“三位一體”智慧醫院集團化財務管理問題及對策研究

李祎迪

北京大學口腔醫院 北京

隨著醫療改革的不斷深化，三醫聯動、全民參與，取得了豐碩成果。在三級公立醫院績效考核、醫院評級和醫療資源下沉管理同質化等要求之下，關于醫院集團化財務管理的討論和研究如火如荼地開展著。2021年9月國家衛健委、中醫藥管理局聯合印發《公立醫院高質量發展促進行動（2021—2025年）》，提出重點建設“三位一體”智慧醫院，即以服務臨床為基礎、服務患者為中心、提升運營效率為導向，開展智慧醫療、智慧服務、智慧管理的智慧醫院一體化建設。隨著醫院集團化管理工作的不斷推進，如何提升醫院智慧管理水平、建立與之匹配的醫院財務管理體系，這就需要我們從“三位一體”的視角，深入挖掘醫院財務管理工作潛能，提高醫院服務效率、運營效率和管理效能。本文圍繞財務管理工作，以B醫院集團化財務管理為實例，開展了集團化財務管理轉型工作的探討。

一、背景

1.多院區醫院集團化管理研究現狀

多院區是醫院集團化管理的主體，多院區的建立并非簡單的資源投放，因其區域的不同，多院區發展會顯示出與主院區功能定位的差異性。有學者認為，與單獨院區發展形式相比較，多院區發展過程中的集團化管理難度較大。而且從醫院戰略發展和協調管理方面分析，主院區與分院區的設立應建立在醫療分工差異化、區域功能定位差異化、發展趨勢差異化等基礎之上，各院區醫院功能定位應清晰界定、各有側重。醫院在建立分院區時，應從戰略角度結合“三位一體”發展要求對整體進行集團化規劃和布局，而不只是簡單的復制主院區，應該在設置分院的同時在一定程度上解決總院的發展瓶頸。在實踐中，多院區因規模不同、科室分布不均衡、人員不穩定也會產生內部管理問題，加上醫院自身的歷史遺留問題、錯綜復雜的機構設置問題等，都為多院區的發展帶來了不小的困難。

2.多院區醫院集團化財務管理研究現狀

醫院財務管理，是醫院為了更好地開展醫療衛生服務和實現長遠發展，在國家、地區和行業政策規范下，開展的一系列與資金有關的活動的總稱，是醫院智慧管理的重要組成部分。現代醫院管理的要求給公立醫院財務管理帶來了新的挑戰。多院區財務管理的目標是在兼顧社會效益最大化和自身發展的同時，實現不同診療組織間社會效益和經濟效益的平衡發展。集中式醫院財務管理有利于合理配置醫院資源，發揮集團優勢，提高資本的運營效率，但因為財務決策權高度集中于總院，在一定程度上不利于調動分院的積極性和主動性，所以面對出現的問題可能無法及時做出反應。醫院集團化財務管理目前面臨著財務預算管理不全面、成本管理水平不高、固定資產管理不規范、會計核算時效性較差、財務信息化發展不均衡、服務意識不高等一系列問題。

目前，結合醫院數字化轉型工作，利用信息系統工具，開展智慧醫院建設的案例屢見不鮮。筆者認為，集團化財務管理的核心問題是資源、作業、流程在“三位一體”的視角下，與地區政策、醫院戰略和創新能力的有機融合，通過專業化財務管理組織和團隊進行資源協同、流程優化、信息系統建設等工作，提高醫院集團化財務管理水平。

二、多院區醫院集團化財務管理實例研究

1.B 醫院基本情況

（1）B醫院簡介。B醫院是國內最早創辦的公立醫院、首批建立的臨床醫學院之一，是集醫療、教學、科研、預防為一體的大型綜合性三級甲等醫院。醫院總建筑面積約20萬平方米，日均門診量約1.80萬人次，年急診量約400萬人次，年門診量達3500萬人次，年出院病人約12萬人次。

（2）多院區基本情況。B醫院地處城市中心位置，但劃分區域比較分散，以老舊建筑居多。B醫院自成立以來，經過100余年的發展共形成了6個院區，分別是總院本部、第一住院部、第二住院部、第三住院部、第四住院部，以及南城院區。從地理位置來看，總院本部、第一住院部、第二住院部、第三住院部、第四住院部距離較為分散，南城院區距離其他院區約30公里，相對獨立。各院區均設了編制床位，目前都已形成一定規模。隨著醫院各項工作的持續推進，總體用房面積已無法滿足現階段的發展需要，各院區布局和功能設定亟須新的規劃和設計。從形成方式來看，總院本部、第一住院部、第二住院部形成方式為醫院興建形成，第三住院部形成方式為兼并形成，第四住院部和南城院區均為政府投資興建而成。

2.多院區醫院管理現狀

根據醫院本部對各分院區經營權、決策權授予的程度，多院區管理可分為三類，即緊密型管理、松散型管理和混合型管理。其中緊密型管理指單個分院區沒有獨立的法人，醫院為一個整體，進行一體化財務管理；松散型管理指各院區都有各自的法人，財務管理也相對獨立；混合型管理顧名思義是指以上兩種管理方式的結合。

目前，B醫院的多院區管理方式可歸為緊密型管理方式，即由醫院統一領導院內各項工作，制定統一的管理規章制度。在緊密型管理方式下，各分院區醫療、教學、科研、行政、財務等事項均接受醫院領導層的統一集中管理，醫院領導層負責制定醫院整體戰略發展目標，規劃各學科發展路徑，并對醫院各項資源進行統一統籌分配；各院區及其相關科室人員僅為工作執行人，接受總院區領導層的統一領導與監督。B醫院組織架構圖見圖1。

圖1 B 醫院組織架構圖

B醫院6個院區的成立時間、功能定位各有不同，且發展不均衡，使各院區形成了各自的文化，各院區發展目標與醫院總體戰略目標存在一定程度上不一致的情況。6個院區地理位置較為分散且相互間都存在一定的距離，增加了院區間人、財、物及信息傳遞的成本，降低了院區間人員溝通的效率和物流、信息流傳遞的效率。

3.多院區醫院集團化財務管理現狀

通過對B醫院多院區集團化財務管理體制及財務管理權限授予程度進行分析，可將B醫院財務管理體制歸納為“一級核算、一級管理”的體制。醫院本部設置財務處作為醫院一級財務機構，統一核算、管理醫院內各項業務，屬于集權式扁平化財務管理模式。

總院區財務處統一建立使用一套財務賬套，對醫院各院區進行財務核算和財務管理，對醫院各項資金使用、收支結余分配、資產增值保值等進行管理，識別和應對醫院層面各項財務風險（B醫院財務組織架構圖見圖2）。

圖2 B 醫院財務組織架構圖

B醫院僅設總院區財務處，財務負責人由醫院進行聘任、解聘。各個分院區不再另設財務科室，僅設置門診與住院收費處，各分院區的財務人員包括收費人員及會計核算輔助人員，人員相對固定，由本院區財務處按照醫院人事招聘流程及規定統一進行招聘、培訓、委派和調配，并進行定期考核。

（1）戰略管理。醫院戰略管理是全局的、長遠的發展方向、目標、政策和任務，以及根據決策做出的資源配置和管理的全過程，一般需要遵循目標可行、資源匹配、責任落實、協同管理等原則。關于印發《公立醫院高質量發展促進行動（2021—2025年）》的通知中明確指出，建設“三位一體”智慧醫院要將信息化作為醫院基本建設的優先領域，建設電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫院信息系統，完善智慧醫院分級評估頂層設計。截至2022年，全國三級公立醫院電子病歷應用水平平均級別達到4級，智慧服務平均級別力爭達到3級，智慧管理平均級別力爭達到2級，能夠支撐線上線下一體化的醫療服務新模式。B醫院制定了“卓越醫院”發展總體戰略，以文化引領、方向夢想、體系建設、優異成績四個維度開展戰略管理工作。在集團化財務管理方面，B醫院僅制定了年度工作計劃和預算執行計劃，未根據醫院總體戰略制定財務管理工作的具體目標和行動方案。

（2）報賬管理。費用報銷是財務部門的基本職能，通過線上財務業務平臺的“財務報銷”模塊進行各院區的支出事項。按照B醫院總院區財務報銷管理制度的規定，在線上財務業務平臺填寫支出申請，并上傳相關原始憑證，依次由經辦部門負責人、歸口管理部門負責人和主管院領導審批通過完成線上審批部分，之后由經辦人將審批通過的支出申請單和原始票據送交財務處進行預算、發票、開支標準等線下審核，審核通過后由出納付款。因為各分院區相對獨立，所以其費用報銷人員與本部財務處會產生一定的溝通遲滯及溝通不暢等問題，而影響了分院區報銷工作的效率。按照醫院智慧管理分級評估具體要求，B醫院未建立集團化統一電子科目字典，且各分院的藥品試劑、物資耗材采購消耗、職工薪酬等重要支出數據未能與相應業務系統對接，從而未達到集團化原始單據記錄、憑證、應付賬款、付款申請、付款記錄等能夠在財務部門內各崗位之間的共享。

（3）預算管理。B醫院根據戰略發展規劃與事業發展方向對年度財務預算進行編制與管理。每年7月份，醫院組織各科室根據本年的實際情況測算來年的相關數據，開展來年預算編制的“三上三下”工作。B醫院協調各分院區在“部門+事項+支出范圍”預算管理模式基礎上細化項目內涵，按照醫院內部控制要求及部門管理職責，將部門間重復、交叉管理的經濟事項統一進行歸口，再由各院區各歸口管理部門進行預算上報；財務處預算管理辦公室對歸口管理部門的預算進行審核匯總、綜合平衡，與各歸口管理部門、業務部門以會議等形式進行溝通協商，聯合相關職能部門對項目可行性、經濟性、合理性進行審議、測算后上報預算管理委員會進行集體決策審議，上報院務辦公會批準通過后下達執行。集團化管理增加了系統建設的復雜性和數據標準化的難度，增加了分院區之間預算內涵和預算項目重復的風險，財務人員預算編制、審批、執行、調整、分析及考評等工作的平衡性受到了極大的挑戰，工作量和工作難度也成倍增加。

（4）收入管理。目前醫院主要收入包括醫療業務收入、科教項目收入、教學項目收入、對外合作收入、科技成果轉化收入、財政收入等；醫院主要支出包括醫療支出、科教支出等。B醫院總院區財務處統一建立嚴格的財務收支管理制度，設置合理的收入支出會計核算賬簿體系，并健全內部控制機制。醫院醫療收入項目嚴格執行市統一醫療服務收費標準，各分院收入支出票據按照規定于每日下班前及時向財務處傳遞。本院區財務處相關崗位人員根據核對無誤的各院區門診、住院結算處定期上報的收入日報表、收入相關票據、各項支出的原始憑證進行會計核算。為了保證收支及時、準確入賬，各分院區每日下班前由收費人員對收入相關票據進行歸集，與賬目核對無誤后上交醫院財務處。B醫院在匯集收入的過程中，財務人員通過HIS系統打印門（急）診、住院結算表，通過線下流程將單據傳遞至總賬人員，過程中存在著數據反復核對和出錯的風險，無形中增加了各分院間財務管理信息傳遞的成本。

（5）成本管理。醫院成本項目包括人員經費、耗用的藥品及衛生材料支出、計提的固定資產折舊、無形資產攤銷、提取醫療風險基金和其他費用等。B醫院總院區財務處以科室為單位在全院層面統一進行成本核算、成本控制和考核工作。總院區財務處統一對各分院和科室全部項目成本進行測算，保證測算范圍、項目、方法的正確性，并以此作為財務入賬基礎。總院區財務處建立了全院各級成本分攤的標準和方法，未開展各分院成本核算和管理精細化的管理工作，成本分攤的公平性和合理性不足，特別是需要跨院區分攤的人力、物資等成本存在數據歸集和分攤方法不科學、分攤方式較單一的情況，客觀上造成了各院區成本分析結果合理性較低。

（6）績效管理。B醫院開展的績效管理工作包括工資績效管理和項目績效管理。在工資績效管理方面，績效管理實施的目的是為了充分調動員工工作的積極性，實現醫院整體目標與員工目標的協同發展。B醫院總院區財務處制定了統一的工資績效管理制度，對各個院區各個科室人員進行績效激勵，并根據醫院發展情況調整。在項目績效管理方面，對于設備購置、修繕工程、基本建設工程等大額資金項目，B醫院總院區財務處開展績效評價時對經濟效益、學科發展、社會效益、配套條件等指標進行詳細分析和打分，綜合考慮不同維度的指標，聯合科室，對標國家對醫療、感控、管理等方面的管理規定，對項目開展的必要性、可行性、經濟效益等進行院區間聯合評審，加強了評價的客觀性和綜合性。在實際執行過程中，B醫院對院區間、各院區內不同科室間開展績效評價時，由于各分院區功能定位、地理位置、經營目標等方面存在差異，績效設定和評價會借助于院區間差異較大的收支、成本等數據，且僅使用了KPI關鍵指標法進行測算，從而導致績效評價結果科學性、合理性不足。

（7）資產管理。根據國有資產管理辦法規定，B醫院對各項資產進行歸口管理，各資產歸口管理機構負責建立健全歸口管理資產的購置、驗收、保管、使用等內部管理制度并對資產進行全過程管理。各資產歸口管理機構應對實物資產進行定期清查，做到賬賬相符、賬證相符、賬實相符，加強無形資產管理，防止無形資產流失。B醫院總院區財務處對各項資產進行資產購置、租入、維修、出租、出售、轉讓、報廢等全流程的賬目管理，保證賬實相符、賬賬相符、賬證相符。B醫院總院區財務處因未建立統一的資產管理系統平臺，存在溝通不及時、聯動協調效率低下等問題，如存在盤點不及時、盈虧資產報賬和人工處理時間滯后等情況，客觀上造成了賬實不符的現象。

（8）內部控制管理。在全院共同配合下，醫院內控手冊編制工作于2017年正式啟動。B醫院審計部門作為內部控制管理辦公室，每年組織醫院各職能管理部門進行內部控制流程的梳理、風險評估及完善工作，對象包括財務管理相關崗位及流程。B醫院已經制定醫院層面的內部控制制度，并督促相關職能科室及時梳理工作制度、發現工作流程中的風險點或者控制點。目前，醫院已有的財務管理方面內部控制制度包括《醫院重大經濟事項集體決策制度》《醫院預算管理制度》《醫院收入管理制度》《醫院財務報銷審批權限管理制度》《醫院現金管理制度》《醫院國有固定資產管理制度暫行規定》《醫院招標管理辦法》《醫院合同管理辦法》等。B醫院內部控制各項工作的開展，有利于提升報賬管理、預算管理、收入管理、績效管理、成本管理及資產管理等各項工作的內部控制水平，但因信息系統建設不健全，沒有搭建內部控制管理系統，所以內控工作存在控制人工化、延時化甚至漏控、缺控的情況。

（9）財務管理信息系統。B醫院總院區財務處近年來逐步推進信息化建設和信息平臺共享以提高財務管理水平和效率。醫院尚未實現合同全流程、電子發票、財務績效管理、收入和成本核算等工作的線上流程，且HIS系統、財務報銷系統等沒有通過集成進行數據和業務的連接，尚未實現財務和業務的信息共享。B醫院分院區因整體信息基礎設施和規劃等問題也尚未實現院區間的數據互聯互通和實時共享。總體來說，B醫院信息系統建設滯后，無法支撐集團化財務管理工作。

三、B 醫院多院區集團化財務管理的對策及建議

1.加強集團化財務管理戰略規劃工作

從實現醫院總體戰略目標的角度出發，根據總體框架下的資源整合效應、管理協同效應來確定醫院財務管理總體目標框架，以“三位一體”整體發展觀為視角，選擇適合的集團化財務管理戰略規劃。B醫院應利用各類管理會計工具，將醫院年度戰略規劃通過預算、成本、績效工具與集團化財務管理工作有機結合，充分考慮集團化內部各機構的獨立性和特殊性，制定分院區層面的發展戰略及集團化財務管理工作的具體目標和行動方案。B醫院還應充分發揮財務資源聚合的優勢，使總院區和分院區之間達到財務戰略目標、財務管理制度、會計政策、財務管理方法等方面的統一。通過有效的控制形式強化醫院內部財務活動監管工作，促進分院區對醫院總體發展戰略和總體財務戰略的認同和落地，克服目標逆向選擇，提高財務資源整合配置與使用效率，實現財務資源配置的秩序性與效率性。

2.提高集團同質化管理水平

醫院集團同質化管理體現為醫療質量同質化與管理質量同質化。為實現同質化管理，首先，B醫院應在總體管控層面加強院區間制度、人員等統一化管理，規范各項醫療業務活動和管理活動的制度與流程，提高醫療和管理服務標準化水平，提升面向患者的優質醫療服務和面向院內職工的暖心管理水平。其次，B醫院應加強元數據和主數據的標準化管理，建立多活數據中心，為臨床和管理工作奠定數據基石。多活數據中心可以使臨床產生的每一條數據實時同步到各院區數據庫，保證信息的完整性、統一性。通過多活數據中心的建立形成醫院數據文化，有利于促進集團化業財協同。最后，B醫院應向基礎薄弱的院區加大投入力度，使各院區人員技術水平、服務水平、管理水平及基礎設施條件等方面實現趨同，同時加強全院文化建設，促進院區間文化融合，形成“求大同、存小異”的文化氛圍，消除分院區之間的隔閡，確保分院區工作人員改革的積極性，為提升多院區醫院財務管理水平提供人員和文化環境條件。

3.優化和完善集團化財務管理業務流程

流程管理是醫院實現“三位一體”智慧醫院的根基所在，智慧醫療、智慧服務、智慧管理都是因卓越的流程管理而實現。集團化流程管理需要醫院以戰略視角，對全業務流程進行梳理和優化，充分關注從臨床到數據末端的統一性和融合性。在財務管理領域，流程梳理應以數據為核心，以場景化為抓手，以預算、報銷、核算、成本、績效等重點財務管理環節為基點，建立集團化多維度財務管理業務流程。B 醫院應根據相關制度對財務職能進行全面梳理和邊界劃分，履行財務職能，對現有集團財務管理業務流程進行全面優化，按照業務流、信息流、數據流三流合一，對預算、報銷、核算、成本、績效等工作進行充分場景化梳理，形成業務連接文檔，通過系統建設，確保管理的落地。在此過程中，應對基礎業務流程和管理決策流程加以分離，按照結構化流程、半結構化流程、非結構化流程將財務業務流程進行分類，深入分析關鍵財務流程，改進不規范流程，完善缺失流程，促進財務業務流程標準化、科學化，為集團化運營數據分析中心的建設打下良好的基礎。

4.搭建集團化數據集成平臺與財務智能服務應用

數字化技術徹底改變了財務管理模式，財務信息化、數字化、智能化系統建設已經成為推進醫院“三位一體”建設的邏輯選擇。集團化財務管理的發展，離不開集團化數據集成平臺和財務智能系統的支撐。基于云架構的醫院信息平臺構建是滿足集團化多院區及醫療聯合體同質化管理及創新服務需求的路徑之一。B醫院應按照“數據標準化、系統集成化、業務自動化”的建設思路，整合集團組織單元，統一管理體系框架，按照醫院集團化管理模式搭建數據集成平臺，實現集團內部信息數據實時協同。在財務管理方面，B醫院在建設集團財務智能服務系統時，應以戰略財務管理的要求為藍本，推動新興技術與醫院財務管理的深度融合，以價值鏈管理為核心，以標準化建設為先導，規劃建設集團化財務智能服務應用集群，推動多院區實現物流、價值流、業務流、信息流四流合一，實現財務智能管理、風險管控，為未來財務建設的深化應用打下堅實的基礎，最終實現集團化數據的規范性、準確性，保證關鍵數據信息自動生成，確保考核結果的真實客觀，推動醫院由“單體信息反映精細化”向“集團財務管理精益化”邁進。

5.加強財務管理人才隊伍建設和轉型

醫院集團化轉型給人才建設提出了更高的要求，由于機構設置、人員構成和業務情況相對較復雜，加上數據準確性和實時性的要求，財務部門亟須建立一支具備專業素質、團結協作能力強、富有創新精神、甘于奉獻的智慧型財務管理服務團隊。B醫院應注重人才素質的綜合培養，強化人才培養、引進和使用的三個關鍵環節，探索科學、高效的集團管理人才培養模式，加強多層次人才梯隊建設，實現規范化和系統化的人才培養。在人才招聘方面，結合公開招錄、擇優選拔等方式，打破新入職的財務人員先在總院區和分院區的收費、結算、出納以及相關基礎崗位輪轉后上崗的制度，大膽創新、敢于嘗試，對于特殊人員應采用更為效率的特別培養方式。另外，要加大財務管理人員的培訓，拓寬管理型財務團隊視野，設立有連續性和針對性的梯度培訓方案，強化專業技能，提高創新意識。另外，要利用一切院外資源平臺，通過國家層面制度建設與項目建設加速財務管理隊伍的建設和轉型，為智慧醫院集團化財務管理奠定堅實的人力資源基礎。

四、結語

集團化財務管理是以同質化制度和流程為基礎，以“共建、共享、共用”為目標，利用管理會計的思維和工具，以集團化數據集成平臺與財務智能服務應用為工具，自上而下、從外到內，由醫院完成自身管理生態變革的全過程。醫院只有站在集團化全局的視角，結合“三位一體”建設目標，通過卓越流程和數據管理，才有可能將業務和財務、系統和信息相貼合，構建集團化智慧管理生態環節。