從中醫發展的困境看現代中醫學理論體系構建

岳屹立 韓繼明 李紅梅*

（1 延安大學醫學院，陜西 延安 716000；2 延安大學附屬醫院，陜西 延安 716000）

中醫學即中國傳統醫學，簡稱中醫。中醫獨具特色及對一些疾病的上佳療效使其一直屹立于世界醫學之林并經久不衰。近年來治療新冠肺炎的良好效果，更喚起人們對中醫的重新認識。中醫倡導“天人合一”的天、地、人整體之道，強調辨證論治，遵循因人、因時、因地的“三因”制宜及因勢利導、標本緩急、異病同治、同病異治，異法方易的治病方法，以及提倡未病先防，既病防變的原則符合當今醫學發展理念。但源于春秋戰國時期的中醫，其代表著作《黃帝內經》迄今仍是中醫的理論核心，期間雖曾出現傷寒、溫病等學派發展，但始終未有突破。筆者長期從事病理生理學及醫學史研究。從醫學發展史視野及病因學的角度觀察問題，根本原因是中醫學理論體系的完整自治和封閉，自身不能證偽，不能隨時代發展，吸取最新科技發展成果，與現代科學不能通約，從而束縛了其發展。

1 中醫學發展的困境

困境一，社會認識，兩極分化。社會上對中醫的認可態度趨向兩極化，一方面伴隨“文化熱”和“國學熱”之興起，中醫備受追捧。另一方面，很多人基于療效及科學的理解，堅決詆毀中醫。信任肯定與否認排斥者互不相讓。中醫藥在國外一些國家和地區越來越受歡迎，但多為“個體戶”診所模式，很少有政府層面的認可。

困境二，觀念封閉，啃古不前。古代社會，因自然科學知識貧乏，中醫及古希臘醫學都是借助哲學方法去認識世界，理解大自然。遺憾的是在以后的中醫發展中除了張仲景、宋慈、吳有性、王清任等三五賢哲鳳毛麟角，孤明獨照，大多是忠實的實踐記錄者，很少重大突破。多數學者一直滿足于對傳統中醫理論和技術一成不變地繼承，凡必稱《內經》《傷寒》，像中世紀的西方醫學一樣，人們只對經典翻譯、注釋和解釋，理論嚴重脫離實際。創新往往也是從經典中尋求本原式聯系，很少能勇敢地揭示前人錯誤。

困境三，現實骨感，虛假繁榮。自清朝末年到民初，受西方列強侵略，西方醫學同時大量涌入，國人始對西方解剖生理學知識反思和響應，開始使用西方醫學體系的思維模式對中醫學加以檢視，中醫學一度陷入存與廢的爭論之中，形成“失語”的中醫。中華人民共和國成立后，實現了真正的中醫普及，中醫機構配置終于健全，全國所有縣級以上城市都有一所中醫醫院，每家綜合醫院中都有中醫專科。但除了民間老中醫診所，各中醫院基本采用中西醫結合，診療多以辨病論治代替辨證論治，以西醫的模式和理念診斷疾病，再中醫辨證，給予中藥治療甚至中藥輔助治療。中醫急診幾乎完全被西醫化。蔡毅等的數據顯示縣級中醫院人才短缺及中藥收入比西藥減少。國家中醫藥管理局對全國中醫醫院醫療質量監測顯示，我國中醫醫院普遍存在中醫治療率低、危急重癥就診率低、中草藥使用量低的“三低”現象[1]。

困境四，中醫教育，重“西”輕“中”。目前全國各省都有正規的高等中醫藥院校，全國統一的教材為我國的中醫學教育事業做出了巨大貢獻，基本框架延續了改革開放初的思路，西醫的很多要素滲入中醫之中，甚至模仿西醫體系。課程設置有中醫基礎理論，也有解剖、生理學等人體基礎知識，中西醫課程比例幾乎相等，中西醫學理論并未真正融合，而是強調掌握中西醫兩套方法[2]。中醫基礎理論、中醫醫術、醫技傳授不足，中醫實質所剩甚微，大學本科教育沒有使學生學懂中醫。目前主要學校應屆畢業生很難迅速適應臨床，而是在前二年加強西醫診療知識學習。所以有人說中醫藥大學校園越辦越大，培養中醫藥人才的場所卻越來越小。

困境五，中醫研發，本質缺失。目前由于中醫“辨證”模型難以復制，所以中醫科研多以西醫“疾病”的動物模型替換，借助西醫實驗進行研究，對研究論文也是按“細胞、分子及信號水平”的西醫標準評判高低，研究方向則是動物實驗模型對中藥的驗證為主。誠然這種“高精尖”的微觀佐證研究很有必要，但中醫辨證理論如何與現代科技成果結合的深層本體探討嚴重不足。

困境六，中醫理論和實踐脫節。中醫的治療辦法無從精確和量化，對療效的驗證僅依賴于臨床癥狀和主觀的感覺，缺乏過程的客觀監測和結果的評價標準，其實中醫治療的疾病范圍比較局限，以慢性疾病、康復期疾病和功能性疾病為多。中醫缺少有分量的統計資料，療效也不穩定，可重復性小。用物理、數學、生化等模式無法詮釋中醫[1]。因此，基礎理論并非臨床結果的真實反映，理論和實踐的脫節使中醫學一直不能擺脫經驗醫學的羈絆。

2 中醫學發展困境的原因

在觀念層面，當下社會上的泛文化風氣將中醫導向虛玄與神秘，部分中醫學者不愿充實基礎知識和基本功，而是將精力放在玄學文化上，使得中醫聲譽日漸下降。加之傳統意識，影響中醫傳承。一些民間驗方、偏方、祖傳秘方雖可治療某些疾病，但被一些醫師過度神話或被一些唯利是圖的商家虛假包裝，更加誤導大眾，讓越來越多的人對中醫失去信心，轉向依賴高度成熟的西醫醫術。

在認識層面，部分人盲目崇尚經典，堅信古人著作句句是真理，抱著古人的珍籍秘典不放。認識封閉保守，思想固步自封，不知道取其精華、去其糟粕，更不懂得發展。認為中醫經典那么多，那么精深，那么玄學，能夠繼承古人已非易事，于是只求盲目被動繼承，不求去偽存真，批判性學習和發展性繼承。另有些人盲目自大，過分自信甚至自負，排斥現代醫學的科學成果和作用。

在理論層面，中醫的核心內容陰陽五行學說，作為中醫產生發展的出發點和基石，成為指導思想和方法論，貫穿于中醫理論體系始中，以陰陽平衡、依存制約以及五行承制觀點來認識人體復雜的生理和病理過程并使之系統化和理論化，體現在對人體生理現象的概括、病因機制的闡發、疾病診療原則的制定，對中藥性效的詮釋及方劑組方規律的闡發等理、法、方、藥體系的很多細節之中，其理論具有封閉性，無法自身證偽，不能吸取新的科技成果，與現代科學互不通約。西醫理念與方法也無法解釋中醫的藏象經絡、病因病機及中藥方劑理論。中醫只能延續傳統型發展格局，理論以經驗總結為主，從而其發展受到束縛。

在臨床實踐方面，客觀上因為中醫的整體理念認為人類疾病的發生和治療除受人體功能代謝和病理結構改變影響外，還受到人文、社會、心理、地理、氣象、自然等諸多因的影響。用中藥方劑主要是調節身體的平衡而達到治療目的，但作用緩慢，西醫治病則簡單直接。中西醫結合實際上是中西醫兩張皮，結果是中西醫互補，中醫甘愿成了替補。中西醫結合不利于中醫發展。

綜合前述，中醫發展面臨困境的根本就是沒有現代中醫理論體系的系統引領，造成中醫醫療實踐、教育、科研等環節沒有主心骨，無所適存。

3 重建中醫學理論體系的必要性

哲學可以指導自然科學，但不能代替具體科學。中醫的哲學屬性使得其發展陷入困境。錢學森一直做系統科學研究，他說：“中醫學還不是現代意義上的科學，是前科學，是自然哲學”。他認為中醫現代化可能是一場醫學革命。

中醫把生命置于宇宙時空的變量之中，將各種代表時空特性的物質和現象用來說明整個機體功能的某一方面，形成了臟腑為核心、內聯身體、外系時空的理論體系[3]。其思維包括經驗思維、取象思維、邏輯思維、辨證思維、系統思維等[4]。其理論體系的基礎和框架結構是古代中國哲學，基本概念如陰陽、五行、表里、虛實等都來自古代哲學，而這些概念都不具備現代自然科學的屬性特點[5]。用司外揣內、援物比類的主觀臆測來彌補認識的不足，對生命和疾病的反映生動但不準確，更缺乏科學根據和論證[6]。《黃帝內經》便是古人總結實踐，應用概念移植、嫁接改造等方法而創立以元氣一元論為哲學基礎的理論體系[7]的代表。陰陽五行等是其“魂”，臟腑經絡學說是其核心。漢朝寒疫的泛濫誕生了《傷寒論》，明末鼠疫的肆虐催生了《溫疫論》，明初樓英《醫學綱目》首次將中醫學理論體系與臨床診療體系有機整合成統一的理論框架，完成了中醫學理論體系的一次完整重構[8]。清末霍亂的流行引出了《霍亂論》《醫林改錯》等名著。其后至今，再無進步。

近年新冠肺炎的流行同樣也應該是中醫學實現理論創新的一次重要契機，至少從傳染病學角度。尤其隨著現代科技發展，人類對生命認識的提高，圍繞辨證論治的中醫核心思想問題需要與時俱進。重新構建現代中醫理論體系，使其逐漸演進成為有系統論自然哲學思想指導又有現代科學方法論支撐的獨特學術體系，進而指導中醫診斷方法和治療法則的革命實踐。何裕民曾指出，對傳統中醫理論體系重建是當今中醫理論發展的最佳選擇。理論重構是中醫現代化的必由之路[9]。

4 如何構建現代中醫理論

4.1 中醫理論科學化 現代西醫的世界觀源于古代西方哲學的“原子論”，其方法是“還原論”。通過線性思維關注微觀層面的生命本體，重視客觀數據。而中醫學是與西方醫學還原論方法迥異的醫學范式，中醫世界觀源于古代中國哲學的“元氣一元論”，主要特征是“整體觀念、辨證論治”，重點關注宏觀層面自然狀態下恒動物質的整體運動規律及相互聯系；認為“萬物同源”“同宗同祖”，以系統論思路認識人體。中醫理論體系是在經驗積累的基礎上結合自然哲學對臟腑運動功能機制進行闡述的[10]。由于中醫學與現代科學的差異，我們不能完全用現代醫學的科學標準來界定中醫。用現代科學模式直接對中醫進行改造，中醫將不復為真正的中醫，將失去自我；若不涉及中醫理論的根基，僅用現代科學闡釋中醫，那只不過是現代古訓[11]。中醫理論科學化，不是中醫“西醫化”的同義詞，不是按西醫標準去套用中醫，也不是徹底擺脫中國古代哲學對中醫學的統治，而是在辨證唯物論思想的指導下，運用現代科學方法，根據中醫自身的規律對其理論和實踐進行系統地研究，賦予時代特征，揭示生命本質。既要強調陰陽虛實辨證，也要對陰陽虛實建立定量評價指標。用現代醫學分析再綜合的方法，對中西醫病與證，病癥分型進行對比研究如陰陽平衡與自穩態平衡等。中醫理論重構的核心是對中醫陰陽五行的深度解析和挖掘，通過學科內的整合串聯和跨學科交叉研究，從多維度重新審視中醫陰陽五行[12]。張世茂等認為重構中醫理論，就是對原有中醫理論之概念、規則、理論體系進行重新理解和分析。其核心思想是用現代的理論和科學語言解讀和重建中醫學理論體系[13]。所謂科學，需符合邏輯推理、數學描述和實驗驗證三個條件。中醫辨證論治是建立在八綱辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證、六經辨證基礎上的。中醫藏象學說中的五臟六腑及奇恒之腑是表述人體結構的；精氣血津液是闡明人體生理功能的；而體質是指個體生理上的身心特性，如人體陰陽體質；七情六淫學說則屬于病因學。中醫解剖學包括形體解剖學和藏象解剖學兩個部分內容，中醫五臟并非是簡單的解剖器官，其包含更多的內涵[14]。解剖概念經歷了“從實體到功能態的演化”之后[15]，接受了氣一元論的徹底改造[16]，又全部嬗變為功能概念[17]。因此，臟腑和衛氣營血與精確的解剖生理學知識的對比研究，藏象學說陰陽學說、五行學說等哲學思想的數學描述和實驗驗證研究迫切需要。

龔向京等提出通過思維方式、診療方法、病證結合等方面的互補，以科學技術成果充實中醫“四診”方法，將現代多學科研究成就用于“整體觀念”，以“精準醫學”豐富中醫“治未病”思想，構成一整套全新的中醫理論體系，真正體現中醫理論的先進性、科學性和實用性[18]。黃龍祥在分析了《醫學綱目》后提出了三點啟示：一是探討辨病治療與辨證論治相結合模式的普適性意義。二是整合寒病溫病學說，構建統一的中醫傳染病學理論。三是探索傷寒、溫病之外的路徑[8]。康學智等指出要深化、細化對生命現象的研究，通過現象準確地把握生命的本質。以耗散結構理論、協同理論、突變理論、量子理論等為主導，適當借鑒西醫的還原論思想及循證醫學理念[19]。

4.2 現代中醫理論需要還原論 中醫以普遍原則指導個體認識的推理方法闡明了很多科學還不能解釋的理論。構建現代中醫理論體系，必須將前人的經驗規律用現代實驗開展生物學機制研究，改造和更新這些舊的理論框架，使之與現代科學相通融，而不是證明舊框架的科學與偉大[20]。而直接用還原論方法研究以系統論為特征的整體觀念是行不通的，因為中醫的陰陽、五行、六經、八綱、表里、虛實、寒熱等概念無法融入到近代還原分析實驗體系[21]。需要用整體論加還原論方法，用微觀分子活動結合宏觀生命運動的觀察，使中醫理論體系與現代科學方法論相互結合，以期進一步發掘中醫臟腑觀背后科學邏輯，闡明生物學機制，進而解決生命的關鍵問題[22]。例如，有研究發現微環境可能與中醫整體觀念相互通融[23]。外部自然環境的改變，亦與人體內微環境密切相關[24]。也有學者探索神經—內分泌—免疫網絡系統與中醫精氣血津液的關系及陰陽虛實辨證關系等課題[25]。《Nature》旗下“Scientific Reports”雜志報道美國科學家用激光共聚焦顯微內鏡檢測法，觀察發現了人體新“器官”[26]，存在人體間質組織。有人說這就是中醫的三焦[27]（三焦是藏象學說中一個特有的名詞，六腑之一），應該說更接近于經絡，間質組織是一個開放的信息高速公路特征正好契合了關于經絡運行氣血的說法。而經絡的解剖生理學基礎及理論體系也有待建立。20世紀90年代，由國家資助在上海進行過經絡實證研究，近年來用數字集合論方法求證中醫經絡有了不少探索[28]。

臟腑之間的關系可以應用還原論，如中醫講“肝腎同源”，肝腎功能涵蓋了人體生長、發育、生殖、水液代謝和精神情志等多方面。中醫有“腎主骨生髓”；肺主氣，主宣發肅降；通調水道。科學家發現骨骼能夠分泌與大腦交流的激素，肺可能還有造血功能。中醫的“心腎相交”。腎水不足可致心火亢盛而出現失眠、多夢等癥；心火不足可致腎虛寒而出現小便不利、腰膝酸軟等癥。現代醫學證明心腎關系表現在心臟可通過分泌心房肽抑制醛固酮分泌而有強大利尿作用。中醫認為生理上肺氣肅降與大腸傳導功能互相促進，說明肺與腸之間聯系緊密。發育學上肺與腸都來自原始消化管的內胚層，并存在共同的特異性蛋白表達[29]。肺表面活性物質（surfactant protein A，SP-A）在小腸和結腸中也有表達，說明肺腸存在共同特異性效應物質[30-31]。

4.3 完善健全中醫學科體系 從漢朝就有中醫手術、中醫正骨，唐宋就有了中醫婦兒及中醫產科等。但這些學科發展緩慢，后來多被西醫取代。構建現代中醫理論，應該包含中醫基礎理論（包括現代化的陰陽五行的中醫學總論），中醫解剖學（含藏象、經絡、腧穴等），中醫功能學（主要研究衛氣營血，虛實寒涼和系統的關系），還有中醫傷寒溫病學（主要討論傳染病寄生蟲病等），中醫內科學（研究各種病癥，包括腫瘤和疑難雜病），中醫診斷治療學（汗、吐、下、和、溫、清、消、補療等），中醫骨傷科學，中醫婦兒科學，中醫康復科學（含推拿、按摩、拔罐、理療、氣功、食療等），針灸學，中藥方劑學等（含中藥藥理學）。

中醫的優勢是宏觀認識，也可不必按西醫思路細分很多學科，而是按中醫學科自身規律建立學科體系。

4.4 構建與現代中醫理論體系相適應的中醫辨證技術體系 中醫臨床診斷方法的望、聞、問、切四診，仍然是以眼、鼻、口、耳、手為主的人工操作，判斷過程具有模糊性、不完整性、不確定性與隨意性，缺少新技術設備做輔助，難以與現代科學技術的成果相融合。

辨證是中醫對患者四診資料進行綜分析和判斷，從而得出完整中醫病證名的思維過程，統一規范的中醫辨證模式是現代中醫理論體系的重要組成部分。在利用現代信息方法建立標準化的四診采集與分析系統,便可使中醫辨證實現規范化和標準化，已經有學者研究并提出了多種辨證模型[32-34]。引進現代診斷技術及網絡信息，最大限度地推廣四診采集設備，健全中醫數據采集、存儲、分析、利用、保護等過程的規范和標準，做到客觀、可重復有依據。是讓中醫在更加精準的層面去發揮其優勢，無疑給中醫的診療帶來光明的前程。

中醫創新是一項艱巨的系統工程，不能指望幾個科研團隊通過幾次探索去完成，需要幾代有志于中醫改革的同仁們共同參與，攻堅克難，縱然任重道遠，依然前途無量。