南寧市城鎮失能老人評估認定標準體系研究

李春華 ，滕兆哲

（1.廣西民族大學，廣西壯族自治區 南寧 530006；2.北京大學，北京 100871）

近年來，我國“老齡化”與“高齡老齡化”現象日趨嚴重，失能老人的數量也將隨之增加。與傳統的“因病致貧”模式不同，失能老人通過增加家庭成員的看護壓力給家庭帶來了更大的負擔。相應地，與醫療保險主要以保障投保人治病能力為目的不同，長期護理保險側重于解決失能老人的護理問題，是對居民醫療保險的有力補充。

自2016年我國人力資源社會保障部開展長期護理保險制度試點以來，目前共有49個城市實行了長期護理保險試點，其中首批15個城市，2020年擴展為49個。2021年4月，國家發展和改革委員會聯合20個部門印發了《國家基本公共服務標準（2021年版）》，指出需要為 65 歲及以上的老年人提供能力綜合評估，并為經認定生活不能自理的經濟困難老年人提供護理補貼，明確要求各地人民政府確認當地的評估標準。因此，如何健全失能評估認定標準體系，便是各試點在推行長期護理保險的過程中需要研究的重要問題之一。

1 各地失能老人標準介紹及優劣分析

1.1 國外失能老人評定標準

相對于長期護理保險設立起步較晚的中國，國外部分發達國家在早期已對失能標準進行了探索，日本厚生勞動省制定了全國統一的調查問卷，用于進行介護申請時的認定標準。該項問卷中，不僅包含失能老人的身體機能/起居動作與生活能力的評估，亦兼顧了認知能力、精神/行動障礙和社會生活適應性方面的內容。德國早在20世紀時期就對長期照護保險制度進行探索，其準入門檻要求申請人由于個人身體或者精神方面因素而需要飲食、衛生、行動、家務四個方面中至少兩項協助至少六個月或以上。而在評估標準方面，德國制定了全國統一的評估標準，包含認知與溝通能力、心理和行為、自我照顧能力、活動、疾病相關管理、家務活動、社會接觸等方面的新標準。

1.2 國內失能老人評定標準

1.2.1 各地對于評定標準的探索

據2021年第七次人口普查數據顯示，南通市、成都市、青島市和濟南市的老齡化率均超過了深度老齡化水平線，位居全國前列。同時，成都市作為長期護理保險第一批試點城市之一，在失能標準制定的探索過程中亦有豐富的經驗。因此文章以上述四個城市作為案例，分析四個城市的失能評估標準并從中總結經驗，為廣西南寧市城鎮失能老人評估認定標準的制定和完善提供參考。

1.2.1.1 南通市

南通市作為我國首批長期護理保險試點的城市之一，經過多年的探索，已形成一套獨特的“南通模式”。南通市使用Barthel量表對身體能力進行測評，通過得分來區分中度失能與重度失能，使用MMSE量表進行智力測試，評估老人的失智狀況。

1.2.1.2 青島市

青島市早在2012年時就頒布了《關于建立長期醫療護理保險制度的意見（試行）》，初步建立了青島市護理保險體系，將老年護理、家庭病床與醫療專護業務從醫保項目中劃出。2017年起，青島市率先嘗試將重度失智老人納入長期護理保險的保障范圍，2020年將評估標準進一步細化，在失能方面的評估過程中除了使用Barthel量表以外，還結合失能老人的精神狀態、感知與溝通能力和社會參與能力進行評價。

1.2.1.3 成都市

成都市的失能評估體系與青島市類似。2019年8月成都市市場監督管理局發布《成都市長期照護保險成人失能綜合評估規范》。與青島市不同，成都市對認知功能障礙的失能老人提供了更詳細的評測表，且將不同表之間的交叉項目進行復核，不同量綱之間的分值以高分為準，加強了嚴格性；并以其測評結果作為認定精神狀態中度及重度缺損的重要依據，進一步改善了評估體系的精確性；在失能評估的申請方面，使用Katz量表作為自測方式，設立了初步的準入門檻。

1.2.1.4 濟南市

雖然濟南市是全國第二批長期護理保險試點城市，但早在2012年，濟南市政府便印發了《濟南市“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》。2019年起，濟南市開始施行為期五年的《濟南市職工長期醫療護理保險實施辦法》，該方案對Barthel量表內的洗澡與梳洗修飾兩項評分項目的分數跨度進行了細分，由原來的兩檔細化為三檔，增強了評定的精確性。

表1整理和對比了上述四個城市失能認定評估標準內容中所包含的項目。從表1中不難看出，ADL項目是失能評估環節中的基礎項目，而隨著時間的推移，大多數地區已經將精神狀態項目納入了評估體系中。相比之下，感知覺與溝通能力以及社會參與相關能力評估的普及程度并不高。

表1 四個城市評估標準內容比較

除了應用較多的Barthel量表及Katz量表以外，PULSES評定表與FIM評定表也是進行日常生活活動能力評定過程中的常用手段。PULSES評定表主要包含了對于部分慢性疾病的狀況評估，適用于患有慢性病或有類似病史的老年人。FIM評定表相較于Barthel量表則加入了部分認知功能的評估，且該評定表對于依賴性的分級更加細致。這兩類量表都可以作為評估過程中考慮使用的標準。

1.2.2 國家統一試行標準的出臺

各地評估標準的差異性雖然滿足了當地實際經濟與社會環境的需要，但我國長期以來缺乏全國統一的評估標準，不利于長期護理保險制度的推廣。因此2021年7月16日，國家醫保局辦公室與民政部辦公廳聯合發布了《關于印發<長期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》。《通知》中就長期護理保險的評估體系給出了一套較為完善的試行評估標準，包含了對評估對象日常生活活動、認知、感知覺與溝通能力等方面能力的考查，將失能等級分為六個級別。在事前篩查方面，實行標準在機構評估環節前加入了自測表，提高了評估效率。

2 南寧市的失能評估現狀及待改進之處

2020年，南寧市成為全國第二批長期護理保險試點城市，2021年2月，南寧市醫療保障局下發《南寧市長期護理保險失能評估管理辦法（試行）》。該《辦法》中對于失能評估的申請人要求提交《Katz日常生活功能指數評價量表》，即使用Katz量表自測結果為E級及以上的失能人員將被列為建議重度失能評估人群，可以進行下一階段的準入評估，該門檻在一定程度上提高了評估工作的效率。同時，在通過了自評環節之后，承辦機構的管理方將從評估員名單中隨機抽取兩名評估員，并從機構方派遣一名員工，以Barthel量表為標準開展現場評估，同時若對評估結果有異議，可申請復核，在一定程度上減少了評估員的主觀判斷對評估結果造成的偏差，可操作性較強，也收到了一定的成效。然而，相較于其他地區的做法，南寧市在以下兩個方面仍有改進的空間。

首先，當前南寧市暫未將失智老人納入保障范圍，但鑒于老年人的精神狀態及社交能力在一定程度上同樣影響著老年人的日常生活質量，因此在失能評估標準中可以將其他城市所用量表中涉及到的精神狀態、感知覺與溝通及社會參與等因素綜合考慮進體系中。為此可在Barthel量表之后加入部分MMSE量表內容，以初步判斷申請人的精神狀況。

其次，如前文所言，Katz量表的自評項目中缺乏IADL項目，這是老年人主要的失能項目，也是其與Barthel量表的主要區別。使用Katz量表進行自測不僅無法盡可能反映申請人的失能狀態，兩者差異的存在也會使得申請人對于前后不一致性的質疑。功能獨立性評定量表（FIM量表）中包含了運動能力與認知功能兩大項內容，其中運動能力里不乏IADL項目，在彌補了Katz量表短板的同時還考慮到了申請人的精神狀態，可以考慮使用FIM量表替代Katz量表作為自我測評環節的標準。雖然FIM量表的評分標準過于細化，對于非專業人士在操作過程中顯得較為復雜，但由于本次試點范圍是南寧市城鎮職工，受教育程度較農村居民要高，因此在實際運用過程中可以嘗試推廣。各類評估量表優劣比較如表2所示。

表2 各類評估量表優劣比較

2021年頒布的國家試行標準提出了“原則上自本通知印發之日起兩年內統一到《評估標準（試行）》上來”的要求，同時“試點城市可根據試點實際情況，對《評估標準（試行）》進行細化完善”，這留給了長期護理保險制度起步晚的城市一定的時間來完善基礎設施，推廣“長護險”制度。南寧市作為第二批長期護理保險試點城市，制度推行較晚，基礎設施薄弱，評估人員及護理人員缺乏，難以直接到達試行標準的要求。因此，南寧市可充分利用兩年的緩沖期，通過“分兩步走”的方式，逐步與全國標準統一。第一階段為制度的推廣階段，該階段主要以宣傳和適應為主，將長護險制度納入基礎社會保障體系，使之逐漸成為人們認可的“第六險”。在該階段中，廣西的評估標準可注重于日常生活活動能力項目的評定，且該階段應加入自評環節，以助于申請人初步了解評估標準，同時在一定程度上降低評估的工作壓力，利于評估工作的開展。對于其他方面能力的評價，可參考其他城市的做法，先將精神方面的評估納入評估工作的范圍中，同時在兩年的時間里迅速培育專業的評估人員以及完善配套護理設施，為下一階段政策的推廣打下人員及物質基礎。第二階段是政策的全面實行階段。通過兩年的推廣后，擴大保障范圍，逐步將保障人群擴大到城鄉居民。同時，進一步完善評估標準，全面對接國家標準，將感知覺、溝通及社會參與能力納入評估體系中。最后，將失智老人納入保障范圍，進一步讓更多有需要的人享受到長護險帶來的福利。

3 結語

長期護理保險作為應對老齡化現象的關鍵政策，是經濟社會穩定運行的重要保障。廣西的經濟發展相對落后，社會保障機制對于經濟發展和社會安定顯得尤為重要。文章通過對國內外其他地區及長期護理保險試點城市的失能老人評估認定標準體系進行比較分析，提出對南寧乃至廣西老年人失能評估標準的幾點建議。

一是綜合生理及心理狀況進行考量。早期的試點城市對于失能的評估主要集中在生理因素方面，對于心理因素的考察僅限于失智的評估中。但隨著經濟社會發展及人際交往的需要，簡單的生理健康已無法涵蓋所有日常生活活動能力，對老年人的心理狀況納入失能老人的評估范圍是有必要的。考慮到廣西的長期護理保險發展處于起步階段，各項評估工作尚處在探索的過程，實踐能力有限，因此在初期可以考慮僅在參考相關精神測量表（如MMSE量表）的考察內容后，將相關精神狀態納入失能老人評估的認定標準中，到后期政策及其配套設施相對成熟之后再向更廣泛的維度擴展。并在初期結合精神測量表的結果，對照護等級及標準進行區分，可以在確保照護水平的前提下，減少照護壓力，利于基礎設施薄弱及照護人員缺乏的地區政策起步推廣。

二是優化并統一失能評估的得分標準。在長期護理保險落地實踐的過程中，評分跨度大，賦分界定難是一大難題。其中包括評估員主觀因素的影響，以及評分量表設置這一客觀因素的影響。對于前者，需要在評估員資格選拔方面進行門檻設置，選擇高素質的專業評估員，或者對其進行相應的培訓，或者采用評估員小組綜合評分方法，減少人為主觀因素的影響。對于后者，可以通過細化分數檔次在一定程度上減小此類問題的發生。同時，對于自評與機構評估的內容，在考慮非專業人士操作性的同時，還需注意兩者標準的統一性，在評估涉及內容的大類中不宜有較大出入。