沙庫巴曲纈沙坦對維持性血液透析合并難治性高血壓患者的治療效果

邱 洪, 葉加寶, 殷 鶯

(1. 江蘇省蘇州市立醫院 心臟中心心內科, 江蘇 蘇州, 215200;2. 蘇州大學附屬第一醫院 血液透析中心, 江蘇 蘇州, 215000)

慢性腎臟病(CKD)人群的生活健康狀況是現代醫療關注的焦點。據調查中國CKD患者合并心力衰竭(心衰)的比率高達27.7%, 心衰的患病率隨著CKD嚴重程度而增加。進入CKD 5期后，接受維持性血液透析治療的患者心衰累計發生率高達44%[1]。這類人群常伴有頑固性腎性高血壓，長期血壓控制不佳，可造成室間隔增厚、心室舒張功能減退等心肌重構變化，最終進入不可逆轉的心衰失代償期，導致患者生活質量下降、住院率增加、死亡風險增高[2]。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)的內源性神經內分泌治療心衰的效果已得到臨床廣泛認可[3]。ARNI對CKD 5期透析人群血壓控制及心功能影響的研究較少。故本研究納入蘇州市立醫院及蘇州大學附屬第一醫院血液透析中心維持性血液透析合并難治性高血壓的患者，給予ARNI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)藥物治療，并對其透析過程中血壓變化進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年4月接受每周3次維持性血液透析的CKD 5期合并難治性高血壓患者132例作為研究對象。納入標準: 年齡18～70歲者; 已接受規律血液透析治療6月以上者; 接受3種及以上降壓藥物聯合降壓(鈣離子通道拮抗劑、血管經張素受體抑制劑和β/α受體抑制劑)，居家測量收縮壓(SBP)水平仍≥140 mmHg者。排除標準: 合并心、肝、肺衰竭者; 近3個月內發生過腦卒中、急性冠狀動脈事件者; 存在精神癥狀不能配合者; 心超資料缺失者; 出現高血壓急癥，接受靜脈降壓治療的患者。

根據不同治療方式將132例患者分為觀察組64例(口服沙庫巴曲纈沙坦, ARNI)和對照組68例(口服纈沙坦片，ARB)。觀察組中，男44例，女20例; 年齡 27～83歲，平均(56.74±1.84)歲。對照組中，男40例，女28例; 年齡24～86歲，平均(54.88±1.72)歲。入組前，觀察組SBP為(152.55±11.24) mmHg, 舒張壓(DBP)為(104.16±6.58) mmHg; 對照組SBP為(153.35±10.55) mmHg, DBP為(103.76±5.63) mmHg。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組患者給予沙庫巴曲纈沙坦片100 mg, 口服, 2次/d; 對照組患者給予纈沙坦片80 mg, 口服, 2次/d。2組均在每日清晨空腹及睡前服用藥物。抽取患者接受治療3個月內的所有治療單數據，觀察2組患者血液透析治療前后的診室SBP、DBP及脈壓差的變化。

統計2組患者透析時出現的反應，包括低血壓、高血壓、心律失常、胸悶等。統計透析中血壓波動: 以透析中SBP波動大于(±30) mmHg為陽性。以頻發房性期前收縮、室性期前收縮、心房顫動、心房撲動、室性心動過速等作為心律失常的評判標準。

以透析患者接受ARNI/ARB治療時，首次透析治療前的血壓值為基線水平，以治療3個月后首次透析治療前血壓值為觀察點，進行治療前后血壓比較。同時以患者接受ARNI/ARB治療3個月中所有透析治療單為依據，每次透析治療單包括透析前、透析后及透析中每小時監測血壓值(共6次)，若同次透析中血壓較透析前波動>30 mmHg, 認為出現1次高/低血壓，同一患者同次透析治療單最多記錄1次高/低血壓。同一患者同一治療中重復出現的心律失常、心衰、胸悶等不適癥狀最多記錄1次。

1.3 觀察指標

觀察透析高血壓人群服藥前與服藥后3個月超聲心動圖常用臨床指標，包括左房內徑、左室內徑、室間隔厚度、平均舒張早期二尖瓣血流速度與組織多普勒二尖瓣環速度比值(E/Ea)、肺動脈壓力和左室射血分數(EF)。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組血壓變化

治療前，觀察組干體質量為(60.92±9.86) kg, 治療3個月后干體質量為(60.63±10.62) kg; 治療前，對照組干體質量為(59.76±9.72) kg, 治療3個月后干體質量為(59.36±9.52) kg。治療前后2組體質量變化比較，差異無統計學意義(P>0.05), 可排除透析因素對血壓的影響。治療前, 2組SBP、DBP比較，差異無統計學意義(P>0.05); 治療3個月后, 2組SBP、DBP均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組治療前后脈壓差比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者治療前后SBP、DBP及脈壓差比較 mmHg

2.2 2組患者透析中高血壓發生率

2組患者在透析過程中均有不良反應發生，包括有癥狀高血壓、無癥狀高血壓、有癥狀低血壓、無癥狀低血壓，癥狀主要表現為心律失常、胸悶、頭暈等。觀察組有癥狀高血壓發生率(伴頭暈、胸悶或心律失常)低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組無癥狀高血壓發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者透析中高血壓發生率比較 %

2.3 2組患者透析中低血壓發生率

2組有癥狀的低血壓發生率、無癥狀低血壓發生率及低血壓波動率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者透析中低血壓發生率比較 %

2.4 2組心超數據

治療前, 2組左房內徑、左室內徑、室間隔厚度及E/Ea、肺動脈壓力、左室EF比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后，觀察組左房內徑、E/Ea、肺動脈壓力小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組治療后E/Ea小于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療后左房內徑、左室內徑、E/Ea、肺動脈壓力小于治療前，左室EF大于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組心超數據比較

3 討 論

ARNI是首個血管緊張素受體腦啡肽抑制劑，具有獨特的雙通道作用機制，抑制腎素-血管緊張素原-血管緊張素系統(RAAS)同時增強利鈉肽系統。ARNI在降壓的同時抑制腦啡肽酶，增強神經內分泌激素的保護效應，進而逆轉心肌重構[3-4]?；颊咄肝鲩g期干體質量增長帶來的容量變化是影響維持性血液透析人群血壓的重要因素之一[5]。本研究比較了治療前后患者干體質量的變化，剔除了容量負荷因素對患者血壓的影響。本研究顯示, 2組患者在經過藥物治療后, SBP、DBP指標均有所改善，觀察組SBP及DBP降低幅度較對照組更大，差異具有統計學意義(P<0.05), 提示ARNI對于CKD 5期接受血液透析治療患者的頑固性高血壓降壓效果優于ARB類藥物，血壓達標率更高。2組間脈壓差變化差異不顯著，考慮可能為ARNI和纈沙坦同時降低SBP及DBP幅度相當。

2組患者在透析過程中均有不良反應發生，主要表現為血壓波動、胸悶、心律失常等。本研究結果顯示，觀察組有癥狀高血壓發生率(伴頭暈胸悶或心律失常)顯著低于對照組(P<0.05)。2組無癥狀高血壓發生率比較，差異無統計學意義。透析過程中，發生有癥狀的高血壓波動常需提前終止透析治療。較低的透析完成率會導致透析充分性的降低，引起患者體內毒素清除不充分，進而降低患者的生活質量。ARNI作用于心肌靶點細胞，可減少透析過程中交感興奮性[6], 降低過度的血管活性帶來的副反應，提示ARNI可進一步降低透析人群在透析中高血壓及相關不良事件的發生概率，改善患者生活質量。此外, 2組有癥狀低血壓發生率、無癥狀低血壓發生率及低血壓波動率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究[3]證實ARNI可改善血管內皮功能。因本研究樣本量小，觀察時間偏短，對長期服用ARNI的患者能否更好地控制透析中低血壓的發生率暫無定論，未來將持續觀察，評估ARNI長期治療是否可帶來心血管獲益。

本研究選用E/Ea評價心臟舒張功能。難治性高血壓的維持性血液透析患者基線心超均提示有不同程度的左房、左室增大及室間隔增厚和E/Ea增高、肺動脈壓力升高、左室EF下降。治療前, 2組超聲心動圖參數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后，與治療前比較，對照組肺動脈壓力及E/Ea顯著改善，而左房內徑、左室內徑、左室EF及室間隔厚度無顯著變化。觀察組左房內徑、左室內徑、E/Ea、肺動脈壓力、左室EF比治療前均有顯著改善，室間隔厚度無顯著改善。同時，觀察組左房內徑、E/Ea、肺動脈壓力改善顯著優于對照組。上述提示, ARNI可有效改善患者收縮、舒張功能及逆轉房室大小; 但較對照組僅左房內徑、E/Ea、肺動脈壓力方面顯著改善，分析原因可能為患者心功能好轉首先體現在舒張功能及肺動脈壓力方面，且因治療及觀察時間較短，左室內徑、左室EF差異未能體現。經治療，部分患者左室擴張改善后左室會縮小，而室壁厚度會出現增厚趨勢[7-8], 但本研究中2組患者室間隔厚度變化均不明顯，考慮與治療期較短有關。

維持性血液透析患者常合并難治性高血壓，導致心肌重構、心衰發生率增加[9]。ARNI治療可有效控制透析高血壓患者的血壓水平，快速平穩降壓，減少患者透析中血壓相關不良反應的發生率。此外, ARNI治療可提高患者的透析依從性，改善患者長期預后。