許力文,焦華琛
(1.山東中醫藥大學,山東 濟南 250014;2.山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南 250014)
高血壓在中醫學中被歸屬為“眩暈病”范疇。早在《內經》中就有關于眩暈病的記載,認為“諸風掉眩,皆屬于肝”,因而在現代中醫學研究中,多數醫家將高血壓的發病與肝臟相聯系,通過肝臟的生理功能論治高血壓疾病。然而單純通過辨肝的陰陽偏實偏虛,選用平肝或補肝的治法治療高血壓,療效差強人意。近年來國醫大師鄧鐵濤教授提出新的診療思路,即“五臟相通”理論,認為五臟為相通的整體,任何疾病的發生均可犯及五臟,該思想被用于高血壓病的治療,取得較為顯著的效果。本文試從“五臟相通”理論論述高血壓的治療。
五臟相通理論起源于《內經》,主要從五行角度進行分析,認為五臟歸屬五行,又通過解釋五行的生克乘侮來對五臟相通理論進行說明。
五行相生是五臟相通理論的基礎。《素問·陰陽應象大論》中論述:“東方生風,風生木……肝生津,筋生心,肝主目……腎生骨髓,髓生肝。”即從五行角度來看,五臟之氣相互輸送,相互交通,組成循環的整體,五臟氣機調暢,臟氣流轉不息,則五臟功能調達,于人體各司其職,互不相犯。明代醫家吳昆提出:“五臟之氣相通,其臟氣輸移,皆有次序”[1],亦說明了五臟之氣循環相通的理論。
五臟相克是五臟相通的病理基礎。《素問·五臟生成論》云:“心之和、脈也……其主腎也……腎之合、骨也……其主脾也”,此處之“主”,張仲景解釋為制約之意,說明五臟間存在相互克制的關系,亦可解釋為五行中“所勝”與“所不勝”的關系。《素問·玉機真臟論》:“肝受氣于心,傳之于脾,氣舍于腎,至肺則死……腎受氣于肝,傳之于心,氣舍于肺,至脾則死。”明代馬蒔注為:“受氣者,受病氣也”。認為五臟相互克制的關系主要體現在病理條件下,五臟所受病理邪氣,有所受,有所傳,有所舍,有所死,始于我所生,終于克我也。究其本質,在病理上,五臟之氣的相通理論也根基于五行理論。
無論是生理還是病理,五臟之間生克制化的關系均是相互依賴、相互影響的,任一臟均不為獨立的個體,高血壓病的病位主在肝腎,同時與肺、脾、心均有密切的關系,這一理論也是基于五行生克制化的原理提出的。
張仲景在《金匱要略》中創立“五臟病”理論,用以解釋病理情況下臟氣相通的理論,同時說明在疾病發展過程中,各臟腑之間存在的傳變演化規律。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》曰:“五臟病各有得者愈,五臟病各有所惡,各隨其所不喜者為病。”論證了疾病發生時臟氣的輸移傳變,邪氣不單只犯一臟,各臟腑相通,有所喜惡,故疾病病程中表現為不同的臟腑證候,同時,張仲景根據五臟之氣相通的特點,基于五行生克的規律,提出治未病的思想,即“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾……金氣不行則肝氣盛。故實脾,則肝自愈”。為后世治未病學說提供了理論基礎,在疾病發生之初,病程進展之時,根據五臟之氣的相通、相生、相克來施治,是現代“未病先防,既病防變”理論的核心。陳伯壇解釋為:“五臟各有所失者病,各有所得者愈。”究其本質,無論是“五臟病”還是“治未病”,這二者均為“五臟相通”理論的延伸,是根據《素問·玉機真臟論》中“五臟有病,則各傳其所勝”的理論提煉出來的。
金元時期,劉完素提出“五運主病”學說,是通過五運來概括分析五臟的疾病[2]。其理論來源為《內經》的病機十九條,在此基礎之上,又加入各臟相對應的五運,即木、火、土、金、水,如“五運主病,諸風掉眩,皆屬肝木……諸寒收引,皆屬腎水”[2],這一學說彌補了原病機十九條歸類簡單且疾病不全的弊端,并從“五運”的角度闡述五臟之間的聯系。
劉完素認為風木旺,必是金衰不能制木,而木復生心火所致,故肝風掉眩之證,非肝獨病,與肺、心二臟亦關系密切;至于諸痛癢瘡,皆屬于心,劉完素認為依據五行之理,心為火臟,微熱則癢,熱甚乃痛,五行相克,一行過極則勝己者反來制之,故火熱過極,則反兼水化。強調了五行之間相克的相互關系,在五臟中多表現為心火與腎水的相互關系。至于風勝濕,濕自土生,脾盛治之以燥則體現了脾臟與肝肺的關系。
“五臟旁通說”首見于孫思邈的《五臟旁通明鑒圖》。根據《中國醫籍考》記載,早在唐宋年間,就有關于“五臟旁通說”理論的記載,但均已亡佚,所以后代醫家研究“五臟旁通說”,多從《素問·調經論》中“五臟之道,皆出于經遂,以行氣血”這一句進行拓展,認為此應為“五臟旁通說”的理論來源,旁通說應是對此理論的進一步闡述,為強調臟與腑的對應關系的一種理論。
明代醫家李梴總結前人思想,并加入自己新的見解,在《醫學入門·卷一臟腑》中提出五臟穿鑿論曰:“心與膽相通……腎與命門相通,此合一之妙也。”后代醫家對此進行研讀,認為這是對“五臟旁通說”的另一種解釋,但文獻典籍中并沒有關于該理論的詳細敘述,故現代醫家多將“五臟旁通說”與“五臟穿鑿論”并論,用來解釋臟腑相應關系。兩種理論在人體經絡所屬中應用較為廣泛,提出從臟腑生理功能的相通性來解釋各臟腑的表里關系,如心與膽相通,解釋為心主神明,為君火,膽主中清,為相火,二者相須為用,共同主宰人體的生命活動。
1988年,鄧鐵濤教授正式提出“五臟相關”理論[3],解釋了五臟相關的科學內涵:“包括五臟系統內部的關系,即五臟的功能系統觀,系統之間的關聯,即五臟之間的聯系觀;系統與外部環境的關聯,即天人合一的整體觀。”[4]系統說明五臟相關理論應落在人體的大系統中,即心、肝、脾、肺、腎及其相應組織器官,共同組成一個大系統,如舌為心之苗竅,腎主骨生髓,脾之華在唇,肺外合皮毛等,將人體按五臟系統分為肝、心、脾、肺、腎五個功能子系統,這樣,五臟之間就呈現多層次的功能結構,構成了多維的、立體聯系的網絡。如此對于五臟中任一臟腑體系的研究都可認為是屬于五臟相關研究的范疇。各臟之間的聯系可為兩臟相關、三臟相關、四臟相關等多種關系,鄧鐵濤教授重點研究兩兩相關模式,如心脾相關等,以疾病為載體,對患者進行信息收集和觀察歸納,證明了在疾病發展過程中,五臟相關存在的客觀性相關性。天人合一的整體觀則表明五臟相關不僅是指臟腑系統的“小五行”,還包括“大五行”的人與自然的對應關系。應用“小五行”“大五行”的概念解釋人與自然的關系,認為人與自然既相互獨立又相互影響,“小五行”承認人體的獨立性,認為人體內存在獨立的五行系統,五臟各有所生各有所勝,臟氣相通。“大五行”則強調了自然界對于人體的影響,為古代“天人相應”理論的延續,在臨床治療時,不僅要辨證辨病,還要根據病人的實際情況,因地、因時、因人制宜。并認為生理、病理、診斷、治療、預防等均可從這五大系統及內外環境相互關系入手研究。
《素問·至真要大論》曰:“諸風掉眩,皆屬于肝”,這說明肝在高血壓病的發病中具有重要的地位[5]。現代醫家多認為高血壓的病變臟腑主要在肝。因肝五行屬木,為風木之臟,其性主動主升,肝又為藏血之臟,相火內寄,體陰而用陽,主疏泄,性喜條達,惡抑郁。《內經》有言:“陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也。”肝為藏血之臟,性主升動,若肝陰不足,無法涵斂肝陽,肝氣升發太過致使肝陽有上亢之勢。
劉燕池教授[6]認為肝陽上亢為臨床上高血壓發病最常見的病因,肝陽上亢患者多素體陽盛,因一時惱怒過度,情志失調,致使陽升上擾清竅而發為眩暈,亦可見于平素憂思過度者,此類患者大多肝氣不疏,郁久化火,傷及陰血,陰不斂陽,亢陽上擾清竅而導致眩暈。肝主疏泄,在人體氣的運行中占有重要的作用,氣機運行具有推動血行的作用,正所謂“氣為血之帥,血為氣之母,氣行則血行”。楊士贏《仁齋直指方》中謂:“瘀滯不行,皆能眩暈。”[8]王紹隆亦在《醫燈續焰》言:“眩暈,有因于死血者。諸陽上行于頭,諸脈上注于目。血死,則脈凝泣……薄則上虛而眩暈生。”這說明了肝氣不疏可以導致血行不暢,從而引發血瘀致眩。所以高血壓的發病與肝臟的功能密切相關,這也是由肝臟的生理特點和生理功能所決定的。
腎為先天之本,內藏精,肝為藏血之臟,精血同源,相互化生;同時腎主封藏,肝主疏泄,二者一疏一藏,關系十分密切,正如《素問·陰陽應象大論》所記載:“北方生寒……腎生骨髓,髓生肝”。從五行來看,肝五行屬木,腎五行屬水,水生木,二者為母子相生的關系,故肝氣久郁化熱,可由子及母,傷及腎精。而腎陰為一身之陰的根本,腎陰不足進一步會影響肝陰,肝陰失其所養,則會導致陰不斂陽,肝陽上亢,引起眩暈,此類眩暈大多表現出不同程度的虛證,因其本為腎虛,故臨床發現此類患者多有視力減退,少寐健忘,腰膝酸軟等腎精不藏,髓海不充的癥狀[9],故臨床上對于此類高血壓患者,醫家秉持標本同治的治則,在平潛肝陽的同時加入滋補腎陰之品。
高血壓的發病亦可與腎臟直接相關,如《靈樞·海論》有“腦為髓之海”和“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥”[10]之言。腎虛血瘀為老年高血壓病的主要病因,人至老年,腎精不足,髓海不充,腦失所養則多致眩暈,根據證候表現,可分為腎陰虛型、腎陽虛型、腎陰陽兩虛型,宜用補腎活血的治療方法。同時腎為水臟,主津液,腎臟調節一身水液代謝的功能對于維持血壓至關重要。若腎臟功能失司,水液代謝失常,水氣上泛,濕濁中阻,可引起心肺脾等他臟的功能失司,出現心悸、喘促、水腫等嚴重的高血壓變證。
沈依功[11]擅長從肝腎論治高血壓,把高血壓分為急性期和緩解期,提出急性期責之肝,宜平肝潛陽、清火熄風為主;緩解期則多為腎虛,則補益肝腎、填精益髓為要。
脾病所致眩暈,古今醫家多從痰論證,如《丹溪心法·頭眩》云:“頭眩,痰挾氣虛并火,治痰為主……無痰不作眩”。可見痰的生成與眩暈的病機十分密切,中醫認為痰的生成主要在脾,自古有“脾為生痰之源”的說法,脾胃位居中焦,五行屬土,主要功能為運化水谷,輸送所化精微,有后天之本的稱謂,其位居中焦,在一身氣機運行中起著樞紐的作用,脾以升為健,胃以降為順。故患者因飲食失節、情志失調、勞力過度等影響脾胃的功能時,不僅會發生運化失司、蘊生痰濕、中阻氣機的病理狀態,從而出現痰蒙清竅的眩暈癥,亦可導致氣血化生乏源,氣血俱虛,脈道失充,無力鼓動血行,出現氣虛血瘀的征象,同時氣虛無力升舉清陽,出現頭竅失養導致眩暈的高血壓虛證。在此基礎上,如在治療過程中,忽視調理脾胃的功能,可導致痰濕郁久化熱,出現濕熱夾雜上蒙清竅的變證。
從脾論治高血壓,亦可從脾與他臟五行生克關系的角度考慮,脾五行屬土,肝五行屬木,木克土,二者為五行相克的關系。土壅則木郁,肝失疏泄,氣機不暢,郁久則化火,肝火上擾清竅,出現眩暈癥候,需要注意的是,此類由脾失運化而致高血壓病的患者臨床多表現不同程度的痰濕癥狀,如眩暈耳鳴伴見納呆腹脹、腸鳴泄瀉等,臨床問診應注意患者的平素飲食起居情況,在治療時加用健脾滲濕之品,療效甚佳。
蒙定水教授[12]擅長從脾論治高血壓,根據患者癥狀表現的差異,分別治以化濕、祛濁、化痰等法,多選用半夏瀉心湯、溫膽湯、四君子湯等作為基本方,適用于脾失健運、中濕不化、痰濁內生型高血壓患者。王清海[13]認為多數高血壓患者均表現為不同程度的脾氣虛弱、痰濁壅盛癥狀,強調在從脾論治高血壓病時要注意結合“三因制宜”,不同高血壓患者在治療上要有所側重。
心為“君主之官”,主血脈,主藏神,劉燕池教授[6]認為論治高血壓病除應注意肝的生理功能外,亦不能忽視肝與心的相生關系,心肝同病亦為高血壓發病的重要病因,此類高血壓病根據表現可分虛實兩端,治療上需應用“虛則補其母,實則瀉其子”的治療法則,虛證多為心肝血虛證,因心血久虧,累及肝血,致子母皆虛,臨床除頭暈外,多兼有心悸、失眠多夢等心神失養的癥狀;實證則多因心火亢盛,引動肝火,子病犯母,終致心肝火旺,此類患者大多性情急躁,詢問病史大多有一時情志失調的誘因;同時心火亢盛,可損傷肝陰,子盜母氣,臨床上亦可表現為母虛子實的虛實夾雜之證。如《素問·邪客》所言:“心者……精神之所舍。”肝為藏魂之所,心神不安,魂不居所,相火易動,亢陽挾痰火上擾清竅,治療上主要以泄心火為要。
郭維琴教授則認為[14]高血壓疾病發展過程中始終貫穿著“血瘀”的病理因素,主張將高血壓分為三期,早期多為情志因素所致的氣滯血瘀證,病情進展到后期,熱邪傷陰,陰虛血阻,晚期多為氣血兩虛,氣虛不運而致瘀,郭教授在治療高血壓時常在各期高血壓中加入活血化瘀的藥物,療效顯著。
劉完素在《素問玄機原病式·五運主病》中提出:“所謂風氣甚而頭目眩暈者,由風木旺,必是金不能制木,而木復生火……陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉。”從五行關系闡述了頭目眩暈的理論[12],同時在《醫學衷中參西錄》中云:“肝木失和,風自肝起,又加以肺氣不降……胃氣又復上逆”,二者均強調了肺在“肝風內動”病機中的重要作用。
從肺的生理功能來看,肺主通調水道,朝百脈,可助心行血。所以肺臟與心的關系密切,在血瘀型高血壓病的形成中起著至關重要的作用[15],若肺受邪致生理功能失司,通調水道失調,人體水液失于代謝,導致體內水濕泛溢,氣行不暢,從而引起血壓升高,亦可出現水腫等高血壓變證。劉燕池教授認為肺為五臟六腑之華蓋,其氣以清肅下行為順,肺氣有防止肝氣升發太過的作用,所以臨床治療高血壓時加入潛降肺氣的藥物,有助于降肝氣。
亦有現代醫學研究表明,肺不僅是一個呼吸器官,也是一個復雜的代謝器官[17],可以參與防御、液體交換、排泄等復雜的代謝活動,這也與中醫“五臟相通”的理論相合。更有現代西醫學研究表明,肺與前列腺素的合成、釋放和滅活關系密切,還是血管緊張素轉化的主要場所。所以,肺的功能直接影響血壓的高低。
高血壓發病病因病機復雜,病程纏綿難愈,其病變臟腑涉及甚廣,不同的醫家對于治療高血壓均有自己獨到的見解,但綜合各大醫家治療高血壓病的醫案文章,不難看出,均為立足五臟論治高血壓,通過對肝、心、脾、肺、腎各臟進行辨證分析,對主要病變臟腑進行治療,同時兼顧他臟防止傳變,本文通過總結各大名家的治療思路和臨床經驗來論證五臟相通理論在高血壓治療中的重要性。
鄧鐵濤教授在五臟之氣相通理論的基礎上創制中醫五臟相關理論,在論治高血壓病時亦圍繞五臟相關理論展開,或從肝論治,或從肝脾論治,或從心脾論治,或從肝腎論治。
早期高血壓以調肝為主。早期多因惱怒等情志不遂引起[18],情志失調,郁怒傷肝,導致肝臟或失于疏泄,郁結化火,火性炎上,擾動清竅而致血壓升高,或疏泄太過而陽亢上逆引起血壓升高。需要注意的是,肝主疏泄的功能除與情緒關系密切外,與肝藏血的生理功能亦不可分割。肝所藏之血可化生和涵養肝氣,使肝氣暢達。正如葉天士所言:“肝為風木之臟,因有相火內寄,體陰用陽。其性剛,主升主動,全賴腎水以涵之,血液以濡之……則剛勁之質,得柔和之體……何病之有?”這也是鄧老強調調肝為治療高血壓病重要一環的原因所在[18]。鄧老臨床治療肝陽上亢的高血壓疾病,常用平肝潛陽之法,選用自擬方石決牡蠣湯或天麻鉤藤飲為主方加減[18]。
中期高血壓宜肝脾同治。此期高血壓,鄧教授多從肝脾論治,正如《金匱要略》言:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,高血壓發展到中期,肝氣橫犯脾胃,損傷脾氣,影響脾胃運化水谷的功能,導致脾氣的推動與調控、溫煦與涼潤二項生理功能衰退,從而引起津液的生成、運行輸布失常而痰濁泛生[19]。故高血壓發展到中期多表現為“氣虛痰濁”的本虛標實證,臨床也應根據證候辨證分析。在治療此型高血壓患者,鄧老多用健脾益氣平肝之治法。雖然五臟相通,高血壓病發展到中期影響的臟腑也不單肝脾兩臟,但在臨床治療時當分清主次、權衡輕重,抓住主要矛盾,解決主要問題,故臨床治療時首抓肝脾。根據鄧老以往的醫案記載,常用半夏白術天麻湯作為基礎方來加減,半夏白術天麻湯出自程鐘齡的《醫學心悟》,方中半夏、天麻為君藥,半夏燥濕化痰、天麻化痰熄風,二者共用治療風痰眩暈效果顯著。白術祛濕化痰,增強君藥的止眩之功;茯苓合白術尤能治痰之本;橘紅理氣化痰;甘草和中;姜棗調和脾胃。諸藥合用,祛風消痰,眩暈頭痛自愈[19]。鄧老認為氣虛生痰,除痰必先理脾,健脾必用補氣,故方中選用白術也有健脾益氣之意。
高血壓病中期多見肝脾同病,亦可見心脾兩虛型。此類病人平素多憂多思,憂思勞倦耗心傷脾,故在起病之初多為陰血耗傷,肝血不足,失于濡養導致肝氣上逆引起高血壓。此類高血壓發展到中期,陰血耗傷加重,影響心血的生成運行,同時肝氣橫逆影響脾胃的運化,血液化生乏源,最終導致心脾兩虛證。此證型的高血壓患者在治療上,鄧老多選用歸脾湯作為基礎方加減[19],治法為調脾護心。歸脾湯中參、術、芪、草之甘溫補心,使血歸于脾而不妄行;茯神、遠志、棗仁、龍眼之甘溫酸苦以補心;當歸滋陰養血;木香行氣舒脾,既行血中之滯,又助參、芪而補氣。
晚期高血壓宜滋腎養肝、五臟兼顧。肝藏血,腎藏精,肝血化生有賴于腎精的充盛,腎精的充盛亦賴于肝血的滋養,年老、久病多易傷腎精腎氣。若肝腎陰俱虧,陰虧不能涵養肝陽,肝風內動更甚,血壓上升。此時臨床上除眩暈、頭痛等肝風內動癥狀外,多可見耳鳴、腰膝無力、或盜汗、遺精等一派腎陰虛之癥。治療上以滋腎養肝為法,方用鎮肝息風湯為主方加減。
高血壓這種復雜的慢性疾病,在病程發展過程中可表現為多個臟腑的功能失調,這要求我們在臨床診療中不應忽視整體,必須立足五臟同調。當然,五臟同調不代表五臟并重,在臨床診療過程中學會從復雜的癥候群中抓住病變的主要臟腑亦為重要的一環,方有君臣佐使,病變臟腑亦有輕重緩急之分。再者要注意觀察五臟的功能關系,并考慮它們之間的五行生克制化關系,在治療疾病的同時注意防止傳變,截斷疾病的發展趨勢。需要注意的是,在高血壓病發病過程中,還會有風、火、痰濕、瘀等多種病理因素的存在,亦為相應臟腑功能失調的結果。
董桂英[19]提出以肝臟為中心、五臟相關論治高血壓的理論,認為高血壓危象病位在腦,肝腎為病變的核心臟。肝腎密切相關,相互滋生、相互影響,肝血虧虛則肝陽上亢,肝陽妄動,損傷腎陰,腎陰虧虛,肝木失養,肝陽上亢加劇,如此形成肝腎密切相關的惡性循環。提出高血壓危象雖以肝腎為中心,但與五臟相關,五臟之間相互影響,臨床上不可脫離整體。臨床治療以平肝潛陽、補益腎精為主,平肝以恢復肝臟調暢氣機的正常生理功能,益腎以恢復腎精、腎氣為目標,同時還應該注意改善高血壓對肺、脾、心的不利影響,減少眩暈的誘發因素和并發癥狀。
何立人[20]認為,高血壓和其他多種心系疾病互相聯系,互相影響,而且病機也有相似之處,均與五臟功能失調相關,具有久病多虛、久病及腎、久病入絡、久病致郁、久郁生痰的特點。何師強調,中醫治療高血壓病應注重“調五臟,祛邪實”的整體觀念,標本同治。
所謂“調五臟”,即調肝、益腎、理肺、健脾、寧心。調肝包括平肝、瀉肝、疏肝、柔肝等多種含義,從臟腑而言,高血壓病的發病未必一定為肝陽上亢的實證,也可能為陰虛導致陽亢的本虛標實證,故臨床應辨證施治,以肝氣舒暢、肝木平和為目標,臨床常配伍理氣之品以調肝。補腎則多針對水不涵木導致的高血壓病證,因肝腎同源,故臨床治療此病不單純補腎,常常肝腎同補,肝腎為母子相生關系,二者同補療效更佳,臨證時酌情選用培補肝腎之品。理肺,因肺為華蓋,居上焦,為水之上源,故其氣以降為順,且肺主一身之氣,若肺氣斂降失司,可使人體氣機升降失序;肺金功能下降,不能制約肝木,是高血壓發病的一個原因,故臨床辨證時應注意觀察肺氣宣降功能。健脾多與調肝之法同時應用,因肝脾為五行相克的關系,故健脾化濕時也應注意調肝為用。寧心強調臨證時注意重視心的功能,“心者,君主之官,神明出焉”,心主司人的精神情志活動,高血壓的發病和情志關系密切。
經過對各醫家治療高血壓的病案分析,我們不難看出,現代各大名家論治高血壓多從五臟出發,在治療過程中也注意觀察各臟腑的聯系及功能變化,選方用藥更是五臟兼顧。然而因病人體質不同、生活環境不同或者職業的性質差異,導致臨床療效也各不相同,但是靈活運用五臟相通理論治療高血壓亦已成為現代治療高血壓的一個重要方法,對于以后高血壓的治療也具有重要的臨床意義。作為近現代新興的臨床理論,從五臟相關論治高血壓病仍處于臨床試探階段,各項理論仍存在不成熟之處,仍然存在未解決的疑問和尚需補充的理論,需要更多的臨床實踐來驗證和補充。