態靶辨證在邪伏腎絡型慢性腎炎中的運用

劉馥溧，巴元明

(1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061;2.湖北中醫藥大學附屬醫院 湖北省中醫院，湖北 武漢 430061)

慢性腎炎簡稱慢性腎小球腎炎，是泌尿系統常見病、多發病、難治病，以高血壓、水腫、蛋白尿、血尿為主要臨床表現，常常伴隨不同程度的腎功能損害。本病病程長且發展緩慢，病情變化復雜，起病隱匿，在疾病早期患者身體無明顯不適，常常耽誤就診[1]，若未能得到及時有效的治療，加之對各種影響疾病進展因素如勞累、感染等的忽視，隨著病情進展最終可發展為慢性腎衰竭，從而嚴重影響患者的身心健康[2]。目前西醫治療慢性腎炎大多以控制血壓、減少尿蛋白、抗凝、糖皮質激素及細胞毒藥物等治療為主，缺乏特效治療方法和藥物。中醫治療慢性腎炎由來已久，且在改善臨床癥狀、控制延緩病情進展方面具有確切療效。目前對于本病雖沒有明確的中醫病名，但根據其臨床癥狀表現，可以將其歸結到“風水” “水腫”“血尿”“尿濁”等范疇[3]。仝小林院士傳承精華、守正創新，在辨證的基礎上結合辨病，將中醫宏觀調衡與西醫微觀治療相結合，提出“態靶辨證”的辨治組方思路，以態即以疾病的病因病機為基礎確立主治方，以靶即以疾病的證候為依據確立用藥及其加減，實現態靶雙調，標本兼治。仝教授臨床在治療慢性腎炎上，運用“態靶結合”的特色辨證組方思路，針對邪伏腎絡型慢性腎炎患者，以“邪伏腎絡”為態靶，以“蛋白尿、血尿、水腫、高血壓”等為癥狀靶，運用升降散疏風透邪、升清降濁、活血通絡為靶方治本，同時，根據慢性腎炎之蛋白尿、血尿常因急性扁桃體炎等感染誘發或加重的特點，在靶方升降散的基礎上以金銀花、連翹、冬凌草清熱解毒利咽為靶藥加減治標，取得了良好的效果。

1 慢性腎炎的病因病機

慢性腎炎屬于中醫“水腫”“風水”“石水”“腎風”“尿濁”“血尿”“腰痛”等范疇，其病機本質多屬本虛標實，素體脾腎虧虛，風熱外邪乘虛而入，郁阻表里氣機，濕熱毒瘀內蘊，病情日久邪氣深伏于腎，致腎絡瘀滯。慢性腎炎發展過程中，風、熱、濕、毒、瘀病理因素相互關聯，錯綜復雜。因此論治慢性腎炎，應注意從風、熱、濕、毒、瘀論治[4]。具體而言，本病一般由急性腎炎發展而來，在其發病前驅期、急性加重期，多由風熱外邪從口鼻而入，上襲于肺，肺失宣降清肅，衛表郁閉，癥見咽痛、發熱等，隨著病邪入里化熱，風水相搏，臟腑氣機升降失調，津液代謝失常，水飲濁邪內停，上犯清陽，出現水腫、高血壓等；熱迫血行，血溢脈外，發為血尿；病程遷延，脾腎虧虛，固攝封藏失職，清陽不升，精微下注形成蛋白尿；氣虛不運，濕阻氣滯，血瘀于內，邪氣潛藏深伏于腎絡，導致腎絡瘀阻，常并發血肌酐、尿素氮上升等異常表現[5]。故臨床上對于治療慢性腎炎，在培本固元、健脾補腎的基礎上，疏風透邪、升清降濁、活血通絡應貫穿始終。因本病病本為虛，不耐攻伐，用藥宜輕清靈透，因勢利導，取火郁發之之意，給伏邪以出路；邪伏于腎，阻滯腎臟氣機，致氣機升降失司，故治療上宜重視升降相因，使清氣得升濁陰得降。久病邪氣入血及絡，治療當氣血同調，通行絡脈，使氣行則血暢，血暢則絡通。

2 態靶辨證組方原理

中醫學診斷疾病注重整體審查，擅長辨識人體宏觀環境，以辨證論治為本，強調根據每個人的證候特點，四診合參，分析出疾病的病因病機，從而進一步遣方用藥，以改善患者主觀的身體感受為治療目的。現代醫學則更關注人體局部癥狀體征，憑借其先進的科學設備與器械，擅長從微觀分子角度認識疾病，基于解剖學、生理病理學、微生物學等學科理論基礎，從疾病的發病機制出發，在改善患者癥狀的同時，更注重各項客觀指標的變化情況。仝小林院士認為中醫學的辨證論治與西醫學的辨病論治各有利弊，遂提出將中醫學理論與現代網絡藥理學、蛋白質組學等系統分析方法相結合，優勢互補、各取所長，從而孕育出一種全新的“態靶辨證”的中醫學特色辨治模式[6]。態靶辨證中的“態”是一個較為系統化中醫范疇的大概念，是對疾病發生發展過程中某一特定階段的整體狀態的概括。其包含疾病的病因、病機、證候，又高于中醫學中“癥”“證”的概念[7]。“靶”則是在“態”的基礎上所產生的各種臨床癥狀、主觀不適、體征、各項客觀異常指標等，其中患者的臨床癥狀、主觀不適、體征為“癥靶”，客觀異常指標則為“標靶”[8]。而“靶方靶藥”則是仝教授遴選的針對疾病病靶、癥靶、標靶的常用治療方藥。“態靶結合”組方思想，旨在將中醫思維與現代藥理研究緊密結合，做到宏觀調“態”與微觀打“靶”雙管齊下[9]，從而進一步提高治療疾病的療效。

3 態靶辨證組方思想在邪伏腎絡型慢性腎炎中的運用

3.1 靶方升降散調病之“態”

升降散出自《傷寒溫疫條辨》，是清代名醫楊栗山調表里三焦氣機升降之代表方，為歷代醫家臨證治郁熱之總方。方中以僵蠶為君，性平辛咸，氣味俱薄，既可升清散火，又能降逆化濁散結滯之痰毒；蟬衣為臣，性寒甘咸，具清熱解表、祛風勝濕、宣毒透達之功[10]；二藥配伍，質地輕清，升浮宣透，升陽中之陽，泄氣分之郁火熱毒，且味咸皆可入腎，透腎絡伏邪。姜黃為佐，氣辛味苦，理氣解郁，涼血活血；大黃為使，性寒味苦，通腑泄熱，化瘀解毒，推陳致新，擅降濁陰；二藥相伍，行氣血而調暢氣機，透散血分之郁火、瘀毒，降陰中之陰。四藥合用，共奏疏散透邪、升清降濁、氣血同調之功。運用升降散治療慢性腎炎，使氣通血和，上清下達，六腑通利，正盛邪卻，每多奏效。邪熱從外透達而解，則急性期之咽痛、發熱自除；血熱得清，尿血自消；濁陰、陰火得以降泄歸位，則血壓自降；氣行則津行，血行則水行，故水腫自消；濁陰得降，清陽自升，邪毒得解，正氣復原，脾腎健固，則蛋白尿自除；腎絡得通，濕痰瘀毒等伏邪得以透散，則肌酐自降。由此可見，升降散為治邪伏腎絡型慢性腎炎之總方。現代藥理學研究證實，升降散既能顯著降低腎炎大鼠尿蛋白，明顯改善腎臟功能，還能下調大鼠腎組織足細胞線粒體ROS的表達，有利于腎組織病理損傷的修復，延緩腎臟病慢性進展；又能逆轉腎臟超微結構病變，促進正常腎臟細胞的新陳代謝，且能抑制異常細胞增殖[11]。亦有研究表明升降散可能是通過抑制HIF-1αNOX4信號通路表達，抑制氧化應激狀態，減少腎組織細胞凋亡從而達到保護腎臟的作用[12]。從方中具體用藥來看，有藥理學實驗研究顯示僵蠶提取液有明顯的抗凝、改善微循環、抗血栓的作用[13]；蟬蛻醇提取物具有較強抗氧化、抗炎及免疫抑制的作用[14]；姜黃所含姜黃素能抑制體外培養的人腎小球系膜細胞增殖，可明顯阻止腎小球上皮細胞足突融合以及基膜增厚，抑制系膜細胞內皮細胞增殖，減少腎組織內炎細胞浸潤，并可降低增殖細胞核抗原表達[14]；大黃所含的大黃素則具有減少細胞外基質、抑制成纖維細胞增殖和促其凋亡的作用，從而減輕腎間質纖維化[15]。總而言之，升降散在臨床方面具有減輕和降低水腫、高血壓、蛋白尿、血尿、血肌酐的作用，在藥理學方面則具有通過抗炎、抗氧化應激、免疫抑制、抗凝、抗腎臟纖維化等機制減輕腎臟損傷從而保護腎臟的作用。

3.2 靶藥金銀花、連翹、冬凌草調病之“靶”

慢性腎炎在早期及因感染誘發加重的急性期，其病機多屬于風熱邪毒傷絡。風邪與熱毒相互搏結，上犯肺之門戶，外達腠理，則見咽痛、發熱，迫血傷絡而見血尿。所以在治療上須重視祛風透邪、清熱解毒，透風于熱外，散血中伏火，兼顧氣分和血分。金銀花在表能疏散氣分風熱，入里則能解血分之毒，又能涼血散血[16]，偏于透散上半身之熱邪；連翹苦寒清熱，輕清上浮，善于透達表里三焦內外郁熱，既能瀉心火、破血結、利小便，又能涼解上焦之風熱；二藥相須為用，宣散升浮走于上，清氣涼血，表里雙清，共奏疏散風熱、涼血解毒、火郁發之之功，為臨床治療急慢性腎小球腎炎的常用藥對。慢性腎炎患者因外感風熱邪毒而誘發或加重，癥見發熱、咽痛等癥者，皆可用之，劑量宜輕，防止重用損傷陽氣，致邪氣冰伏、涼遏不達[17]。冬凌草，味苦性寒，功善清熱解毒，活血定痛，適用于咽喉腫痛等癥。上三藥苦寒直折，偏走上焦，質清宣散，長于解毒，透邪于外。現代藥理研究表明[18]，金銀花對多種細菌均具有一定的抑制作用，是典型的廣譜抗菌類中藥，同時對于呼吸道合胞病毒具有一定的抑制作用，常用于治療上呼吸道感染如急性咽炎、扁桃體炎等。連翹提取液具有抗菌、抗呼吸道病毒、解熱抗炎的作用。研究發現冬凌草水提物對多種細菌均有抗菌活性，提示其具有廣譜的抗菌作用[19]。經藥物成分萃取發現，冬凌草所含單萜、倍半萜等多種化合物均具有解毒清利咽喉的作用，對咽喉疾病如急性咽炎、扁桃體炎等均有明顯的改善作用[19]，故臨床常將其作為急性咽炎、扁桃體炎、急性腎炎及慢性腎炎急性期的靶藥。

4 病案舉隅

曹某，男，24歲。2013年4月12日初診。現病史：發熱3天，體溫最高達39℃，既往患腎病綜合征病史5年，現口服“醋酸潑尼松1.25 mg/日，qd”，就診于北京協和醫院。實驗室檢查，尿常規：尿潛血(++)80Cells/μL,紅細胞計數31.2/μL，白細胞計數31.6/μL，管型計數8.1/μL，上皮細胞計數31.6/μL；細菌60.1/μL；24 h尿量290 mL，尿總蛋白2 420.7 mg/L，24 h尿蛋白總量0.70 g/24 h。血常規：白細胞10.24×109/L，中性粒細胞百分比0.666%，淋巴細胞百分比0.244%，紅細胞3.9×1012/L，血紅蛋白118 g/L，紅細胞壓積34.1%，超敏c反應蛋白109.37 mg/L。腎功能：血肌酐157 μmol/L，尿酸545 μmol/L，尿素氮14.02 μmol/L。刻下癥：發熱無汗，咽痛咽干，口干口渴，偶有干咳無痰，雙下肢中度水腫，周身酸痛，右下肢痛甚，行走困難，坐輪椅來診，惡心，納食減少，頭暈不痛，大便干，2日一行，尿少色黃，24 h尿量約300 mL。舌淡紅苔薄黃略膩，脈浮細數。查血壓120/100 mmHg。咽部可見充血，扁桃體無腫大。 初步診斷為慢性腎炎。處方：蟬蛻6 g，僵蠶9 g，酒大黃5 g，姜黃8 g，金銀花15 g，連翹15 g，柴胡20 g，黃芩10 g，炒梔子10 g，淡豆豉15 g，豬苓10 g，茯苓10 g，蘆根15 g，3劑水煎服。

二診：服上藥2劑發熱即退，頭暈、周身酸痛、咽痛、咳嗽消失，口干口渴減輕，雙下肢水腫、沉重乏力明顯減輕，仍有惡心納差，大便每日5～6次，質稀，尿量增多，24 h尿量約800 mL，步行來診，舌暗紅苔薄黃，脈沉細。上方加減如下：柴胡18 g，黃芩10 g，法半夏9 g，太子參10 g，沙參12 g，蟬蛻5 g，連翹15 g，生姜3片，炙甘草8 g，豬苓12 g，茯苓12 g，澤瀉15 g，炒白術10 g，益母草10 g，14劑水煎服。

按：本案患者既往患腎病綜合征5年，病程漫長，久病不愈，素體虛弱，不耐外邪。病機總屬熱毒熾盛，郁閉表里，邪伏腎絡。表邪郁閉，邪熱無以外越，故出現發熱無汗，周身酸痛，右下肢痛甚；邪熱上犯肺胃之門戶，灼傷津液，出現咽痛而干，口干口渴，干咳無痰；濕熱濁邪阻滯三焦臟腑氣機，故惡心、納少、頭暈、大便干結；氣機升降失調，水液內停，膀胱氣化不利故而尿少，水飲泛溢于四肢，則見水腫。舌紅苔薄黃略膩、脈浮數亦為一派風熱濕邪彌漫表里之象。實驗室指標方面，尿紅細胞計數異常升高提示血尿，乃熱迫血行，血溢脈外所致；從中醫角度出發，尿蛋白數量異常是由濕熱內困，脾腎氣機升降失職，清陽不升，精微下注形成；血肌酐升高提示隨著患者慢性腎炎病情的進展，腎功能同時受到損害，肌酐毒物排泄失常，蓄積體內，類似于中醫毒瘀伏絡。故選方升降散為主，疏風透邪，清宣郁熱，升清降濁，行氣活血調“邪伏腎絡”之態，加金銀花、連翹兩味靶藥清熱解毒利咽，柴胡、黃芩清泄膽火，炒梔子、淡豆豉火郁發之，豬苓、茯苓利水消腫，蘆根清熱利濕，生津止渴。重在調暢表里氣機，透表宣郁，第2劑發熱即退，病情好轉，續以升降散合小柴胡湯合五苓散加減治之。

5 討論

慢性腎小球腎炎發病隱匿，病情復雜，遷延難愈，其發病早期和急性期多因感染誘發加重，隨著病情的發展，同時可導致不同程度的腎功能減退，甚至最終可發展為慢性腎衰竭。仝小林院士從中醫角度出發，認為慢性腎炎其發病過程中，風、熱、濕、毒、瘀等病理要素貫穿始終，初病在經，久病入絡，病久諸邪潛藏深伏腎絡，損傷腎氣，導致氣滯血瘀、濕熱痰濁結滯于內，會進一步加重病情[20]。故針對邪伏腎絡型慢性腎炎患者，創造性提出系統的“態靶辨證”治療思路，以“邪伏腎絡”即絡瘀為態，以“高血壓、水腫、蛋白尿、血尿”等為靶，以升降散疏散透邪、升清降濁、活血通絡為靶方，加用金銀花、連翹、冬凌草清熱解毒為靶藥，以西醫病名為診斷，中醫辨證思路與西醫辨病體系相結合，宏觀調衡與微觀治療雙管齊下，標本兼顧，全方位地關注疾病發展全過程的臨床癥狀、體征及客觀指標，做到精準全面地處方用藥，從而提高臨床治療慢性腎炎的療效。