乳腺癌植入手臂輸液港患者知信行現狀的質性研究

趙玉桃, 黃 麗, 任震晴, 成雪芹

(江蘇省泰州市人民醫院, 1. 甲乳外科, 2. 護理部, 江蘇 泰州, 225300)

輸液港全稱為完全植入式靜脈輸液裝置，是一種完全植入體內的中心靜脈導管[1]。手臂輸液港是通過手臂貴要靜脈、肱靜脈等入路植入，港體完全埋植于上臂皮下的靜脈導管[2]。手臂輸液港植入是由護士主導完成的，植入難度低，隧道短或無，港體較胸壁輸液港小，且植入手臂內側，更加隱匿和美觀，很大程度上減輕了患者的痛苦[3]。相關研究[4]顯示，植入手臂輸液港患者的滿意度較植入胸壁輸液港和外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)患者高。目前關于手臂輸液港植入患者知信行現狀的質性研究尚較少見，本研究應用質性研究中的現象學方法，采用半結構式訪談提綱(查閱國內外相關文獻后設計訪談提綱)對植入手臂輸液港的乳腺癌患者進行訪談，分析其知信行現狀并提出對策，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用目的性抽樣法，選取2021年1—3月在泰州市人民醫院甲乳外科行手臂輸液港植入的10例乳腺癌患者作為研究對象。納入標準: ① 植入手臂輸液港的乳腺癌患者; ② 無凝血功能異常者; ③ 無全身感染者; ④ 無精神病史者; ⑤ 能正常表達和有效溝通者。10例患者年齡32～70歲，均為女性，符合置管條件和標準，且均對本研究知情同意，采用編號A～J表示，基本資料見表1。

表1 10例受訪患者的基本資料

1.2 資料收集方法

首先進行病案資料收集，包括可能影響患者生活質量、衛生經濟學效應的一般人口學特征資料和臨床特征資料，然后由專門的統計人員對資料進行數據處理并得出結論。

1.3 研究方法

采用質性研究中的現象學方法以面對面半結構式深入訪談的方式進行資料收集。訪談者分別于乳腺癌患者植入手臂輸液港前和第2輪化療前1 d分別進行訪談。訪談安排在安靜、無干擾的環境中進行，訪談前向患者解釋本次研究的目的、方法和意義，告知不使用任何工具進行訪談，確保訪談信息的保密性[5], 并使用編碼取代患者真實姓名，取得患者的充分信任，確保研究結果的信度。

受訪者在特定范圍內進行經驗敘述，敘述順序可以各有不同。根據訪談目的設計訪談提綱[6]: ① 您為何選擇手臂輸液港？目前主要的顧慮是什么？您是如何應對的？② 您選擇植入手臂輸液港是否有經濟壓力？③您選擇植入手臂輸液港，相信醫生的技術嗎？目前您對植入的港體滿意嗎？④ 手臂輸液港植入后，對您的日常生活(如家務活動、洗澡、睡眠姿勢等)有影響嗎？⑤ 手臂港輸液植入前，您是否擔心外在形象受到影響？目前感覺如何？⑥您對手臂輸液港后期維護有哪些擔憂？⑦ 您對手臂輸液港拔管有哪些顧慮？訪談中密切關注并記錄患者表情、神態等非語言信息，視具體情況適當調整提問的內容和數量，必要時重復訪談以明確不確切信息。

1.4 資料整理與分析

應用Colaizzi 7步分析法分析資料，反復閱讀資料，找出有意義的信息，編碼反復出現的信息，匯總編碼后的信息，提煉主題，向受訪者求證，最終形成研究結果。

1.5 質量控制方法

① 設計階段: 排除非乳腺癌患者，以減少選擇性偏倚。② 組建質控小組: 負責本研究的環節質量與終末質量控制。③ 避免誤差和干擾: 參與本研究的患者之間無交叉影響因素，確保研究數據真實可靠。

2 結 果

2.1 現狀一: 輸液港相關知識缺失

相關研究[7]發現，多數置管患者對靜脈留置針具有一定認知。本研究中, 10例患者對輸液港的認知程度不一，其中3例患者因有PICC置管史而對靜脈留置針有一定了解，但普遍認知不足。受訪者C: “我膽小，害怕被當成實驗品。”受訪者D: “是專業人員操作嗎，技術怎么樣？”受訪者H: “我還比較年輕，手臂輸液港在外表能看出來嗎？出去參加社會活動會不會引起別人的注意？”受訪者I: “聽說這是一個手術，需要切開皮膚，打麻醉嗎？”受訪者J: “我比較恐懼手術室的環境，聽說這個手術不需要到手術室，直接在病房專用房間做，對嗎？”受訪者E: “輸液港長時間留置在體內，以后能拔出來嗎？”

2.2 現狀二: 對靜脈通路選擇茫然

所有患者化療前，護士均會介紹中心靜脈導管(CVC)、PICC、胸壁輸液港、手臂輸液港之間的異同，并根據患者實際情況提供合理化的靜脈通路選擇方案，然而患者面臨選擇時態度各異。受訪者A: “老公3年前患了胃癌，在手臂上輸液完成化療，現在化療怎么這樣復雜？”受訪者B: “病房有病人放置的是PICC管，不知道哪種更好？”受訪者D: “有親戚在上海的醫院從事醫療行業，我要請教他選擇哪種最好。”

2.3 現狀三: 經濟負擔大

腫瘤患者術后需定期化療，而化療藥物對周圍血管刺激性大，治療周期長，故輸液港為首選，但輸液港的置管價格昂貴(高于PICC)[8]。本研究中，5例患者表示不考慮經濟因素，其余患者均表示根據置管價格考慮是否使用輸液港。受訪者C: “曾經留置過PICC，化療結束就拔管了，手臂輸液港比PICC貴，不知能用多久。”受訪者E: “化療的費用對整個家庭是非常大的支出，價格太貴將承擔不起。”受訪者G: “家里有老人和小孩，導管留置和后期維護的費用是比較大的支出。”受訪者F: “離婚后我獨自撫養小孩，家庭負擔較重，醫保報銷后還需要個人支付多少？我需要跟家人商量后再決定。”

2.4 現狀四: 擔憂日常活動、居家維護

部分受訪者雖然認可手臂輸液港的優勢，但對日常活動、居家維護仍感到擔憂。受訪者A: “輸液港安裝后手臂活動受影響嗎？平常可以提重物嗎？”受訪者C: “兒子長期在外地工作，我平常一個人生活，并且腿腳不方便，不知是否需要定期到醫院進行導管維護？”受訪者D: “導管長時間保留期間，會感染嗎？要注意哪些問題？”受訪者F: “導管留置期間洗澡是否受影響？”受訪者I: “日常家務活動是否可以做？”受訪者J: “我平常喜歡側臥位睡覺，右側乳腺手術后，左側手臂置管，不知左側臥位睡覺是否受影響？”

3 討 論

手臂輸液港作為植入式靜脈輸液港(IVAP)的一種類型，并發癥較CVC和PICC少，已被越來越多的化療患者所選擇[9-10]。研究[11]發現，手臂輸液港能避免胸壁輸液港可引起的導管夾閉綜合征、血胸、氣胸等并發癥，對于乳腺癌放療、胸部攝片、頸部及上胸部同側胸大肌皮瓣腫瘤復發、放射性皮炎或伴有呼吸功能損害的患者而言，是較好的選擇。然而，目前關于手臂輸液港植入后患者認知、態度、行為管理等的研究[12-13]尚較少見。本研究采用質性研究中的現象學方法，以半結構式訪談方式了解手臂輸液港植入患者的認知、態度、行為和需求，并分析其知信行現狀及對策，旨在為患者提供個性化護理干預，提高患者的生活質量。

護理對策一: 加強知識宣教[14]，提升患者認知水平。手臂輸液港由港體和導管2個部分組成，體表可觸及港體的凸起，大小如指甲蓋，導管一端連接港體，另一端到達大血管近心臟的位置，但對心臟功能沒有影響，且位置隱匿，外表更美觀。化療結束后，導管可繼續留在體內，直至完全康復，患者日常活動不受影響，也不會引起疼痛、出血。本研究發現，手臂輸液港相關的圖片和動漫視頻可令患者更好地了解手臂輸液港的構造、植入流程等知識，提升患者對手臂輸液港的認知水平，為其合理選擇靜脈通路提供幫助。

護理對策二: 加強信息傳遞，轉變患者選擇靜脈通路的態度。胡振娟等[15]調查顯示，患者尋求信息常通過網絡檢索和詢問其他病友的方式，但片面的了解會讓患者在選擇時更加茫然。置管護士在置管前應告知患者以下內容: 置管護士是經過培訓的有資質的專科護士，專業知識強，操作水平高，且采用B超引導下的心電圖(ECG)定位技術進行手臂輸液港植入，可確保置管成功; 置管和拔管過程中患者全程清醒; 手臂輸液港放置時間長，并發癥少，不影響日常活動; 科室多次牽頭在全市組織相關培訓和學習，置管技術較為成熟，在區域起著專業引領作用等。本研究發現，加強信息傳遞，可更好地得到患者的認可和肯定，使患者樂于接受，為正確選擇靜脈通路提供技術支撐。

護理對策三: 解讀惠民政策，收費公開合理。本研究中，部分患者選擇植入管道時以經濟支出作為首要考慮因素，擔心置管及維護費用會加重自身經濟負擔，與范雪茹[16]研究結果一致。目前，泰州市醫保政策已將輸液港相關費用納入報銷范圍，且在“醫用耗材聯盟帶量采購”新形勢下，住院期間醫保患者的輸液港植入費用較此前下降近2/3，此外患者出院后可以辦理“門診特殊病”，依然能夠享受醫保報銷政策。護士應向患者講解目前的醫保政策，且手臂輸液港操作在科室置管室完成，無需到手術室，可減少等待時間并降低植入成本，大大減輕經濟負擔，消除了患者的顧慮，使患者認可、接受并轉變態度，合理選擇靜脈通路。

護理對策四: 完善延續服務流程，促進健康行為形成。針對患者置管后如何維護、活動是否受限等疑問，完善延續護理服務流程，開展多種形式的延續護理: ① 出院前，向患者發放居家維護手冊、健康宣教視頻二維碼。② 鑒于微信的知信行健康教育模式能夠提高患者的依從性[17], 科室建立“輸液港康復群”微信群，定期在群內發送輸液港相關健康知識，例如日常活動時避免做引體向上動作和大幅度手臂運動、切口愈合前的沐浴要領，囑患者如有異常情況可在微信群內咨詢，從而加強患者的知識儲備與健康信念。③ 目前專科護理門診服務模式已日趨成熟[18], 醫護人員應引導患者至專科門診進行管道維護，并強調首次化療出院后常規到門診進行切口換藥的重要性，告知患者治療期間無需維護，間歇期每4周到專業醫院維護1次或選擇互聯網預約上門服務[19]。本研究發現，線上申請線下服務的模式為罹患疾病但不便出門的老年置管患者解決了后顧之憂。④ 定期開展患者健康教育會，為患者-患者溝通、患者-醫護人員溝通提供線下平臺。多形式的知識培訓，有利于患者健康行為的形成和自我管理能力的提升，使其主動參與輸液港維護，為后續治療提供有力保障。

綜上所述，植入手臂輸液港的乳腺癌患者在認知、態度、行為等方面存在困惑和需求，護理人員應重視該類患者的需求，為患者提供個性化指導和幫助，以促進患者健康行為的形成和自我管理能力的提升，降低導管相關并發癥的發生率，從而對手臂輸液港在腫瘤患者中的應用和推廣起到積極作用。但手臂輸液港植入后期可能對患者日常生活造成一定困擾，后續研究可對患者的生活質量進行調查，運用評判性思維評估患者手臂輸液港的適宜留置時間，從而進一步提高患者的生活質量。