從“陰成形”論治化療間期多發性骨髓瘤

劉婷婷 黃 河 劉朝霞

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種骨髓漿細胞惡性增殖性疾病，常以高鈣血癥、骨痛、貧血、腎臟損害及反復感染等為臨床表現，嚴重危害患者健康[1]。該病屬中醫“骨痹”“虛勞”“骨蝕”等范疇。西醫治療MM 使總生存期從之前的2～3 年延長至現在的8～10 年[2]，但治療相關不良反應仍難以避免。研究顯示，MM 治療相關的乏力、疼痛、手足麻木等癥狀發生率在2.1%～72.9%[3]，影響患者生活質量，嚴重者致使治療中斷[4]。而中醫可從化療間期切入，發揮優勢，達到減毒增效的作用。本文就化療間期MM的辨治經驗總結如下。

1 MM 發病的淵源

《黃帝內經》有言：“邪之所湊，其氣必虛?！蹦壳捌毡檎J為，虛為MM 發病基礎，痰、瘀、毒是MM 起病的關鍵[5-7]。MM 多發于老年患者，患者或因先天不足，或因后天失養、煩勞過度、感受六淫邪毒等，痰毒瘀邪客滯于骨髓，稽留于筋骨之間，精髓無以化生，氣血不能周轉，筋骨失養而發病。

2 “陰成形”的太過與不及是化療間期MM 的病機特點

陰陽為萬物之綱紀，變化之父母，人體生命活動的進行有賴于陰陽生化。“陽化氣，陰成形”，陰具有靜止、寒涼、晦暗、有形、凝滯的特性，在人體生理層面而言，陰則是具有涼潤、斂聚等作用和趨向的極細微物質和能量，如精血精液等精微物質以及有形之體的統稱[8]，精血精液的化生、汗涎二便的正常排出都是“陰成形”的生理表現。然化療間期的MM 常因西藥應用呈現正氣更虛，陰陽失調的狀態，劉朝霞根據臨床經驗，認為出現這種病理狀態的癥結為“陰成形”的太過或不及。

2.1 “陰成形”太過，易致陰積 MM 起病相對隱匿，毒瘀客體日久，加之細胞毒藥物及免疫調節藥物等西藥的作用，使得MM 化療間期患者呈現出正氣更虛，邪氣亦有余的特點，且正虛運化不及又生痰濁血瘀等有形之陰邪，此謂“陰成形”太過，疾病整體呈現本虛標實，虛實夾雜的狀態。《難經》指出“積者，陰氣也……其始發有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處”，可見陰積致病具有發有定處，固定不移的特點。劉朝霞在臨床實踐中發現，平素感受過多寒邪或陽虛體質的MM 患者，在治療后，陰陽不能自和，陽氣更易耗損，無以溫煦機體，易生有形陰邪。在處方上，重視應用溫陽健脾藥物，并靈活應用活血化痰祛瘀通絡之品，以祛除陰邪，使陽氣生發，條達于四末，使陰陽得以和合互濟。

2.2 “陰成形”不及，易致內熱或失“榮” 糖皮質激素（glucocorticoid，GC）目前被普遍認為具有“陽”的屬性[9-10]，在MM 治療中扮演重要角色?！瓣柺t陰病”，GC 的長期大量應用會導致機體陽亢，從而耗傷陰液[9，11-12]。若MM 患者平素體質偏于陰虛或氣虛，則在GC 治療中更易表現出陰虛內熱的癥狀，在化療間期四診合參，對于有虛熱象者，應酌加生地、玄參等養陰之品以“壯水之主，以制陽光”。

此外，朱震亨在《金匱鉤玄》中講到：“榮者，水谷之精也……源源而來，生化于脾，總統于心，藏于脾肝，宜布于肺，施泄于腎，灌溉一身”，榮氣行于脈中，外榮肢體，內充臟腑。MM 患者漿細胞惡性增殖，破壞骨鈣質，易致高黏滯血癥、高鈣血癥，經西藥治療，腫瘤細胞大量裂解，高尿酸血癥等隨之而來。加之西藥應用，對患者血象造成一定影響：有回顧性研究顯示以新藥為基礎方案治療的MM 患者三系血細胞減少風險顯著增加[13]。化療過程中殺傷的腫瘤細胞可作為陰邪的一類，若不能及時排出機體，則易襲陰位，如糟粕入血，則榮氣無以為載，筋骨肌膚等則會失于濡養，糟粕下注，易產生水腫等水液潴留的表現。綜上所述，“陰成形”不及致使失榮，既可致精血虧虛，又可兼見邪實之象，臨床治療須注意甄別，不可見虛補虛，更是要力求祛除“陰成形”不及時共存于機體的病理產物，才能達到補虛、調平陰陽的目的。

3 綜合辨證 探尋疾病本質；分型論治 發揮同病異治特色

劉朝霞基于經典理論，結合多年臨證經驗，認為該病病位在骨髓，病機關鍵為“虛損”“余毒”“痰濁”“血瘀”，病性虛實夾雜，采用八綱辨證、臟腑辨證與氣血津液辨證相結合的方法，在“陰成形”的理論基礎上，將化療間期MM 辨分為四型：（1）腎虛血瘀，（2）脾腎陽虛，（3）肝腎陰虛，（4）氣血虧虛四型。治療上注重標本同治，以扶正為主，并兼顧滋“陰”清“陰”，清解余毒，清透虛熱，氣血陰陽共調。腎虛血瘀者，宜益腎活血，清髓通絡；脾腎陽虛者，宜溫補脾腎，活血通絡；肝腎陰虛者，宜滋肝補腎，降火通絡；氣血虧虛者，宜補行氣血，益髓填精。

4 遵循“辨證論治 因人制宜”規律 講求個體化治療

4.1 腎虛血瘀型 腎為先天之本，是人體生命活動及生理運動之原動力。腎虛則五臟六腑俱虛[14]，邪毒滯留，阻滯氣血，形成血瘀的病理產物，沉滯于四肢末節、腠理分肉；又因化療藥物的應用，機體正氣受到一定程度損傷，加重本虛，無力供養筋骨。此型辨證要點為腰痛明顯，也可伴四肢關節疼痛或手足麻木，痛有定處，患者常因疾病而精神緊張，面色不榮，口干，眠差，大便干，或排便無力，舌黯，少苔，脈沉弦或細。方選自擬益腎活血清髓方。處方上應尤其注意平衡扶正與驅邪，適量加大補虛或逐邪之品的用量，個體化用藥。

4.2 脾腎陽虛型 MM 發病多為中老年人群，年齡多集中在50～79 歲[15]。腎寓元陽，為五臟六腑陽氣的根本，老年腎虛命門火衰，陽不化氣，痰濁、瘀血等有形陰邪易積滯于機體陽氣較為薄弱之處，如下肢或四末[16-17]。此型辨證要點為神疲氣短，少氣懶言，面色晄白，納呆，惡心，甚則嘔吐，腰部冷痛，肌肉酸痛，也可見四末麻木，畏寒，下肢或足踝浮腫，小便清長，可見次頻，大便溏薄，舌淡胖，苔白潤，脈沉。方選真武湯加減，對于冷痛明顯，肌肉酸痛者，加用桂枝溫陽通脈。

4.3 肝腎陰虛型 腎為水之下源，肝為血之府庫，MM 患者化療前常伴較高腫瘤負荷，初始誘導治療多選用含激素的一線治療方案，易耗傷真陰[18]。肝腎陰虛，則生虛熱，如張錫純所謂“陽升陰不降”；陰血虧虛，手足末節則失于潤養，腸腑亦見津虧之象；真陰不足，陽不入陰，陰不斂陽，夜寐困難。此型辨證要點為低熱，口干，耳鳴，手足麻木，五心煩熱，入睡困難，大便干結，舌黯紅，少苔，脈細數。虛火因其無水，當補水配火[19]，方選知柏地黃丸加減，肌膚麻木不仁者可酌加當歸、生地活血養血生津，使榮氣通潤。

4.4 氣血虧虛型 亦有MM 經大強度化療后，收效顯著，毒邪基本清逐，然虛損日久的氣血一時不能得到完充，臟腑精氣不足，不榮其華；此外，此型患者易受六淫與時行疫毒侵襲，常易并發各種病毒及細菌感染，對于此型患者，應力求扶助正氣，預防外感。此型辨證要點為面色少華，頭暈眼花，神疲乏力，心悸氣短，腹脹便溏，或有肌膚麻木不仁，舌淡，苔少，脈沉細或沉澀。正所謂“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，此型當以補氣為要，兼以補血，并注意鼓舞正氣，據邪于外。方選黃芪八珍湯加減。兼見便秘者，可加生地、丹皮滋陰化滯通便。

5 病案舉隅

患者鄭某，男，58 歲，2021 年11 月11 日初診?，F病史：患者于2020 年12 月因頸部外傷查頸椎CT發現溶骨性病變，完善骨髓相關檢查，診為多發性骨髓瘤，于外院完成2 周期化療（化療方案分別為：VTD，VRD）。2021 年1 月起于山東中醫藥大學附屬醫院血液科繼行VRD 方案化療?？滔掳Y見：患者面色黯，腰部疼痛，夜甚，頸部佩戴頸托，疼痛難以轉側，痛有定處，身重，偶有腹脹，無手足麻木，納眠差，大便偏干，3 日一行，舌質黯，脈弦。西醫診斷：多發性骨髓瘤（IgGк 型DS-Ⅲ期A，ISS-Ⅰ期，R-ISS-Ⅰ期）。中醫診斷：骨痹腎虛血瘀證。治以益腎活血清髓通絡。予自擬益腎活血清髓方：生黃芪30 g，黨參、當歸、熟地、杜仲、補骨脂各15g，蛇舌草30 g，蜈蚣2條，陳皮12 g，枸杞子、炒白芍各30 g，甘草6 g。以上7 劑，濃煎100 mL，分早晚2 次溫服。2021 年12 月16 日二診：患者腹脹及身重均基本消失，腰痛明顯減輕，頸項仍有疼痛，右胸皮膚可見沿肋間分布密集小皰疹，伴灼熱刺痛、拒觸，皰皮透亮，口苦，納可，睡眠因皰疹疼痛不佳，大便通暢，舌黯，苔欠潤，脈弦數。患者系骨痹正氣不足，感染帶狀皰疹（腰纏火丹），急則治其標，上方去黃芪、熟地、杜仲、補骨脂、槲寄生、當歸，加柴胡12 g，黃芩9 g，丹參30 g，龍膽9 g，7劑，用法同上。2021 年12 月23 日三診：患者皰疹較前癟小，部分破潰，刺痛減輕，灼熱感不甚，口不苦，大便不稀，繼服上方10 劑，皰疹基本消退?；颊吆罄^續行化療至成功進行自體造血干細胞移植，現成功進入移植后維持治療階段。

按：《黃帝內經》言：“生病起于過用?！被颊呒韧嗄陱氖轮伢w力勞動，體力長期過度消耗，陰精陽氣隨之消損，正虛邪入且難以清除，為骨痹的發病提供了基礎，如《生氣通天論》云“因而強力，腎氣乃傷，高骨乃壞”。本病虛瘀相兼，腎虛為本，血瘀為標。此病例血瘀病因有二：一是患者頸部外傷，直接造成局部的瘀血阻滯經氣；二是腎虛致瘀，骨痹起病隱匿，診斷時常已造成嚴重臟器損害，故屬病程日久，久則致虛致瘀。《醫林改錯》云“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，《古今醫鑒》云“元氣虛，則不能運動其血，血遂不行，而停滯不散”，皆是此理?；颊吣I氣虛損，無力鼓動血液運行，久而致瘀。血瘀經氣不利，不通則痛，故見骨痛，瘀血屬陰，故入夜痛甚，血瘀脈絡氣血不充，故見身重?；颊呦党踉\骨痹合并外傷，癥狀明顯，加之已行化療，正氣更傷，不良反應較重，精神緊張，憂思過度，肝失調達，氣機不暢，肝木克土，脾失健運，故見納差，腹脹?；颊叨啻尾捎煤に氐幕煼桨?，耗傷陰液，故見口干，便干。

處方分析：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之”，劉朝霞擬定益腎活血清髓方，方中杜仲甘溫，善補肝腎，強筋骨；黃芪甘、微溫，補氣而生血、行血；黨參甘平，健脾益氣生津；且芪、參二藥同歸肺、脾經，共益肺脾之氣，使脾氣旺能“散精”，肺氣旺則能“朝百脈”；三者共為君藥，共奏益氣養血，滋肝補腎之功。補骨脂歸肝、腎經，能補肝腎，健筋骨，熟地、枸杞子甘潤以滋陰益腎精。當歸甘辛潤，補血兼行血，為血中之氣藥，與黃芪合用，兼取行滯通痹之效。炒白芍調和肝脾，柔肝止痛，白花蛇舌草活血止痛，諸藥俱為臣藥，共奏補益肝腎，祛瘀止痛之功。陳皮佐理中氣，蜈蚣內走臟腑，外走經絡，開通瘀結[20]，共為佐藥。甘草調和諸藥為使。全方寒熱并用，而又偏溫，能行能補，辛苦并用，行散陰邪兼清瘀熱，力求調平陰陽，補腎益精而不戀邪，活血化瘀而不傷正。二診患者除原癥狀外，展現肝膽熱象，原方去熟地、補骨脂等溫補滋膩之品，留用黨參、陳皮等健脾理氣之藥，以丹參易當歸，又增涼血之功，并加用柴胡、黃芩、龍膽清瀉肝膽之熱，貼合多發性骨髓瘤化療患者機體免疫力低下的發病基礎，契合臨床，收效甚佳。

總之，MM 化療間期患者不適癥狀呈多樣化，中醫從“陰成形”的過與不及辨證論治，治療上注重溫腎祛陰邪，滋腎降陰火，調平陰陽，挈其綱領，體現“因時制宜”的特色，為臨床患者帶來獲益。