超聲血流參數(shù)診斷臍帶繞頸胎兒呼吸窘迫的價(jià)值

廖薇薇, 方鋒凱, 肖麗珍, 鄭維秀

(海南西部中心醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科, 海南 儋州, 578101)

胎兒窘迫可在宮內(nèi)缺氧基礎(chǔ)上誘發(fā)胎兒酸中毒，是造成胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷的產(chǎn)科常見(jiàn)疾病[1]。胎兒窘迫的致病因素較復(fù)雜，可能與母體血液含氧量低、胎盤(pán)循環(huán)功能障礙和胎盤(pán)本身發(fā)育不良等因素有關(guān)，其中最直接的因素是臍帶繞頸[2]。臨床診斷胎兒窘迫的金標(biāo)準(zhǔn)是胎兒動(dòng)脈血?dú)夥治龊退釅A度測(cè)量，但其具有創(chuàng)傷大、技術(shù)難度大和可操作性弱等不足[3]。多普勒超聲具有輻射小、可視化和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，已成為圍產(chǎn)兒診斷的主要技術(shù)手段。臨床研究[4]顯示，臍帶繞頸可引起胎兒窘迫，且與臍帶纏繞周數(shù)和松緊度有直接聯(lián)系。胎兒窘迫與胎兒主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平改變有一定相關(guān)性[5], 而超聲檢測(cè)可有效判斷胎兒臍動(dòng)脈(UA)和大腦中動(dòng)脈(MCA)等主要?jiǎng)用}血供情況[6]。本研究采用超聲檢測(cè)UA和MCA血流，預(yù)測(cè)妊娠晚期臍帶繞頸患兒呼吸窘迫的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2019年5月產(chǎn)檢和足月分娩符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的385例晚期妊娠孕婦為研究對(duì)象，根據(jù)妊娠結(jié)局和胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)，將孕婦分成窘迫組 (n=102) 和正常組 (n=283)。2組受試者年齡、孕周、胎盤(pán)分級(jí)及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有胎兒均經(jīng)超聲及妊娠結(jié)局確認(rèn)為胎兒臍帶繞頸; ② 病歷資料齊全者; ③ 可耐受多普勒超聲檢測(cè)者; ④ 胎兒為單胎，且孕婦為初產(chǎn)婦; ⑤ 孕婦及其家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并患有惡性腫瘤者; ② 合并患有精神疾病者; ③ 有肝、腎及心等重要臟器官損傷者; ④ 先天性畸形胎兒; ⑤ 不配合者。胎兒窘迫評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]: ① 新生兒出生后1 min即可應(yīng)用Apgar評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，分值不超過(guò)7分; ② 胎盤(pán)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，且胎兒心臟監(jiān)護(hù)有異常狀況; ③ 新生兒頭皮血酸堿度小于7.20; ④ 胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常減速情況。符合上述條件之一者即可判定為胎兒窘迫。

表1 2組受試者一般資料比較

1.2 方法

孕35周后，采用彩色多普勒超聲每周對(duì)孕婦開(kāi)展檢查，應(yīng)用Voluson E8 TruScanTM型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為4C-D凸陣探頭，頻率為2.0～5.0 MHz, 并應(yīng)用內(nèi)置軟件行參數(shù)分析等操作。產(chǎn)婦排空膀胱后，靜息狀態(tài)下平臥或側(cè)臥，由高年資超聲醫(yī)師進(jìn)行超聲數(shù)據(jù)采集。超聲常規(guī)檢查包括胎兒頭圍、腹圍、羊水及胎盤(pán)等項(xiàng)目，并確定受檢胎兒是否存在臍帶繞頸、發(fā)育是否良好及胎盤(pán)有無(wú)異常等情況。應(yīng)用多普勒超聲檢測(cè)待產(chǎn)胎兒MCA和UA等主要?jiǎng)用}血管。探頭移至臍帶，于臍血流和胎盤(pán)入口處選擇合適的取樣點(diǎn)檢測(cè)UA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括收縮期峰值流速和舒張末期流速比值(S/D)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI); 選取標(biāo)準(zhǔn)雙頂徑測(cè)定平面后，將凸陣探頭往顱底移動(dòng)，找到成雙蝶骨大翼測(cè)定MCA的S/D、PI和RI。主動(dòng)脈血管至少截取5個(gè)心跳周期頻譜，連續(xù)檢測(cè)3次取平均值，并計(jì)算各動(dòng)脈S/D、PI和RI值，3次測(cè)量數(shù)據(jù)變異度不得超過(guò)10%。

以胎兒血?dú)夥治龊退釅A度等為金標(biāo)準(zhǔn)[7], 繪制UA-RI、MCA-RI及UA/MCA-RI的受試者工作特征(ROC)曲線，三者均以ROC曲線臨界值為基準(zhǔn), UA-RI和UA/MCA-RI超過(guò)臨界值即可判定為胎兒窘迫，而MCA-RI小于臨界值即可判定為胎兒窘迫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組受試者UA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2組受試者UA的S/D和PI值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 窘迫組RI值高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組受試者UA的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2 2組MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2組受試者M(jìn)CA的S/D和PI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 窘迫組RI值低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組受試者M(jìn)CA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.3 2組UA和MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比值比較

2組受試者M(jìn)CA和UA的S/D比值(UA/MCA-S/D)以及MCA和UA的PI比值(UA/MCA-PI)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 窘迫組UA/MCA-RI值高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組受試者UA和MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比值比較

2.4 不同血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的檢驗(yàn)效能分析

以UA-RI、MCA-RI及UA/MCA-RI 作為檢驗(yàn)變量，有無(wú)胎兒窘迫為狀態(tài)標(biāo)量，以敏感度為Y軸，以“1-特異度”為X軸繪制ROC曲線(見(jiàn)圖1)。根據(jù)ROC曲線, UA-RI診斷的臨界值為0.67, 對(duì)應(yīng)的敏感度為74.51%, 特異度為85.16%, ROC曲線下面積為0.798 (95%CI: 0.750～0.846); MCA-RI診斷的臨界值為0.86, 對(duì)應(yīng)的敏感度為77.45%, 特異度為84.45%, ROC曲線下面積為0.802 (95%CI: 0.758～0.846); UA/MCA-RI診斷的臨界值為0.71, 對(duì)應(yīng)的敏感度為90.20%, 特異度為91.87%, ROC曲線下面積為0.902 (95%CI: 0.832～0.972)。UA/MCA-RI敏感度和特異度均高于MCA-RI和UA-RI診斷(P<0.05), 見(jiàn)表5。

表5 UA-RI、MCA-RI和UA/MCA-RI診斷胎兒窘迫的效能比較

3 討 論

胎兒窘迫是胎兒在子宮內(nèi)因急慢性缺氧引發(fā)的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，可使胎兒出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育緩慢、胎動(dòng)減少甚至死亡等不良事件[8]。流行病學(xué)研究[9]顯示，臍帶繞頸是胎兒急性窘迫發(fā)生的直接因素，約30%的臍帶繞頸胎兒患有胎兒窘迫綜合征。胎兒血?dú)庵笜?biāo)和酸堿度分析是胎兒窘迫診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，為胎兒出生后的診斷方式，因而臨床診斷有一定局限性[10]。胎兒通過(guò)臍帶與母體進(jìn)行氧氣供給、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送及代謝產(chǎn)物回流等，當(dāng)母體氧氣供給和胎兒需求失衡時(shí)，會(huì)誘發(fā)胎兒宮內(nèi)缺氧等癥狀[11]。

胎盤(pán)是母體與胎兒物質(zhì)和氣體交換的主要載體，臍帶是連接胎兒和胎盤(pán)的主要樞紐，臍帶中UA是母體與胎兒氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等供應(yīng)和交換的唯一途徑，因而UA血流分析已成為臨床診斷胎兒疾病的重要手段。胎兒正常發(fā)育過(guò)程中，胎盤(pán)絨毛血管不斷分支，絨毛直徑減小，絨毛內(nèi)毛細(xì)血管體積變大，血管阻力下降，血流灌注水平提升，因而UA的S/D、PI及RI等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)呈下降趨勢(shì)[12]。胎兒臍帶繞頸會(huì)對(duì)胎兒正常的供氧狀態(tài)產(chǎn)生一定的影響，典型血流動(dòng)力學(xué)變化則為RI等參數(shù)顯著提高，因而RI、S/D及PI可作為預(yù)測(cè)胎兒窘迫的發(fā)生、發(fā)展的有效指標(biāo)[13]。

本研究結(jié)果顯示, 2組受試者UA的S/D和PI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而窘迫組RI值高于正常組。UA-RI診斷的臨界值為0.67, 其對(duì)應(yīng)的敏感度為74.51%, 特異度為85.16%, ROC曲線下面積為0.798 (95%CI: 0.750～0.846), 其敏感度較低，分析認(rèn)為, UA血流動(dòng)力學(xué)可直接反映胎兒體內(nèi)循環(huán)和宮內(nèi)血流狀況，但因受羊水、胎動(dòng)及臍帶超聲取樣位置等因素影響，其檢測(cè)值與實(shí)際值存在一定偏差，同時(shí)UA的血流狀況不僅與胎兒本身有關(guān)，還與母體血運(yùn)有關(guān)，因而其應(yīng)用于預(yù)測(cè)胎兒窘迫有一定局限性[14]。研究[15]發(fā)現(xiàn)，各種原因?qū)е绿簩m內(nèi)窘迫會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂，主要表現(xiàn)為血管阻力增大，系統(tǒng)灌注減少以及血管收縮，母體血液攜氧能力降低，損害胎兒氧供應(yīng)。張平麗等[16]應(yīng)用超聲預(yù)測(cè)胎兒窘迫結(jié)果發(fā)現(xiàn)，黨UA-RI截?cái)嘀?0.68時(shí)，其對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度與本研究結(jié)果相近。

研究[17]表明，血流指標(biāo)是臨床判定圍產(chǎn)兒缺血、缺氧癥狀的重要指標(biāo)，當(dāng)胎兒缺氧時(shí)，腦部血管擴(kuò)張，增加大腦血氧供給。路煒等[18]研究表明，隨著胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和健全, MCA血管直徑不斷增大，其RI阻力值不斷降低。肖迎聰?shù)萚19]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期胎兒MCA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平呈下降趨勢(shì)，當(dāng)宮內(nèi)缺氧時(shí), MCA血管舒張, S/D、PI和RI下降。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 2組受試者M(jìn)CA的S/D和PI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05), 而窘迫組RI值低于正常組。MCA-RI診斷的臨界值為0.86, 其對(duì)應(yīng)的敏感度為77.45%, 特異度為84.45%, ROC曲線下面積為0.802 (95%CI: 0.758～0.846), 分析原因?yàn)樵谔簩m內(nèi)缺氧早期，胎兒MCA各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均降低，隨著病情進(jìn)展，宮內(nèi)缺氧持續(xù)2 min以上，機(jī)體代償作用會(huì)削弱，進(jìn)而影響正常判斷。研究[20]發(fā)現(xiàn), MCA的S/D、PI、RI會(huì)因胎兒窘迫程度和時(shí)間有所不同，早期或輕度MCA-RI可能降低，但缺氧嚴(yán)重時(shí)會(huì)升高，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，窘迫組UA/MCA-RI值高于正常組，且其診斷的臨界值為0.71, 其對(duì)應(yīng)的敏感度為90.20%, 特異度為91.87%, ROC曲線下面積為0.902 (95%CI: 0.832～0.972), UA/MCA-RI敏感性和特異性均高于MCA-RI和UA-RI診斷(P<0.05), 證實(shí)兩者聯(lián)合診斷可提高診斷效能，從而全面真實(shí)反映胎兒血供情況。羅兵等[21]研究對(duì)超聲檢測(cè)MCA、UA及腎動(dòng)脈等主要供血?jiǎng)用}相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合診斷胎兒窘迫的診斷效能和診斷價(jià)值開(kāi)展了分析，說(shuō)明超聲檢查在產(chǎn)前診斷的重要性和作用，在以往研究中相對(duì)少見(jiàn)，為臨床早期診斷胎兒窘迫提供了相關(guān)依據(jù)。