中國動脈型肺動脈高壓患者生存現狀調查

羅勤，柳志紅，奚群英，紀求尚，熊長明，翟振國，楊媛華，劉春麗，顧虹，李夢濤，王琦光，應可凈，謝育梅，萬霞，安辰鴻，黃寧，段安琪，晏露，代表國家心血管病專家委員會右心與肺血管病專業委員會

肺動脈高壓（PH）是一種常見的血流動力學異常狀態，其本身并非一種獨立的疾病，而是多種疾病在嚴重狀態下的表現，既可來源于肺血管自身的病變，也可繼發于其他心、肺或系統性疾病，其病情進展迅速，致死率、致殘率高。臨床上將PH 分為5 大類：第一大類動脈型肺動脈高壓（PAH）、第二大類左心疾病所致PH、第三大類肺部疾病和（或）低氧所致PH、第四大類肺動脈阻塞性病變所致PH和第五大類未明和（或）多因素所致PH[1]。PH 屬于多學科交叉領域，過去，醫學界普遍存在學科之間的相互割裂現象，導致目前臨床上對PH 關注度不夠、診療經驗不足、相關研究也不夠深入。

PAH 作為一種惡性進展性疾病，國內外指南均強調需要早期診斷、盡早啟動靶向藥物聯合治療，并定期隨訪使患者長期維持在低危狀態以改善預后[2-3]。在PAH 靶向藥物問世前，PAH 預后極差，美國國立衛生研究院的注冊登記研究顯示PAH 患者的中位生存時間僅2.8（1.9，3.7）年，被稱為“心血管的癌癥”[4]。近十年，隨著靶向藥物的進展，PAH 患者預后較前明顯改善。我國PAH 治療也存在標志性轉折點：2006 年，伊洛前列素和波生坦等靶向藥物先后在我國上市，但由于價格昂貴，能接受靶向藥物治療的患者很少，聯合治療更是少之又少。2018 年國家將特發性PAH 納入罕見病目錄，隨后PAH 靶向藥物進入醫保，靶向藥物可及性的提高使PAH 患者獲得規范治療成為可能。然而，真實世界中我國PAH 患者的診斷治療以及生存現狀仍然是未知數，關于PAH患者生活質量的數據仍然較少[5]。2021 年我國PAH 患者生存現狀調查旨在通過問卷和訪談方式，了解國內PAH 患者的診療和生存現狀，并以上述關鍵時間點為界，進行對比，以了解我國PAH 患者的診療現狀和影響其生存質量的關鍵因素，確立進一步研究的方向，為提高我國PAH 診治的整體水平、改善患者生活質量和生存期提供數據支持。

1 資料與方法

在2020 年12 月9 日 至2021 年3 月31 日 期間，采用第一階段定性訪談和第二階段定量問卷的方法，對我國自愿參與且確診PAH 至少3 個月的患者進行調研。定性訪談為通過自愿報名的方式招募PAH 患者，進行時長1 h 的電話或現場訪談；定量問卷是通過PAH 患友互助組織的微信公眾號發布調研鏈接和二維碼，征集患者填寫定量調研問卷。

訪談和問卷的內容由國家心血管病專家委員會右心與肺血管病專業委員會專家組討論后確定，問卷主要包括以下4 個部分：（1）患者的基本信息及所在省（直轄市/自治區）；（2）患者的患病情況和診療信息，包括PAH 的病因、確診時和當前的WHO 功能分級、出現PAH 癥狀的時間、確診PAH 的時間、啟動靶向藥物治療的時間、初治和當前的用藥方案以及復診頻率；（3）患者的生活質量評估，根據SF-36 量表對患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康8 個維度進行調查[6]；（4）患者的社會經濟情況，包括國家醫療保險報銷比例、商業保險報銷情況、年治療費用（自費部分）及可支配年平均收入等。

根據中國靶向藥物的上市時間和醫保政策的頒布時間，本調查將PAH 診療劃分為3 個時段：（1）2006 年及以前（無靶向藥物時代）；（2）2007～2017年（靶向藥物上市但價格昂貴時代）；（3）2018 年及以后（靶向藥物較多并進入醫保時代）。對這3 個時段確診PAH 的患者診療狀況進行分析和對比。

統計學方法：應用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析。對于計量資料，采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗評估其正態性，正態分布的變量以均值±標準差描述，采用單因素方差分析；非正態分布的變量以中位數（P25，P75）描述，采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗。計數資料使用頻數（%）描述，采用卡方檢驗。P<0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全部有效問卷及不同時段確診的PAH 患者的一般資料及診療狀況（表1）

表1 全部有效問卷及不同時段確診的PAH 患者的一般資料與診療狀況[例(%)]

共完成33 例PAH 患者線下訪談和461 例患者有效問卷。461 例有效問卷PAH 患者來自我國30個省（直轄市/自治區），其中女性343 例（74.4%），平均年齡（36.3±11.7）歲。258 例（56.0%）居住在城市，203 例（44.0%）居住在農村。在461 例患者中，235 例（51.0%）為先天性心臟病相關性PAH，156例（33.8%）為特發性PAH，63 例（13.7%）為結締組織疾病相關性PAH，7 例（1.5%）為其他。患者從出現癥狀到確診的中位時間為183（30，915）d；在375 例進行了初診WHO 功能分級的患者中，Ⅲ級167 例（44.5%）、Ⅳ級46 例（12.3%）。從治療情況看，361 例（83.2%，361/434）患者初治接受靶向藥物治療，從確診到啟動靶向藥物治療的中位時間為29（0，365）d。由于治療費用高昂等原因，僅146例（31.7%）患者按照PAH 指南的要求每3 個月接受1 次規律復診。有227 例（46%，227/494）患者需跨省就診。326 例（66%，326/494）患者受到疾病影響，無法承擔與同事同等強度的工作而被迫辭職，處于無業或失業狀態。定性訪談結果分析：診斷延遲的主要原因有患者早期癥狀不明顯、缺乏特異性，醫師對PAH 認識不足，患者需要輾轉就診于多家醫院，直到病情嚴重才得以確診。

對2006 年及以前、2007～2017 年、2018 年及以后3 個時段確診的PAH 患者狀況分析顯示，2018年及以后從確診到啟動靶向藥物治療的中位時間明顯縮短，規律復診情況也明顯改善（P均<0.001）。

2.2 不同病因的PAH 患者的一般資料與診療狀況（表2）

表2 不同病因的PAH 患者的一般資料與診療狀況[例(%)]

先天性心臟病相關性PAH 患者診治延遲最為明顯，從出現癥狀到確診中位時間為242（0，1 461）d，從確診到啟動靶向藥物治療中位時間為31（0，2 738）d。先天性心臟病相關性PAH 患者對藥物和隨訪的依從性也最差，僅62 例（26.4%）患者能堅持用藥并規律復診。

定性訪談結果分析：PAH 的專科醫師較少且診治意識較弱，靶向藥物價格昂貴、購買困難，很多患者難以得到規范治療，這些問題在先天性心臟病相關性PAH 患者中尤為突出。先天性心臟病是目前我國PAH的主要病因，這類患者往往早期心力衰竭癥狀不明顯，容易被非PAH 專科醫師忽視，而患者本人更重視或過于追求先天性心臟病的外科矯治而忽略PAH 的治療，最終導致診治延遲和隨訪不規范的現象普遍存在。

2.3 PAH患者的SF-36生活質量評估和橫向對比（圖1）

圖1 PAH 患者的SF-36 生活質量評估和橫向對比

調查結果顯示，使用SF-36 量表對患者的生理功能、生理職能等8 個維度進行綜合評價后，我國PAH患者在調研中的自評得分遠低于我國高血壓患者[7]，而與癌癥患者[8]接近，甚至在精神健康和總體健康方面的得分還要低于癌癥患者。與美國的PAH患者[9]相比，盡管我國PAH 患者在生理功能、生理職能、軀體疼痛和總體健康方面類似，但是在情感職能、社會功能和精神健康方面卻明顯低于美國PAH 患者。對患者的心理健康狀態和社會支持情況進行調研的結果顯示，438 例（95.0%）患者出現了抑郁情緒，300 例（65.0%）患者失去正常的社交生活，391個（85.0%）家庭停止了正常的娛樂活動。

2.4 PAH 患者的經濟負擔

調研結果顯示，447 例（97.0%）PAH 患者享受國家醫療保險報銷，14 例（3.0%）PAH 患者能得到商業保險報銷。258 例（56.0%）城市PAH 患者平均年治療費用中自費部分為（68 690±3 952）元人民幣，而可支配年平均收入為（38 468±3 170）元人民幣。203 例（44.0%）農村PAH 患者因報銷比例較低、就診距離較遠等原因，年治療花費中自費部分高于城市，為（71 138±4 226）元人民幣，其可支配年收入卻低于城市患者，為（24 000±2 605）元人民幣。結合定性訪談結果可知，2020 年大部分靶向藥物進入醫保，但各地藥物可及性和醫保政策實施時間表不相同，這是花費依然較大的原因之一。

3 討論

對以上調查結果分析顯示，目前PAH 患者生存面臨如下困境：（1）國內開設肺血管病專科的醫院少，多數PAH 患者需異地就醫。（2）PAH 容易漏診或誤診，導致治療延遲，診治不規范的現象普遍存在；（3）PAH 患者心理和經濟負擔嚴重，缺乏社會支持和理解，生活質量嚴重受損。其中，診斷延遲和治療不規范的問題尤為顯著，可能的原因包括：（1）右心導管檢查的應用不足：由于國內的肺血管病診療中心數量很少，缺乏專業的肺血管病醫師，非肺血管病專業的醫師往往不熟悉PAH 相關知識，容易忽略缺乏特異性的PAH 癥狀，在臨床實踐過程中也傾向于選擇超聲心動圖對患者進行評估，而未開展右心導管檢查這一金標準以早期明確診斷，進而導致治療的延誤；（2）危險分層和隨訪管理不規范：指南強調PAH患者應以早期達到并長期維持低危狀態為目標，根據危險分層為患者制定個體化的治療策略并定期隨訪[2]。然而，目前多數臨床醫師對PAH 患者的風險評估多基于臨床癥狀，忽略了包括超聲心動圖、心肺運動試驗、右心導管檢查等綜合檢查手段在危險分層中的價值。同時，由于大多數患者復診頻率較低，治療方案往往無法根據動態的危險分層進行及時調整和優化；（3）靶向治療方案相對保守：指南強調大部分PAH 患者應早期接受靶向藥物聯合治療[2]。然而，在實際診療過程中，由于醫師治療觀念的保守、靶向藥物的可及性和報銷比例在不同地區存在差異，從PAH 的確診到啟動靶向藥物治療存在延遲，PAH患者仍然難以早期獲得規范的聯合治療。

因此，針對上述問題，我們建議推動區域PAH中心建設，加強肺血管病專業醫師的培養，整合醫療資源，優化PAH 診療全過程，減少患者遠距離就診，同時也為省內醫保的統籌管理提供便利。此外，亟需向社會各界普及PAH 相關知識，提高公眾和患者對PAH 疾病的正確認識，加強PAH 患者的自我管理并改善其生存環境，從而減少患者的心理負擔。

本研究局限性：（1）本研究屬于觀察性研究，重點調查了當前國內PAH 患者的診療狀況、心理健康水平和經濟負擔，在探討影響生存狀況的潛在因素時，并未收集縱向數據并繪制生存曲線；（2）本研究為回顧性問卷調查，不可避免地受到回憶偏倚的影響，同時，盡管本研究已經是國內較大的PAH 生存現狀調研，并且盡可能覆蓋到了全國各省（直轄市/自治區），本研究的樣本量仍然有限，在未來應在全國范圍內開展樣本量更大的調研。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突