藥品耗材零差率對老年病醫院影響的實證分析*

李艷萍 梁新佳 余廉 李艷麗 宋文昭 陸巖 李蓓麗

1 廣西壯族自治區江濱醫院 廣西南寧；2 廣西南寧市第一人民醫院 廣西南寧

一、引言

為貫徹落實國家關于進一步推進城市公立醫院綜合改革、深化醫療保障制度改革的要求，根據南寧市人民政府辦公廳發布的《關于印發南寧市城市公立醫院醫療服務價格調整和醫保支付政策改革工作實施方案的通知》，2017年5月1日起廣西壯族自治區內的公立醫院全面取消藥品加成。根據廣西壯族自治區醫保局和衛健委發布的《關于全面取消我區公立醫療機構醫用耗材加成及有關問題的通知》，2020年1月1日起，廣西壯族自治區內的公立醫院全面取消耗材加成。

在取消藥品和耗材加成后，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，將藥品耗材降價騰出來的空間，通過提高體現醫務人員技術含量、醫療水平、醫療風險的醫療服務項目價格，實現醫療費用結構性調整，總體保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾整體就醫負擔不額外增加。本文通過分析廣西H醫院實施藥品耗材零差率改革以來的運營數據變化情況，總結醫院取得的成效及存在的問題，為進一步推進公立醫院綜合改革提供經驗和數據支撐。

二、資料來源及方法

H醫院是集醫教研及康復于一體的三級甲等專科醫院，已有70年歷史，醫療收入中住院收入占絕大部分，具有鮮明的“小門診、大住院”的特點。住院患者多為高齡、存在行動或認知障礙需要康復治療的病人，住院時間比綜合性醫院要長，因此出院次均費用較一般的綜合性醫院高。

本文以H醫院2016—2020年的財務報表、統計報表、病案管理系統的數據，用Excel 2007建立數據庫，采取趨勢分析法、因素分析法、比率分析法對該院的經濟運行情況進行分析。

三、結果分析

1.對醫院整體運營的影響

（1）藥品零差率對醫院的整體影響。2017年為H醫院實行藥品零差率銷售的第一年，當年取消藥品加成減少的收入約為1406.32萬元，得到財政專項補助341.82萬元，補償率約為24.31%。業務支出增長率由3.4%猛增至14.54%，主要是受勞動力成本、物價上漲的影響。業務收支結余率由5.65%降至2.09%，降幅超過50%，說明H醫院對藥品加成收入有較大依賴。雖然取消藥品加成得到一部分財政補助，調整醫療服務價格增加了一部分醫療收入，但是仍然無法彌補取消藥品加成減少的收入，醫院結余減少幅度較大。

（2）醫用耗材零差率對醫院的整體影響。2020年是H醫院實行醫用耗材零差率銷售的第一年，沒有因取消醫用耗材加成而額外增加專項補助，財政補助占總收入的比率略有下降。在業務收入減少的情況下，全院職工凝心聚力，多舉措加強成本管控，改變了支出增長過快的局面，將支出增長率控制在6.76%，業務收支結余率由 0.73%增至0.5%，扭轉了2019年虧損的局面。詳情見見表1。

表1 2016—2020 年運營指標明細表

2.對醫院收入結構的影響

（1）對門診收入結構的影響。對比2016—2020年H醫院的門診收入構成，藥品取消加成后藥占比逐年降低，由51.52%降至29.2%。由于H醫院的門診患者以慢性病人居多，耗材占門診收入的比例較低，耗占比波動幅度不大。醫療服務性收入占比由 46.07%增至68.14%，其中診察、治療、化驗、體檢收入占比增加幅度較大，各類收入占比的變化趨勢與改革的預期相符。詳情見表2。

表2 2016—2020 年門診收入結構表

（2）對住院收入結構的影響。對比2016—2020年H醫院的住院收入結構，住院藥占比由35.08%逐年下降至25.04%，耗占比由5.67逐步增長至8.51%，醫療服務性收入占比由59.25%穩步增長至66.45%，其中治療、護理收入占比增幅較大。

醫療服務性收入占比提高，藥占比降低，較好地體現醫改總量控制、有升有降、結構性調整的成效。耗占比呈現逐年增長的趨勢，既有業務量增長及開展新技術新項目的因素，也存在一定利益驅動的影響，需要注意加強監管。治療收入占比居首位，手術收入占比很小，體現了該院康復醫學、老年醫學的特色，同時未能充分享受到醫改調整手術項目價格的紅利。詳情見表3。

表3 2016—2020 年住院收入結構表

3.對患者的影響

（1）改革對門診患者的影響。采用GDP平減指數，扣除通貨膨脹因素對各項費用的影響后，對比H醫院的門診次均費用結構，藥品取消加成后的2017年較2016年門診次均費用增長4.21%，其中藥費降低4.73%，材料費、醫療服務性費用分別增長8.6%、16.14%。耗材取消加成后的2020 年，較2019 年門診次均費用增長9.21%，其中材料費降低0.21%，藥費、醫療服務性費用分別增長1.65%、15.62%。詳情見表4。

表4 2016—2020 年門診次均費用結構表

（2）改革對住院患者的影響。采用GDP平減指數，扣除通貨膨脹因素對各項費用的影響后，對比H醫院的出院者次均費用情況，藥品取消加成后的2017年較2016年出院者平均住院日縮短3.53天，日均費用增長0.53%，次均費用降低11.49%。采用因素分析法，2017年次均費用同比降低3208元，一是由于平均住院日縮短引起次均費用降低3350元，二是由于日均費用增長引起次均費用增加142元。

耗材取消加成后的2020年，較2019年出院者平均住院日增加0.42天，日均費用和次均費用增長6.66%和8.63%。采用因素分析法，2020 年次均費用同比增加1802元，一是由于平均住院日增加引起的次均費用增加383元，二是由于日均費用增長引起的次均費用增加1419元。詳情見表5。

表5 2016—2020 年出院者次均費用結構表

數據顯示，H醫院的門診次均費用和住院日均費用上升，平均住院日和次均住院費在下降。費用增加的主要原因：一是調整的醫療價格，有增有減相互抵消，甚至價格提高部分大于價格降低部分；二是醫院通過提高服務效率、優化工作流程，在縮短的時間內達到既定的治療效果；三是不斷開展的新技術、新項目費用較高；四是實行藥品零差率后，公立醫院的藥價比藥店低，部分患者回流到醫院配藥；五是群眾的保健意識增強，門診診察費提高后，單次開藥檢查需求量提升，重復掛號人數減少。

總體來說，醫療費用增長過快的速度得到有效控制，藥品費是逐年減少的。材料費呈現逐年增長的趨勢，即使是2020年實行耗材零加成也沒有改變，雖然醫用耗材實行零差率銷售，減少了3%～8%的加成部分，但因介入檢查、神經外科和骨科的手術增長較多，使用介入性、植入性材料增多。醫療服務性費用逐年增長，藥品費持續降低，總體達到醫改的預期效果。

4.對病種費用結構的影響

以H醫院歷年病例數量排名前五位的“不穩定型心絞痛”為例，提取主要診斷ICD碼為I69.300的2016—2020年病案數據2205例，用GDP平減指數扣除通貨膨脹因素對各項費用的影響后，采用因素分析析法、趨勢分析法對該病種在不同年份的費用結構進行分析。

2017年實施藥品零加成后，該病種平均住院日為27.6天，較2016年減少0.21天，平均住院費和日均費用分別較2016 年增加207.09 元和14.74 元，增幅分別為0.75%和1.49%。因平均住院日減少而引起的住院費用減少204.21元，因日均費用增加而引起的住院費用增加411.3元。綜合上述兩個因素，該病種2017年較2016年平均住院費用增加主要是受日均費用增加的影響。分析日均費用中的各明細項目，其中藥品費、化驗和檢查分別降低18.95%、11.79%和3.25%，材料、治療、護理、檢查分別增加了39.13%、7.41%、141.06%，總體呈現了2017年公立醫院綜合醫改調整收入結構的成果。值得注意的是，材料費增長勢頭較猛，既有新技術新材料在臨床方面的應用，也有在取消藥品加成后轉為“以耗養醫”的影響。

2020年實行醫用耗材零加成后，該病種平均住院日為23.1天，較2019年增加0.11天，平均住院費和日均費用分別較2019年減少860.53元和41.5元，減少幅度分別為4.05%和4.49%。因平均住院日增加而引起的住院費用增加102.78元，因日均費用減少而引起的住院費用減少963.31元。綜合上述兩個因素，該病種2020年較2019年平均住院費用減少主要是受日均費用減少的影響。分析日均費用中的各明細項目顯示，其中藥品、材料、化驗分別降低15.04%、13.46%、5.88%，治療、護理、檢查分別增加6.48%、27.92%、1.53%，體現了本次醫改醫用耗材零加成、藥品集中采購、調整醫療收入結構的改革成果。詳情見表6。

表6 2016—2020 年不穩定型心絞痛費用結構表

四、相關建議

實施改革后，醫藥費用增幅控制見成效，業務支出增幅超過收入的增幅，財政補助占總收入比率下降，結余減少幅度較大甚至虧損；藥占比大幅度降低，耗占比在實行醫用耗材零差率后，增長速度有所放緩，減少了資源浪費；醫療技術勞務性收入占比持續增加，醫療收入結構不斷優化；門診、住院患者的次均費用增長幅度得到有效控制，其中次均藥費降幅明顯，而次均材料費仍在增長，這與手術介入業務量增長帶動耗材增長有密切關系；在“不穩定型心絞痛”病種費用中，各項目的變化趨勢與醫院整體醫療收入結構的變化基本趨勢一致。

H醫院屬于門診量較小的專科醫院，手術量比綜合性醫院少，對藥品加成收入的依賴性較大，取消加成后減少的收入補償不到位。該院患者大多為行動不便的康復人群，檢查治療需要占用更多的時間，并沒有在價格收費上得以體現。醫院減少了藥品耗材加成這塊收入來源，但藥學部門及耗材倉管人員經費仍然需要正常開支，藥品及耗材的購入及庫存仍占用大量的資金又無法產生效益。對此，H醫院需要做好以下工作。

1.加強內部管理，提高運營效率

H醫院需要加強內部管理，提高運營效率。加強精細化管理，實現節能減耗，加強成本管控是提升醫院核心競爭力的有效途徑。增強職工成本管理意識，自覺減少浪費。加強藥品耗材管理，運用現代信息化管理手段，確定最佳庫存量，減少物資積壓浪費、加快資金周轉、降低倉儲及資金成本。

2.提高醫療技術，優化服務流程

加強醫療服務管理，優化服務流程，針對常見病多發病積極推進臨床路徑管理，規范診療行為，合理用藥及耗材，控制診療費用，根據實際情況制訂藥占比、耗占比標準并納入績效考核。發揮醫院的長處和特征，積極發展康復特色?？?，鼓勵開展新技術新項目，不斷提升急危重癥和疑難雜癥的救治能力，增強醫院的技術競爭力，提高醫療收入的含金量。