性Scr≤0.7 μmol/L, 則eGFR=144×(Scr/0.7)-0.329×0.993年齡; ② 女性Scr>0.7 μmol/L, 則eGFR=144×(Scr/0.7)-1.209×0.993年齡; ③男性Scr≤0.9 μmol/L, 則eGFR=141×(Scr/0.9)-0.411×0.993年齡; ④ 男性Scr>0.9 μmol/L, 則eGFR=141×(Scr/0.7)-1.209×0.993年齡。

1.2.4 骨密度測定: 使用雙能X線骨密度檢測儀(PRODIGY, 美國GE公司)檢測，該儀器由骨密度檢測室專人操作，測量體檢者腰椎(L1～4)及股骨頸、wards三角、大轉子的骨密度，并獲得骨密度的T值與Z值。根據世界衛生組織(WHO)相關診斷標準和國際臨床骨密度學會(ISCD)建議[11], T值應用對象為絕經后女性和>50歲男性(T值≥-1.0 SD為骨量正常, T值>-2.5 SD～<-1.0 SD為骨量減少, T值≤-2.5 SD診斷為骨質疏松), Z值應用對象為兒童、絕經前女性和≤50歲男性(Z值≥-2.0為骨量正常, Z值<-2.0為骨密度低于預期年齡范圍，若合并有脆性骨折等臨床癥狀則診斷為骨質疏松)。本研究觀察人群為年齡≥40歲的中國居民，檢測者根據受檢者具體情況進行骨密度診斷與分類。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料比較

本研究共納入 6 776 例受試者，其中男4 021例(59.34%)、女2 755例(40.66%), 年齡40～90歲，平均(54.96±9.53)歲。男性體檢者平均年齡與女性體檢者比較，差異無統計學意義(P>0.05); 男性體檢者BMI、WC、SBP、DBP水平和高血壓病病史、糖尿病病史、脂肪肝情況、吸煙史、飲酒史與女性體檢者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 男性體檢者和女性體檢者一般資料比較

女性體檢者中, eGFR降低者的年齡、BMI、WC、SBP、DBP、高血壓病病史和糖尿病病史與eGFR正常者比較，差異均有統計學意義(P<0.05), 但兩者在吸煙史、飲酒史方面比較，差異無統計學意義(P>0.05); 男性體檢者中, eGFR降低者的年齡、SBP、高血壓病病史、脂肪肝情況、吸煙史和飲酒史與eGFR正常者比較，差異均有統計學意義(P<0.05), 但兩者在BMI、WC、DBP和糖尿病病史方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同eGFR水平的男性體檢者、女性體檢者一般資料比較

2.2 生化指標比較

女性體檢者中, eGFR降低者的PLT、EOS、AST、TP、ALB、GLB、SUA、BUN、TG、HDL、LDL、FPG水平與eGFR正常者比較，差異有統計學意義(P<0.05), 但兩者的NEU、MONO、ALT、TC水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。男性體檢者中, eGFR降低者的PLT、ALT、ALB、GLB、SUA、BUN、TC、TG和LDL水平與eGFR正常者比較，差異均有統計學意義(P<0.05), 但兩者的NEU、MONO、EOS、AST、TP、HDL、FPG水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同eGFR水平的男性體檢者、女性體檢者實驗室指標比較

2.3 不同eGFR水平的男性體檢者、女性體檢者骨密度情況比較

本研究體檢者總人群的骨質疏松、骨量減少發生率分別為11.50%、26.62%; 男性體檢者中, eGFR降低者骨質疏松、骨量減少的發生率與eGFR正常者比較，差異有統計學意義(P<0.05); 女性體檢者中, eGFR降低者骨質疏松、骨量減少的發生率與eGFR正常者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同eGFR水平的男性體檢者、女性體檢者骨密度情況比較[n(%)]

2.4 eGFR與各指標的相關性分析

相關性分析結果顯示，男性體檢者的eGFR與脂肪肝、吸煙史、飲酒史、PLT、ALT、ALB均呈正相關(P<0.05), 與年齡、SBP、高血壓病病史、MONO、SUA、BUN、TC、TG、LDL、GLB、骨密度均呈負相關(P<0.05); 女性體檢者的eGFR與NEU、PLT、ALB均呈正相關(P<0.05), 與年齡、BMI、WC、SBP、DBP、高血壓病病史、糖尿病病史、脂肪肝、EOS、AST、SUA、BUN、TC、TG、LDL、FPG、TP、GLB、骨密度均呈負相關(P<0.05)。見表5。

表5 男性體檢者、女性體檢者eGFR與各項指標的相關性分析

2.5 骨量減少、骨質疏松影響因素的多元Logistic回歸分析

多元Logistic回歸分析結果顯示，骨量減少的影響因素包括性別、年齡、SBP、DBP、TP、SUA、HDL(P<0.05), 骨質疏松的影響因素包括性別、年齡、SBP、DBP、TP、ALB、BUN、eGFR(P<0.05)。eGFR下降是骨質疏松的危險因素(OR=1.380, 95%CI為1.061～1.796,P=0.016), 但不是骨量減少的危險因素(P>0.05)。見表6。

表6 骨量減少、骨質疏松影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

隨著人口老齡化程度的加劇，骨質疏松癥在臨床中越來越普遍，已成為重要的公共衛生問題。相關研究[12]報道，中國50歲以上女性的骨質疏松癥患病率為 30%～40%, 50歲以上男性為 10%～20%。CKD對骨骼健康有著重要的負面影響, CKD患者可能在發病前或發病后發生年齡或性別相關骨質疏松癥[13]。CKD-MBD患者伴有骨代謝紊亂，而其他疾病如系統性紅斑狼瘡(SLE)繼發的骨量減少、骨質疏松患者雖有血清25(OH)D3水平下降，但鈣、磷代謝等指標卻與骨量并不相關[14]。CKD 3～4期患者已被證實具有較低的骨密度和較低的骨強度，導致骨折風險顯著增高(比普通人群高1.5～2.0倍)[15-16]。CKD 5D期患者的CKD-MBD狀況不會因血液透析得到改善，反而會變得更加嚴重[17]。鑒于此，本研究分析體檢人群eGFR下降情況，并進一步探討eGFR與骨質疏松、骨量減少的相關性。由于Scr檢測方便快捷、經濟實用且受到KDIGO指南的推薦，本研究采用基于Scr計算的eGFR作為評估腎功能的重要指標。

本研究體檢人群的骨質疏松發病率為11.50%, 骨質疏松者中女性占68.42%(533/779), 顯著高于男性，但男性體檢者表現出更少的eGFR下降情況，且eGFR降低者中男性顯著多于女性。一項長達10年的研究[18]發現，腎功能下降對老年女性的骨量有不利影響，但這種關聯隨著衰老而減弱。一項有關骨質疏松癥和椎體骨折的研究[19]表明, ≥40歲男性、女性的骨質疏松癥患病率分別為5.0%、20.6%, 但兩者的脊椎骨折患病率相似，分別為10.5%、9.7%。因此，盡管男性骨質疏松發病率低，但在疾病發展方面也不能忽視男性人群，尤其是合并腎功能降低者。

骨質疏松是伴隨衰老而發生的退行性病變，而腎功能亦會隨著年齡的增長而下降[20-21]。CKD、骨質疏松癥的發病率和兩者共同發生的概率均會隨著年齡的增長而升高。本研究發現，不管是男性體檢者還是女性體檢者, eGFR降低者骨量減少和骨質疏松的患病率均顯著高于eGFR正常者，且骨質疏松與eGFR呈負相關，說明骨質流失越嚴重, eGFR越低。女性是骨質疏松的危險因素，且其在骨質疏松中的危險度大于骨量減少。男性和女性體檢者中, eGFR降低者的年齡均更高，且eGFR與年齡呈負相關，即eGFR隨著年齡的增長而降低。已有研究[22]證實，成骨細胞系細胞上有許多非性腺激素受體也與血壓調節直接相關，這或許可以解釋血壓為何是骨質疏松和骨量減少的影響因素。

在校正性別、年齡等因素后，本研究發現eGFR不是骨量減少的影響因素，但eGFR下降是骨質疏松的獨立危險因素，一定程度上提示中老年人早期體檢篩查出腎功能降低可以預測骨質疏松的發生。既往研究[23]表明，在沒有骨質疏松癥的情況下，腎功能降低的女性骨折風險會增高，而腎功能降低合并骨質疏松癥則會進一步增加骨折風險。臨床醫師對于合并骨質疏松和腎功能下降的體檢人群應提高重視度，以免疾病進一步發展。

綜上所述，中老年體檢人群發生骨質疏松、骨量減少與eGFR下降顯著相關，臨床醫師應著重關注該人群中的腎功能下降者，并早期篩查其合并骨質疏松的可能性，為體檢人群早期腎功能異常和骨質疏松的診斷與干預提供一定參考。