祝光禮應用二仙湯加減治療緩慢性心律失常經驗

王時望 陳鐵龍 陳啟蘭 祝光禮

緩慢性心律失常是以心率減慢為特征的常見心血管系統疾病。西醫治療方法包括藥物治療和起搏器植入。藥物治療包括阿托品、異丙腎上腺素和氨茶堿等，這些藥物以靜脈制劑為主且不良反應較多；起搏器植入為該病最有效的治療手段，但因其有創且價格昂貴限制了臨床應用[1]。祝光禮是浙江省級名中醫，浙江中醫藥大學教授、博士生導師，臨床經驗豐富。祝老師靈活應用二仙湯治療緩慢性心律失常，療效顯著。筆者總結祝老師經驗如下。

1 理論基礎

1.1 緩慢性心律失常 中醫無緩慢性心律失常一病，根據患者癥狀該病可歸為中醫“遲脈”“結代脈”“眩暈病”等證，緩慢性心律失常患者脈來遲緩，一息三至或不足三至，為“遲脈”之特征，可以遲脈病概之。該病的發生多由于自身陽氣虛弱，陰寒內盛或氣虛血寒或兼血瘀阻滯等，病位在心脾腎。

祝老師認為，遲脈一病為心腎兩虛，氣虛血滯所致，心氣虛推動無力導致心臟搏動節律緩慢、血行遲滯，且心腎兩虛之證，根本為腎虛，乃下焦腎臟所藏之精不能補益心臟所耗之虛所致，《難經·十一難》提到：“脈不滿五十動而一止，一臟無氣者，何臟也？……故知一臟無氣者，腎氣先盡也。”指出遲脈一病責之腎。因此遲脈一病雖為心系疾病，治療以補腎為主方能事半功倍，僅補益心氣難以見效。同時遲脈患者又常兼有氣陰虛、心脈瘀阻等證，應根據實際情況隨證加減。

1.2 二仙湯 二仙湯是上海曙光醫院所創，載于《中醫方劑臨床手冊》，組成為仙茅、仙靈脾、當歸、巴戟天、黃柏、知母，具有益腎中精氣，溫腎陽、補腎陰、瀉相火、調沖任、平衡陰陽的功效[2]。方中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽，補腎精；黃柏、知母瀉相火，滋腎陰；當歸補血活血，調理沖任。全方寒溫并用，陰陽同調，是調補腎精、調理陰陽的基礎方[3-4]。動物實驗表明，二仙湯可明顯縮短去卵巢大鼠的P 波時間、PR 間期、QT 間期和T 波時間[5]。

祝老師認為二仙湯補腎兼顧了腎陽、腎陰及腎精：該方以仙茅、仙靈脾二仙為君，仙茅溫腎中之陽，仙靈脾滋腎中之陰，巴戟天益腎精為臣，通過知母、黃柏的苦寒堅陰為佐，使溫陽不助火，并加入當歸為使，兼顧養血潤燥。二仙湯為陰陽并重，溫補寒瀉同施，溫而不燥，寒而不滯，到達“溫養腎陰、腎陽之不足”、調和陰陽之功效，是為補腎良方[6]。

臨床上補腎方種類繁多，如金匱腎氣丸、左歸飲等，各有所宜，但祝老師治療緩慢性心律失常多用二仙湯，究其原因有二：其一補腎方多僅偏重補腎陰或補腎陽，二仙湯陰陽并重，且補益腎精之力更強；其二臨床上緩慢性心律失常患者多患病日久，臟腑虛損，常有腎精及陰陽俱虛之象，不宜峻補，宜二仙湯緩補、平補腎中精氣虧損，調和陰陽，療效更佳[2]。

1.3 二仙湯加減治療緩慢性心律失常 祝老師治療緩慢性心律失常時常以二仙湯為基礎方大補腎元，臨床應用靈活變通，補腎陽虛而分層，補腎陰而顧寒熱：補腎陽以仙茅、巴戟天為基調，若患者腎陽虛較重，癥見氣短乏力，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲等，加用桂枝、干姜、鹿角膠等溫陽之品，若患者腎陽虛較輕，可僅用仙茅；補腎陰以仙靈脾、巴戟天為主，知母、黃芩瀉相府虛火，若陰虛日久而熱象不顯，出現腰膝酸軟、盜汗、耳鳴，舌紅少津，脈細數等癥，減知母、黃芩，加用二至湯（女貞子、墨旱蓮）或熟地黃、生地黃、鱉甲等補腎陰之品。

祝老師根據患者兼證靈活加減：緩慢性心律失常患者常兼有氣陰兩虛，常加用生脈散（生曬參或太子參、麥冬、五味子）；若患者兼見血瘀證，加用丹參、當歸、川芎等理氣活血；癥見心悸者加柏子仁、磁石，失眠者加酸棗仁、柏子仁，口干苔少者加玄參、石斛、天花粉，上火者減巴戟天，加黃柏、金銀花；同時祝老師認為補益之品易滋膩，應健脾護胃，常加用黨參、山藥、茯苓、炙甘草等健脾益氣。

2 病案舉隅

病案一 周某，男，60 歲，2020 年7 月22 日就診。主訴：頭暈胸悶3 年余。患者3 年余前無明顯誘因下出現頭暈胸悶不適，無暈厥，無視物旋轉，無惡心嘔吐，無耳鳴發熱，癥狀反復出現，未予重視，4 個月前頭暈加重，于外院就診發現竇房傳導阻滯。刻下癥見：頭暈，胸悶氣短，雙下肢乏力，怕冷汗出，納差，無黑矇。查體：血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率45 次/分，律不齊，舌淡紅，苔薄白，脈遲緩。輔助檢查：2020 年4 月1 日杭州市臨安區中醫院查動態心電圖：（1）偶見二度Ⅱ型竇房傳導阻滯；（2）房性逸博；（3）一度房室傳導阻滯。西醫診斷：病態竇房結綜合征、二度Ⅱ型竇房傳導阻滯。中醫診斷：遲脈病；辨證：心腎陽虛。治宜振奮心陽、溫補腎陽。方用二仙湯加減：仙茅10 g，仙靈脾、巴戟天、菟絲子、太子參、黃芪、麥冬各15 g，桂枝6 g，淮小麥15 g，炙甘草、檀香各3 g，溫山藥、茯苓、紫蘇梗各15 g。共7 劑，1 天1劑，水煎服。2020 年7 月29 日二診：患者復診訴諸癥好轉，收方繼進。

按：祝老師認為該患者為心脾腎陽虛，以脾腎陽虛衰為本，患病日久腎陽不能化生心陽，故脈遲推動無力，癥見胸悶、氣短，脾虛致氣機失調，陽氣不升、衛氣失榮，因此可見眩暈、乏力、怕冷等癥。治宜溫補腎陽、振奮心陽、溫運脾陽。方用二仙湯加減，仙茅、仙靈脾、巴戟天、菟絲子為二仙湯化裁，溫補腎陽；桂枝振奮心陽，為溫通血脈之要藥，太子參、黃芪、山藥、茯苓、炙甘草健運中焦，使補而不滯，麥冬養陰生津，使溫陽不助火，檀香、紫蘇梗宣開上焦，全方共奏溫補心腎之效。

病案二 商某某，女，54 歲，2020 年6 月17 日就診。主訴：發現心動過緩1 年。刻下癥見：頭暈、黑矇、乏力，失眠，大便欠暢。查體：血壓118/76 mmHg，心率60 次/分，律齊，舌偏紅苔薄白，脈細緩遲。輔助檢查：2020 年6 月10 日外院動態心電圖提示：竇律-間歇性竇性停搏伴交界性、房性逸博，伴長間歇，最長3.9 s，多形室早5 次，多源房早1367 次，成對139次，短陣房速17 次，完全性左束支傳導阻滯，平均心率56 次/分。2019 年4 月19 日心臟彩超結構未見明顯異常。西醫診斷：病態竇房結綜合征、竇性停搏。中醫診斷：遲脈病；辨證：心腎氣陰兩虛；治以補益心腎，益氣養陰。方以二仙湯加減：仙靈脾、巴戟天、菟絲子各12 g，太子參15 g，炒白芍12 g，黃芪15 g，麥冬、五味子各10 g，桂枝、炙甘草各6 g，龍齒、龍骨各15 g（先煎），柏子仁12 g。上方14 劑，1 天1 劑，水煎服。2020 年7 月1 日二診：患者頭暈黑矇較前好轉，夜寐尚安，時有胸悶，大便欠暢，舌淡紅苔薄白，脈細緩遲。上方減龍齒，加用仙茅10 g、炒黨參15 g。2020年7 月15 日三診：患者諸癥好轉，時有情緒不佳，舌淡紅苔薄白，脈細遲。上方減柏子仁，加紫蘇梗、郁金、肉蓯蓉各12 g。復查動態心電圖：竇律-間歇性竇性停搏伴交界性、房性逸博，伴長間歇，最長2.6 s，多形室早6 次，多源房早100 次，成對8 次，短陣房速2次，完全性左束支傳導阻滯。

按：祝老師認為，該患者四診合參可辨為心腎氣陰兩虛，腎陰虧耗，心陰失養導致血脈失養，脈行細澀遲緩，氣血不能上榮，因此癥見頭暈、乏力，日久心神失養，癥見寐差失眠。治宜補益心腎，益氣養陰，方以二仙湯合生脈散加減：仙靈脾、巴戟天、菟絲子補益腎陰，太子參、麥冬、黃芪、五味子、炒白芍益氣生脈，桂枝溫補陽氣，促進陰液化生，溫通經脈，龍齒、龍骨、柏子仁養心安神，炙甘草調和諸藥，全方共奏滋養心腎之效。二診患者虛熱之象較前好轉，加用仙茅增強補腎之力，患者夜寐好轉，減龍齒，仍有胸悶不適，加用黨參補益心氣。三診繼續加用肉蓯蓉補腎，患者情緒不佳，加用紫蘇梗、郁金開胸中郁氣，患者便秘好轉，減柏子仁。如此心腎同治，患者癥狀、動態心電圖均顯著好轉。