李應存運用敦煌瀉肝清毒調氣血法治療老年腸癰經驗※

陳 旭,李應存,季文達,章天明

(甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730000)

李應存教授是我國敦煌醫學專家,敦煌醫派代表人物,甘肅中醫藥大學附屬醫院敦煌醫學特色專科專家,國家中醫藥管理局“十二五”重點學科敦煌醫學學科帶頭人,主編或參編著作30余部,發表學術論文100余篇,臨床善用敦煌醫學理論與敦煌醫方治療疾病,療效顯著。李應存教授結合臨床實踐經驗,提出敦煌醫學理法新用觀,如針對肝實證及兼證,在辨證使用敦煌大、小瀉肝湯的基礎上,提出敦煌瀉肝實脾法、瀉肝宣肺法、瀉肝補腎法、瀉肝養心法等治療大法,已成為敦煌醫派領域的重要內容。本文總結李應存教授運用敦煌瀉肝清毒調氣血法治療老年腸癰經驗,以饗同道。

1 腸癰概述

腸癰是指發生于腸道的癰腫,可歸屬于現代醫學“急性闌尾炎”范疇[1]。腸癰病名最早見于《黃帝內經》,《素問·厥論》言:“少陽厥逆……發腸癰不可治,驚者死。”[2]腹痛是腸癰的典型癥狀,始發于上腹,逐漸移向臍部,數小時后轉移并局限在右下腹,疼痛拒按,可伴有乏力、發熱、厭食、惡心、嘔吐等癥狀。相關研究表明,老年人患急性闌尾炎與闌尾的解剖生理特點有關,隨著年齡增長,闌尾管腔逐漸變窄,闌盲瓣萎縮退化,難以阻擋糞便、未消化食物、寄生蟲的進入,易引起阻塞,造成闌尾局部組織缺血和壞死[3]。老年腸癰患者的全身癥狀較輕,體溫升高亦不明顯,甚至降低,此外老年人感知覺減退,難以及時感知腹部疼痛,或疼痛部位模糊不定,易導致病情延誤[4]。手術治療是治療老年腸癰的主要方式,但術前準備及術后護理要求較高,加之老年人體質較弱,部分患者更傾向于選擇保守治療。

李應存教授認為腸癰的病機為肝實氣滯,氣血運行不暢,導致血瘀,瘀久化熱,熱積肉腐,發為本病。《扁鵲心書》云:“此由膏粱飲酒太過,熱積腸中,久則成癰。”[5]李應存教授治療腸癰首重瀉肝通腑暢氣機,腸腑以通為補,腸腑氣機通暢,氣行則血行瘀化;次而清毒攻邪消瘀滯。此外,李應存教授強調老年腸癰患者體質虛弱,多氣血兩虛,治療應兼顧調補氣血,故臨床合用敦煌大瀉肝湯、反花瘡方及療風虛瘦弱方治療本病,以求瀉肝通腑消癰,扶正調補氣血,暢氣機,治病求本,標本兼治,以減少疾病的復發。

2 敦煌瀉肝清毒調氣血法及所用方藥

李應存教授所用敦煌瀉肝清毒調氣血法是將敦煌大瀉肝湯、反花瘡方和療風虛瘦弱方合用。敦煌大瀉肝湯出自敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》。該文獻內容較為完整,以臟腑學說為基礎,主要論述疾病治法、古經方主治及配伍方藥,具有較高的學術及臨床價值。《輔行訣臟腑用藥法要》記載了眾多辨治五臟病證的古方,其中大瀉肝湯“治頭痛,目赤,多恚怒,脅下支滿而痛,痛連少腹迫急無奈。方:枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩,黃芩、大黃、生姜切,各一兩”[6]。此外《輔行訣臟腑用藥法要》闡述了肝病的補瀉原則:“肝德在散,故經云:以辛補之,酸瀉之;肝苦急,急食甘以緩之,適其行而衰之也。”即順其性則為補,逆其性則為瀉。方中白芍味酸收斂,益陰柔肝瀉肝實,緩急止痛;枳實消積破氣不傷陰,疏泄肝氣,兩藥合用,使肝郁疏、肝陽平、氣機暢;生姜味辛,溫胃止嘔,降逆調中,以防肝氣犯胃,脾胃氣機升降失常,胃氣上逆;黃芩苦寒,清肝經郁火;大黃清熱瀉火,推導積滯下行,使邪有出路;炙甘草味甘,補脾益氣,防黃芩、大黃苦寒傷脾而致肝木乘土,又合芍藥酸甘化陰,緩急而止痛。

反花瘡方原文為“人患反花瘡,燒馬齒菜作灰,敷上,立瘥”[6]。馬齒菜即馬齒莧,性寒,味甘酸,入心、肝、脾、大腸經,具有清熱解毒、涼血止血、止痢等功效,主治熱毒血痢、癰腫疔瘡、濕疹、丹毒、蛇蟲咬傷、崩漏、便血[7]。馬齒莧是一種藥食同源的植物藥。《神農本草經》中有關于“莧實”的記載:“主青盲,明目除邪,利大小便,去寒熱。久服,益氣力,不饑,輕身。一名馬莧。”陶弘景認為馬齒莧與莧實不同,該方在《本草經集注》中指出“莧實,味甘,寒、大寒,無毒……李云即莧菜也。今馬莧別一種,布地生,實至微細,俗呼為馬齒莧,亦可食,小酸,恐非今莧實。”書中首次出現了馬齒莧藥名。《食療本草》載馬齒莧煮粥有“止痢、治腹痛”的食療效果。

療風虛瘦弱方原無方名,為便于應用,李應存教授根據其治療主癥,定名為療風虛瘦弱方。該方在敦煌醫學中原為治療產后病而設,其原件藏于法國國家圖書館,法國編號為P.3930,原文記載:“治產后風虛瘦弱,不能立、無力、短氣方。取當歸、生姜各四兩,黃芪、芍藥、芎各三兩,桂心、甘草各二兩,羌活一兩,干棗三十枚、擘破,羊精肉三斤。右(上)以上并切,以水二升,先煮肉,取汁一斗。去肉下諸藥。復煎取汁二升半,即去滓,分作三服。服別如人行十里,進一服即瘥。”[8-10]療風虛瘦弱方是由《金匱要略》當歸生姜羊肉湯、黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯化裁而成。方中當歸、川芎、芍藥養血調血,黃芪、甘草益氣調中,桂枝、羌活解表散寒,溫通陽氣,治療風虛在表,陽氣不足。《黃帝內經》云:“精不足者補之以味,形不足者溫之以氣。”羊精肉乃血肉有情之品,大補精血,宜先煎。生姜、大棗升騰脾胃升發之氣,使氣血化源充足。全方共奏益氣養血、解表散寒之功,風虛自除而諸證自愈[11]。

3 驗案舉隅

患者,女,54歲,2021年4月28日初診。患者腰腹部脹痛1周,西醫診斷為急性闌尾炎,擬行手術治療,因患者拒絕手術,遂來就診。現癥見:腰腹部陣發性脹痛,吸氣時右脅下疼痛劇烈,大便4～6 d未行,平素體瘦乏力、納少,舌淡,苔黃厚,脈弦數。2021年4月24日于甘肅省人民醫院行血常規示:中性粒細胞升高,淋巴細胞升高。尿常規示:尿蛋白(＋),膽紅素(＋),隱血(＋),酮體(＋＋),白細胞(±),紅細胞計數升高,細菌計數升高,黏液絲升高。超聲示:肝多發高回聲結節,血管瘤可能;闌尾回聲改變并周圍積液,穿孔?雙腎超聲未見異常,右下腹積液(少量);影像學檢查示:腸梗阻;肝臟多發低密度灶,血管瘤?右腎體積增大并位置下移;盆腔系膜區滲出性改變,盆腔少量積液。2021年4月26日同院查超聲示:闌尾腫大并闌尾異常所見,考慮闌尾炎并周圍滲出,闌尾穿孔可能。西醫診斷:急性闌尾炎。中醫診斷:腸癰,肝郁氣滯證。處方:敦煌大瀉肝湯、反花瘡方合療風虛瘦弱方加減。組成:麩炒枳殼18 g,麩炒白芍15 g,酒黃芩15 g,酒大黃3 g,炙甘草12 g,當歸18 g,白芷12 g,黨參片20 g,黃芪20 g,川芎12 g,桂枝9 g,羌活3 g,熟地黃15 g,馬齒莧15 g,連翹18 g,北敗醬草18 g,牡丹皮15 g,路路通20 g,炒王不留行15 g,厚樸15 g,麩炒白術15 g,焦檳榔15 g,醋延胡索15 g,佛手15 g,木香12 g,砂仁10 g(后下)。6劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2021年5月12日二診:患者藥后疼痛減輕,大便2～3 d一行,量少,舌淡苔黃,脈弦。當日于甘肅中醫藥大學附屬醫院復查超聲示:右下腹闌尾區聲像圖所見,考慮闌尾炎。復查血、尿常規未見異常。守初診方,去麩炒白術、佛手,改酒黃芩12 g,北敗醬草20 g,蒲公英20 g,砂仁6 g(后下),白芷15 g,桔梗12 g,皂角刺10 g。6劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2021年5月19日三診:患者藥后痛止,大便1～2 d一行。守二診方,去酒大黃、北敗醬草、牡丹皮、炒王不留行、厚樸、焦檳榔,改麩炒枳殼6 g,川芎12 g,甘松15 g,佛手15 g,連翹15 g,麩炒白術15 g,紅參片10 g(另煎兌服),炙甘草18 g,鹽補骨脂12 g,海螵蛸20 g,金銀花10 g,廣藿香18 g,酒黃芩6 g。5劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2021年5月26日四診:患者腹痛未復發,舌淡苔薄黃,脈弦。守三診方,改桂枝9 g,川芎15 g,蒲公英15 g,鹽補骨脂10 g。5劑,每日1劑,水煎,早晚分服。囑患者復查超聲,若超聲未見異常,方可停藥。

按語:李應存教授認為腸癰是由肝實氣滯,氣血運行不暢,瘀而化熱所致。本案患者初診時腰腹脹痛,大便4～6 d未行,疼痛部位為足厥陰肝經循行所過之處,病位在腸。六腑以通為用,氣血瘀滯不暢,不通則痛,故治療以通腑氣導積滯為先,予主方敦煌大瀉肝湯;又因患者年老,舌淡,體瘦乏力,呈一派氣血虧虛之象,如若一味攻伐病邪,易大傷患者正氣,故補益氣血以固本,合用敦煌療風虛瘦弱方。方中麩炒枳殼、酒黃芩、酒大黃為瀉肝氣、通腑氣、導積滯之要藥,原方用枳實,蓋因其通導作用強于枳殼,可用于體實者,而本案患者素體虛弱,故將枳實易為枳殼。反花瘡方中的馬齒莧配伍連翹、北敗醬草、牡丹皮清毒祛邪,消癰排膿。當歸、白芷為張仲景《五臟論》重要藥對,原文載“當歸有止痛之能,相使還須白芷”,李應存教授臨床常用該藥對治療痛經、腹痛、胃脘痛等多種痛證。在敦煌醫學文獻中,當歸、川芎、白芍為常用于活血養血、通經止痛的角藥[12]。現代藥理學研究表明,當歸、川芎藥對具有調節血液黏稠度、抗血栓、改善血液循環的作用,可廣泛應用于各類血證[13]。二診時患者疼痛減輕,大便2～3 d一行,復查超聲結果顯示病情好轉,可知方已對證,患者腑氣已通,積滯得下。遂增北敗醬草20 g,蒲公英20 g,以加強清熱解毒、消癰排膿之效;增加白芷藥量,增強止痛功效,與皂角刺、桔梗相伍以增加消腫托毒、排膿之效,體現了李應存教授對應用外科內治消、托、補”三法的重視,癰腫膿未成時宜用“消”法。三診時患者腹痛已止,大便1～2 d一行,李應存教授強調此時邪祛大半,患者腸腑已通,不可再一味攻邪,法隨證變,應輕瀉肝氣,麩炒枳殼減至6 g;方隨法立,去清毒攻下藥物,固護正氣適增益氣扶正托里藥物。此時,患者毒邪漸去,因前期治療攻伐較多,精神衰疲,氣血虛弱,增加補益藥物,如紅參、白術、炙甘草等,此為外科內治“補”法的應用,以達補養氣血、理脾和胃、補益肝腎的功效。四診時患者腹痛再未復發,李應存教授囑患者復查腹部彩超,若無異常,方可停藥。

4 小結

老年人群因體質虛弱、組織器官萎縮退化等因素,易引起腸癰,且難以獲得早期診治,由于手術耐受及術后護理等問題,部分患者選擇保守治療。李應存教授靈活運用敦煌醫學理論和敦煌醫方,運用敦煌瀉肝清毒調氣血法,將敦煌大瀉肝湯、反花瘡方及療風虛瘦弱方合用治療老年腸癰,并將中醫外科內治“消”“托”“補”三法與敦煌醫學理論相結合,取得了滿意療效。治療過程中,李應存教授常安撫患者情緒,囑患者保持心情舒暢,放松思想,按時服藥,定期復查,直至患者病痛減輕、癥狀全部好轉。李應存運用敦煌瀉肝清毒調氣血法治療老年腸癰經驗可為臨床治療提供思路。