以多學科協作診療為基礎的CBL聯合PBL教學模式在婦產科住院醫師規范化培訓中的應用

曾 田，謝 璇

（1.徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫科大學，江蘇 徐州 221000）

住院醫師規范化培訓（簡稱規培）制度的建設和推廣已有數年時間，在一定程度上取得了良好的效果。這一培訓的初衷是讓醫學生的臨床思維能力及技能操作水平有大幅度提升，從而實現由醫學生向臨床醫師平穩過渡。傳統的面對面授課的醫學教學模式已很難滿足目前教學要求，也很難適應當前醫學教育改革需要，因而探索新的教學模式是當今住院醫師規范化培訓的重要任務。

隨著醫療技術的發展以及對疾病的深入研究，目前臨床上比較重要的醫療模式就是多學科協作診療（MDT），即通過兩個或兩個以上的不同學科緊密協作，針對疑難患者制訂詳盡的個體化治療方案，讓患者能享有高水平綜合性醫療服務的診療模式[1]。臨床教學中，要想培養醫學生MDT理念，可以在學習本學科知識的同時使其了解相關學科的疾病，全面掌握各臟器系統之間的聯系及病理生理變化，而不是拘泥于書本的局限學習單一的理論知識。婦產科臨床教學具有私密性和專業性較強的特點，在對合并多種疾病患者的診療中存在一定的局限性，帶教教師需不斷探索新的教學模式，將晦澀難懂的理論知識通過生動形象的臨床病例加以展示，進一步激發學生的學習興趣及動力。在這種觀念引導下，我們將MDT理念應用于臨床教學，將案例教學法（CBL）與以問題為導向的教學法（PBL）相結合，以在婦產科進行住院醫師規范化培訓的規培生為對象，探索該教學模式在婦產科臨床教學中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象及其分組

選取2020年6月至2021年6月在徐州醫科大學附屬醫院婦產科進行住院醫師規范化培訓的規培生為研究對象，隨機分為傳統教學組（30人）和改革教學組（30人），兩組規培前皆無工作經驗。統計規培生的一般資料，如性別、年齡、學歷、規培年級及輪轉婦產科的時間。

1.2 教學方法

兩組均按照《住院醫師規范化培訓內容與標準》對婦產科學的相關要求進行規范化培訓[2]，以妊娠合并癥為教學內容，如妊娠合并各種心臟病、妊娠合并急慢性胰腺炎、妊娠合并急慢性肝炎等。

1.2.1 傳統教學組 應用傳統教學法，即規培生每日跟隨帶教教師查房，帶教教師按照妊娠合并內外科疾病教學大綱內容及要求，以多媒體授課或教學查房的形式進行病例講解，規培生做筆記，課后自行復習。技能操作方面則安排規培生在技能培訓中心利用人體模型進行體格檢查和操作演練。

1.2.2 改革教學組 采取以MDT為基礎的CBL聯合PBL教學模式。帶教教師為有3年及以上帶教經驗的講師，具體流程如下：（1）選擇病例。由于MDT病例一般涉及兩個或兩個以上學科，用單一專科治療手段無法解決問題，比較有代表性的病例如妊娠期急性胰腺炎等妊娠合并內外科疾病，這些病例既有圍產期的特殊性又有內外科疾病的特點。（2）由規培生收集整理患者病史資料，在帶教教師指導下對患者進行床邊體格檢查，如四步觸診、骨盆外測量等產前檢查，匯總資料后以PPT的形式在MDT討論會上進行匯報，提出需解決的問題和治療方案。整個過程運用CBL聯合PBL教學模式，既可以促使規培生主動了解病例內容，又可以加深其對相關基本技能操作的印象，在MDT討論前能帶著疑問查閱相關資料（如最新臨床指南或專家共識），掌握國內外相關病例診療等方面的最新進展，然后根據終止妊娠的指征及方式學習陰道試產的處理、接產的步驟以及會陰或腹部手術的消毒操作等，帶教教師在此過程中進行相應指導。（3）由婦產科副高級及以上職稱的帶教教師定期召開MDT討論會。根據患者病情確定相關科室，教師從各自的學科角度提出看法，組成 MDT團隊，共同制訂個體化診療方案，讓規培生觀摩并就其提出的問題進行解答。（4）參與討論的規培生負責記錄、匯總MDT討論過程中各學科專家的會診意見。

以妊娠期急性胰腺炎為例，探討以MDT為基礎的CBL聯合PBL教學模式的應用效果。案例：孕婦因“停經26周，上腹部疼痛不適1天”入院，結合影像學及血檢結果考慮為“妊娠期急性胰腺炎”。督促規培生從病史、陽性體征及具有診療意義的輔助檢查結果等方面整理患者資料，分析患者腹痛的可能原因、鑒別診斷及產科急癥的評估與處理，同時提出診療的難點，聽取不同科室診療的一致性及矛盾性；鼓勵規培生查閱相關文獻資料，分析該患者出現急性胰腺炎的原因、發病誘因、高危因素及胰腺炎的分類，了解普通胰腺炎與妊娠期胰腺炎在診療處理等方面的異同，帶教教師在此過程中予以相應指導。根據病例特點，組織胰腺外科、消化內科、新生兒科、重癥監護室（ICU）、影像科等相關科室進行MDT討論。（1）消化內科分析患者胰腺炎的類型及特點。（2）胰腺外科評估外科手術指征是否充分。（3）影像科提供疾病診斷及判斷預后的工具。（4）ICU分析該病例的特殊性及病理生理過程。（5）新生兒科評估新生兒預后情況。（6）臨床藥師綜合評價藥物使用指征及對胚胎的毒副作用。（7）婦產科根據患者病情進展評估終止妊娠的時機及終止妊娠方式的選擇。該案例中的孕婦由于就診不及時，疾病進展迅猛，而出現胎死宮內的嚴重情況，MDT團隊在衡量母兒情況后積極采取干預措施，并終止妊娠。在此過程中，針對該病的特殊性和復雜性，向規培生提出問題并對其錯誤進行及時糾正。

1.3 評價方法

對兩組規培生進行出科考核，包括理論考試和技能操作考核，滿分皆為100分。同時，對出科的規培生進行教學滿意度調查。發放調查表，不記名填寫，調查內容包括學習興趣、自學能力、邏輯能力、基礎理論掌握、適應臨床能力、相關學科知識、基本操作能力、溝通能力、協作能力、愛傷觀念10個方面。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

傳統教學組和改革教學組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n）

2.2 兩組出科考核成績比較（見表2）

表2 兩組出科考核成績比較（±s，分）

表2 兩組出科考核成績比較（±s，分）

組別 理論考試69.9±3.7 84.6±3.8-15.3＜0.05 n傳統教學組改革教學組30 30 t P技能操作考核85.5±2.6 92.5±2.2-11.2＜0.05

改革教學組理論考試成績為（84.6±3.8）分，傳統教學組為（69.9±3.7）分；改革教學組技能操作考核成績為（92.5±2.2）分，傳統教學組為（85.5±2.6）分。無論是理論考試成績還是技能操作考核成績，傳統教學組均低于改革教學組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組教學滿意度比較（見表3）

表3 兩組教學滿意度比較（%）

表3顯示，在學習興趣、自學能力、邏輯能力、基礎理論掌握、適應臨床能力、相關學科知識、基本操作能力、協作能力及愛傷觀念9個方面，傳統教學組的滿意度明顯低于改革教學組（P＜0.05），兩組僅溝通能力方面的滿意度差異不明顯（P＞0.05）。

3 討論

醫學是一門理論與實踐緊密結合的學科，對于剛剛走出醫學院校的醫學生來講，將書本上的理論知識靈活自如地應用于臨床是一項挑戰，但這同時也是臨床思維培養的重要過程。

3.1 CBL的反向教學模式可以激發規培生的學習興趣

以病例為基礎的教學法，即CBL，是將書本上的理論知識與臨床典型病例相結合的教學方法，與傳統教學流程相反，CBL先引入病例，再學習理論，帶教教師鼓勵學生從病例出發主動學習書本上的理論知識，培養臨床邏輯思維[3]。這一教學法是由美國Barrows教授提出的，其總體思路就是以臨床病例為基礎，將學生每2～3人分為一個小組，以互動交流的方式進行學習，其特點在于臨床帶教中突出了以學生為主體的理念，帶教教師則扮演領路人和引導者角色，更易于將醫學理論知識與臨床實際相結合[4]。本研究通過引入妊娠期急性胰腺炎病例，先讓規培生對患者進行問診，收集臨床資料，再引導規培生查找相關文獻及最新治療指南，根據患者資料討論該疾病在診療過程中的棘手問題。

3.2 CBL聯合PBL教學模式有利于理論聯系實踐

CBL與PBL的共同點都是在學習臨床知識過程中，使學生由被動變為主動，發揮主觀能動性，根據自身學習情況獨立自主搜集相關信息，查閱文獻并解決最終問題[5]。將二者聯合有助于學生帶著疑問去探索知識，有的放矢地掌握教學大綱中的重點難點，結合實際病例的普遍性及特殊性，理解枯燥乏味的病理生理知識，系統整合醫學難點，提升臨床邏輯思維能力，熟練掌握技能操作[6]。例如，大部分規培生對于胰腺炎這個疾病并不陌生，教科書中有詳細的診療過程，但是一旦發生在妊娠期，它的復雜性就會很明顯，在臨床上，中孕期孕婦的體格檢查也存在一些特殊性，而不典型的陽性體征等也會造成診斷困難。一般認為CT檢查是胰腺炎的重要診斷方法，如何進行有效的醫患溝通，讓家屬理解CT檢查對母胎影響的利弊等一系列問題都很難從教科書中找到答案，只能根據實際情況查閱相關醫學資料來尋找更適宜的診療方法。所以，引入CBL聯合PBL教學模式可以更好地使醫學理論與臨床實踐相結合，激發規培生學習興趣。

3.3 以MDT為基礎的CBL聯合PBL教學模式有助于提升規培生醫學綜合素質

臨床工作中醫生面臨的往往是一個復雜多變的患病機體，而非書本上抽象的疾病名稱，這對于規培生來說是從課堂到臨床的重要轉變過程。像我院這樣的三級甲等醫院，婦產科收治的患者中有相當一部分屬于疑難危重癥患者，合并癥、并發癥偏多，單純從婦產科角度出發很難對患者復雜多變的病情進行精準診療，而MDT團隊的建立不僅能讓相關科室相互學習、溝通交流，還可以解決患者就醫難的問題，促進科室間協作，也符合當今精細化診療的醫學發展方向。以妊娠期急性胰腺炎為例，案例中的孕婦目前孕26周，已出現母體生命體征欠平穩及內環境紊亂的臨床表現，繼續妊娠可能會加速胰腺炎的進展，但若終止妊娠，由于孕周偏小，新生兒預后不佳。針對這個比較復雜的情況，我們必須通過MDT的方式了解胰腺外科的治療方案，由臨床藥師確定藥物的有效劑量從而降低藥物對母胎的毒副作用，經新生兒科評估胎兒預后，再由產科醫師確定終止妊娠的時機等，因此，MDT在臨床診療中是非常重要的。同樣，臨床帶教亦離不開MDT。從醫學生時期就需要滲透這一理念，這樣才能日積月累地在未來臨床工作中擴展思維，提供臨床服務。目前，我們在住培中引入以MDT為基礎的CBL聯合PBL教學模式，規培生在帶教教師（指引者）的啟發下，主動收集病例資料，提出問題，獨立查找最新治療指南及研究動態，積極參與多學科的病例討論會議，拓展臨床知識，再結合病史資料牢記知識點，主動提出診療難題，成立討論小組，交流心得。經過反復多次的尋找、分析、再討論，規培生既可以摒棄機械性的被動學習，又可以提高求知過程中的主觀能動性，進而深入理解晦澀難懂的醫學理論。類似的教學模式曾在血液科、泌尿外科等科室臨床教學中體現了絕對的優勢[7-8]，本次研究結果表明，在出科考核成績方面，不管是理論考試還是技能操作考核，傳統教學組均明顯低于改革教學組；教學滿意度調查中，傳統教學組在學習興趣、自學能力、邏輯能力、基礎理論掌握、適應臨床能力、相關學科知識、基本操作能力、協作能力及愛傷觀念9個方面的滿意度明顯低于改革教學組，兩組僅在溝通能力方面差異不明顯。需要指出的是，在適應臨床能力方面，改革教學組的規培生從課本學習過渡到臨床實踐方面的能力表現出明顯優勢。因此，我們認為以MDT為基礎的CBL聯合PBL教學模式有助于規培生在疾病診斷、檢查、治療、預后等各個環節自主學習、樹立人文關懷理念，進而成為既具備良好職業操守，又具有扎實醫學基礎、熟練臨床技能的人才。

4 結語

綜上所述，住院醫師規范化培訓是醫學生成長為德技兼修的醫者的重要過程，不斷探索新的教學模式也是當今作為優秀醫學帶教教師的畢生所求。以MDT為基礎的CBL聯合PBL教學模式既符合循證醫學的診療原則，又可以全面提升規培生綜合素養及能力，因而在婦產科教學中有一定優勢。但由于本次研究的范圍及時間有限，論證結果的說服力還不夠強，可以考慮在未來婦產科教學中擴大應用范圍。