敘事教育聯合視頻法在護理專業畢業設計指導中的應用

鄒月香，周 娟

（婁底職業技術學院護理學院，湖南 婁底 417100）

畢業設計是專科學生培養過程中最后的綜合實踐教學環節，是實現人才培養目標、培養學生工作能力、提高綜合素質的重要手段。同時，畢業設計的質量是學生綜合素質的體現，也是專業教學質量評價的重要內容，能反映學校的人才培養水平。護理專業學生在進行畢業設計時已經下臨床實習，因此，在校教師面對面指導的機會較少。在指導過程中我們發現，學生存在不會選題、不會查資料、交稿慢、設計方案不符合要求等問題。敘事教育是一種新的教學模式，美國護理教育博士Diekelmann首次將敘事教育引入護理教育，她認為敘事教育是一種通過對話交流的形式，幫助學生進行評判性思考、理解的教學方法[1]。筆者在指導畢業設計時發現，與學生溝通選題、討論畢業設計護理方案時應用敘事教育，在突破收集資料、調整護理方案的格式等難點時聯合應用視頻法，較傳統直接線上上課再催稿的指導方法效果更好。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用隨機抽樣法從我院護理專業2017級大專護理班級中隨機抽取07班和05班作為研究對象，共80人，均為女生。從兩個班的畢業設計指導教師中招募4人參與研究，每位教師均負責20名學生。將各位教師指導的學生按入組順序分組，將奇數作為對照組，偶數作為實驗組，兩組均為40人。兩組年齡18～20歲，對照組平均（19.12±0.56）歲，實驗組平均（19.05±0.76）歲，兩組比較差異無統計學意義（t=0.628，P＞0.05）。另外，兩組實習前考試成績、評判性思維能力量表得分比較差異無統計學意義（t=0.801，P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 利用職教云、釘釘、微信等多種平臺對學生進行畢業設計相關知識指導，內容包括畢業設計的重要性、畢業設計選題的方法、畢業設計的流程、如何查找資料等。

1.2.2 實驗組 由4名指導教師組建研究小組，包括1名副主任護師（臨床經驗近20年并有教學經驗，參與畢業設計指導3年），2名副教授（具有10多年的教學經驗，參與畢業設計指導3年），1名講師（研究生學歷，參與畢業設計指導3年）。前期通過討論制訂干預方案，在對照組的基礎上增加敘事教育、小視頻等方法，具體如下：（1）指導教師通過微信、電話、當面交談等方式了解學生的想法以及所護理患者的病情，指導學生搜索資料，根據學生評估情況分析患者的需求，明確臨床護理注意事項和關鍵點。（2）就學生提出的問題進行討論，對患者出現護理問題的原因、可以采用的護理方法、為什么采用該方法、該方法的優缺點、有沒有更好的方法進行討論。（3）針對學生提出來的難點問題如查找文獻、參考文獻格式、健康教育手冊制作方法等錄制小視頻，進行示范講解。

2 研究內容

2.1 評價指標

（1）比較兩組學生是否在規定時間內上交護理方案，即護理方案按時提交率；比較兩組護理方案修改到第三稿時的達標率，即第三稿合格率。

（2）比較兩組的評判性思維能力。使用的中文版評判性思維能力量表[2]由香港彭美慈教授與海內外多名護理學專家共同修訂完成，是目前國內測量評判性思維使用頻率最多、應用最廣的量表。該量表由尋求真相、開放思想、分析能力、系統化能力、評判性思維自信心、求知欲和認知成熟度7個維度組成，內在一致性系數為0.54～0.77，內容效度為0.89。

（3）質性資料分析。畢業設計結束后對實驗組進行訪談。訪談提綱：你覺得在畢業設計指導中，視頻還有跟老師討論案例（敘事教育）有什么好處？可能影響討論效果的因素有哪些？為什么？在你看來，討論過程中老師應提供哪些支持能夠更好地幫助你們？采用現象學分析方法[3]進行資料分析與處理，先歸類再找出主題、次級主題等。對實驗組40份體驗報告采取Colaizzi七步分析法，仔細閱讀資料后經研究小組討論分析，對反復出現的觀點進行編碼，做編碼分析，提取主題詞，與受訪者進行確認，直至不再出現新的主題詞為止。

2.2 倫理學方法

實驗前取得研究對象知情同意，經得學院倫理委員會同意。

2.3 統計學方法

所得數據采用SPSS 21.0軟件進行統計學描述及兩樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 兩組護理方案按時提交率及第三稿合格率比較

經分析，兩組護理方案按時提交率及第三稿合格率比較差異有統計學意義，實驗組顯著高于對照組（見表1）。

表1 兩組護理方案按時提交率及第三稿合格率比較[n（%）]

3.2 干預前后兩組評判性思維能力比較

干預前兩組評判性思維能力量表得分比較差異無顯著性，干預后實驗組得分顯著高于對照組，差異有顯著性（見表2）。

表2 干預后兩組評判性思維能力得分比較（±s，分）

表2 干預后兩組評判性思維能力得分比較（±s，分）

組別 尋找真相42.50±1.91 39.53±0.71 9.233 0.000 n 開放思想 分析能力實驗組對照組40 40 t P 45.35±0.95 42.28±1.83 9.453 0.000 46.38±0.70 42.83±1.34 14.850 0.000系統化能力42.90±2.06 40.38±0.77 7.255 0.000評判性思維自信心43.10±1.53 39.68±1.21 11.055 0.000求知欲44.18±2.12 40.76±1.57 8.161 0.000認知成熟度43.75±1.86 42.83±1.87 2.218 0.029總分308.13±5.21 288.27±5.21 19.672 0.000

3.3 實驗組對敘事教育聯合視頻法指導效果的體驗

3.3.1 主題1：學生對敘事教育聯合視頻法應用于畢業設計指導的認可度（1）可以提高對患者的關注度。在敘事教育中教師讓學生描述患者，會問及一些細節，讓學生換位思考理解患者的需求，這促使學生去了解、關心患者并培養對患者的同理心。學生：“老師讓我講所護理的患者的許多情況，我才發現自己對患者關注度不夠，慢慢開始養成收集患者病史及相關資料的習慣。”教師也表示聽學生描述患者的情況可以更好地了解臨床，豐富教學案例。學生進行畢業設計的初期剛好是實習初期，很多學生還處于關注操作的階段，往往對畢業設計感到茫然，不知如何下手，有了教師的引導，學會關注患者，學生會更容易上手。

（2）可以提高收集資料和分析解決問題的能力。錄制的視頻里教師將搜索資料的方法按步驟講解得很清楚，學生跟著一步步做就能學會；敘事教育時教師還會了解學生收集了哪些資料，讓學生描述收集的資料，分析可以用于解決患者的哪些問題。這些對提高學生收集資料和分析解決問題能力都很有幫助。學生：“這個視頻很清楚，我就是根據這個學會了怎么查文獻的。”“我覺得跟老師聊一會勝過讀10年書，我的管床能力就這樣提升起來了。”此外，敘事教育也可以提高學生的分析與理解問題能力。學生：“其實實習的時候會跟著臨床帶教老師一起為患者做護理，但是沒有去想自己為什么要這么做，敘事聊天引導一分析，立馬就明白了。”從這些訪談記錄可以看出，一方面視頻法幫助學生解決了畢業設計的難點問題，另一方面敘事教育對幫助學生理解醫院護理工作也有一定的作用。例如，有學生在訪談中提道：“在描述患者的術前宣教時，我說到把某床幾點后禁食、幾點后禁水寫在病房的黑板上，老師就提醒我思考這樣做的目的是什么，我才體會到站在患者的角度來思考，寫在黑板上時刻提醒患者及家人，自然就記得住。因此，之后對于患者需要記住的一些注意事項我都寫在病房黑板上了。”

（3）有助于掌握畢業設計要點及注意事項。職業院校學生如果沒有教師一遍遍的指導修訂，幾乎是沒有可能完成畢業設計的。由于書寫畢業設計護理方案的時間剛好處于學生實習階段，所以對于選題、定方案這些關鍵步驟，學校指導教師很少有面對面指導學生的機會，有些學生就會感覺無從下手。通過敘事教育學生在教師的引導下對臨床案例進行思考，選題、寫護理方案都會有更多材料，對于畢業設計的注意事項教師錄制了視頻，因此相比對照組學生，實驗組完成畢業設計護理方案相對更容易。學生紛紛表示：“這個畢業設計格式的調整我也是跟著視頻一步步學會的。”“護理措施我會寫得全面一些了，因為老師每次都從這幾個方面要我描述護理措施。”“我會思考護理措施的細節了，老師連墊枕頭的角度都會要我查資料。”“創新的點子會多一點吧，因為老師每次都會問我還有什么更好的方法。”

3.3.2 主題2：敘事教育聯合視頻法應用于畢業設計指導的影響因素（1）不夠形象。出于隱私保護的考慮，實習學生很少拍照，實習日記以文字描述為主，僅少數配有少量圖片。有些學生提出希望能有更豐富的視頻和圖片資源，可以更直觀地了解臨床。

（2）學生的經歷有限。有些學生表示自己有時候不能按教師引導的方向走，但是后來通過觀察和實習時間的增加這種情況才逐漸好轉。學生：“一開始老師讓我站在患者的角度去思考他的需求時，我總是從自己的角度出發，考慮的都是我想要的。”“臨床帶教老師能跟我講解一些案例的特點，我就會更快理解。”

3.3.3 主題3：學生尋求的幫助（1）溝通過程中有時會理解出錯。個別學生文化基礎差，醫學相關知識也沒有學好，教師引導時比較困難，理解不正確。學生：“有些聽不懂，基礎知識沒學好吧，還好臨床帶教老師跟一起實習的同學幫了我。”

（2）希望多一些鼓勵。學生表示在與教師討論案例或護理措施前一定要做好充足的準備，不然很容易受打擊。學生：“老師問我為什么時我經常會傻掉，有些細節我也壓根沒注意到。”“有些期待跟老師講案例，又有些害怕，生怕自己受挫，希望老師不要狠狠地批評我。”

4 討論

4.1 敘事教育有利于學生理解病例特點，掌握畢業設計的關鍵步驟

畢業設計對大專學生來說是一個挑戰，也是一個很好的鍛煉機會。能夠完成一份合格的畢業設計，意味著學生掌握了對患者進行評估、制訂護理方案、進行健康宣教等的方法。更重要的是在完成畢業設計的過程中，能培養學生嚴謹的工作態度及人文關懷能力、臨床思維能力等綜合素質。但是很多畢業設計指導教師反映上完課后學生沒有反饋，多次催促仍沒有回復，指出問題后需要下次返修的稿件并沒有改，指導十幾遍仍舊沒有制訂合格的護理方案。通過調查我們了解到，盡管學生認識到了畢業設計的重要性，但是很多學生認為自己文化基礎薄弱，加之實習壓力大、工作忙，感覺畢業設計有些難，望而卻步。針對這種情況，我們采用了敘事教育方法，即教師、學生、臨床護士、患者借助各種信息資源（如影視、文學、藝術作品等）講述故事，在對話、討論、解釋、分析中重構故事背后的深層意義，達到人文關懷教育的目的[4]。指導教師與學生溝通，讓學生講述一個自己護理過的案例，包括患者的臨床表現、醫療診斷、存在的護理問題等，教師對學生提出的問題進行解釋、分析等，引導學生敘述護理患者的體會和感受等，共同探討在臨床事件應對、溝通交往、護理措施選擇等方面存在的問題，幫助學生積累臨床經驗，吸取經驗教訓，啟發學生思考在臨床護理工作中需要注意的事項。在對話與收集資料過程中，學生會得到一些思路和素材，在教師的解釋與分析中理解案例，對畢業設計也有一定幫助。因此，敘事教育后學生提交護理方案更及時、合格率更高，與沈玫玉等的研究結果一致[5]。

4.2 視頻法有利于學生按部就班地進行操作，突破畢業設計的難點

畢業設計指導時學生忙于實習，我們依照指導模式[6]建立了指導群，主要通過上網課指導，但是往往達不到理想的效果。一些難度稍大的內容如參考文獻的格式，反復講解、反復修改學生都沒有弄清楚。對此，我們采用錄制視頻的方法，把參考文獻的格式、查閱方法等按步驟錄制成視頻，如果學生參考后還是沒有修改成正確格式，就讓其將自己的操作方法也錄制成視頻，這樣學生就能發現問題所在，避免教師反復指導而學生仍一頭霧水的情況出現。視頻時長較短，一個視頻解決一個問題，學生收藏后可以反復觀看，比看網課回放更加省時，也更加方便。從學生的反饋可以看出，視頻法的有效性得到了一致認可。

4.3 敘事教育聯合視頻法有利于提升學生評判性思維能力等綜合素質

指導教師進行敘事教育時，與學生討論的過程中可以引導其換位思考，聯系病情考慮患者可能存在的護理問題，指導學生收集資料并對資料進行重構，通過移情的方法理解患者的需求，通過理論聯系實踐分析護理措施的選擇。在這一過程中，敘事教育方法比課堂講授更有針對性，指導教師會根據學生的反饋一對一指導，再針對難點錄制視頻，這些均能提高學生的自主學習與獨立思考能力。對于護理專業學生來說，學會分析患者需求，根據評估結果自主查找資料，選擇護理措施并實施、評價、修訂的方法，對畢業設計及以后的護理工作都非常重要。本研究結果顯示，敘事教育聯合視頻法能提升學生的人文關懷與評判性思維能力，與許穎的研究結果一致[7]。實驗組指導教師也發現學生職業認同度、關愛能力、評判性思維能力、操作技能、溝通交流能力等明顯提高。另外，畢業設計指導中教師與學生的敘事討論也可以實現教學相長，使教師收集到真實的臨床案例，了解臨床護理工作實際情況，從而豐富教學資源庫[8]。