1例因接種人狂犬疫苗致橫紋肌溶解癥并發多器官功能衰竭的護理

陳 蘭 沈 艷

（南京醫科大學第一附屬醫院江蘇省人民醫院感染病科ICU，江蘇 南京 210029）

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是以肌肉壞死和肌細胞內容物（磷酸鹽、肌紅蛋白、肌酸激酶）釋放進入血液循環為特征的一種綜合征，以肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平顯著升高為典型表現，并且可能出現肌肉痛和肌紅蛋白尿。病情的嚴重程度可以從無癥狀的血清肌酶升高直至出現與酶學極度升高、電解質紊亂和急性腎損傷相關的威脅生命的病情[1-2]。橫紋肌溶解癥的病因包括[3]：①外傷/擠壓傷。②肌肉過度勞累[4]。③藥物毒物。④感染。⑤內分泌疾病[5]。⑥代謝性疾病。⑦電解質紊亂。

1 臨床資料

患者因“咽痛伴腰痛3周，發熱1周”入院。既往有糖尿病病史30余年，高血壓病史40余年，有冠心病病史。血常規：白細胞14.94×109/L↑，中性粒細胞百分比86.10%↑，血紅蛋白129 g/L↓，血小板：108×109/L↓。凝血：活化部分凝血活酶時間39.50 s↑，纖維蛋白原 1.69 g/L↓，D-二聚體16.62 mg/L↑。心肌標志物：高敏肌鈣蛋白T 80.58 ng/L↑，肌酸激酶同工酶9.46 ng/mL↑，肌紅蛋白1 355 ng/mL↑，B型利鈉肽前體513.7 pg/mL↑。腫瘤標志物3項：癌胚抗原7.27 ng/mL↑，甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺素2.04 pmol/L↓。肝腎功能電解質+心肌酶譜：鈉133.7 mmol/L↓，天門冬氨酸氨基轉移酶154.7 U/L↑，尿素13.44 mmol/L↑，乳酸脫氫1 568 U/L↑，肌酸激酶＞1 600 U/L↑，白蛋白31.1 g/L↓，糖化血紅蛋白8.7%↑。尿常規：尿酮體2+，尿隱血3+，尿蛋白3+，尿糖2+，C-反應蛋白：11.73 mg/L。糞便隱血弱陽性。心電圖：竇性心律，心電軸左偏，RV2、V3遞增不良，V5R/S＜1。

2 護理要點

2.1 重要器官功能監護

2.1.1 循環系統監護 監測有創血壓（arterial blood pressure，ABP）及中心靜脈壓，了解心功能和血流動力學的變化。定時監測心肌酶、電解質檢查[6]，觀察神志、瞳孔、生命體征等的變化。入院第4天，09：00心率126次/min，遵醫囑予鹽酸艾司洛爾注射液（愛絡）1 g以10 mL/h泵入下心率波動在99～115次/min，直至出院前1 d心率在鹽酸艾司洛爾注射液以10 mL/h靜脈泵入下波動在110～118次/min，ABP維持在123～155/76～87 mm Hg。

2.1.2 呼吸系統監護 入院前3 d患者白天神志清楚、晚夜間間斷入睡。遵醫囑給予24 h持續心電監示患者生命體征平穩。予以雙腔鼻導管吸O2：8 L/min，入院第4天9：30 SpO2持續下降至90%，立即匯報醫師，協助麻醉醫師行氣管插管，遵醫囑予呼吸機輔助通氣[壓力控制模式，氧濃度：40%，終末正壓通氣（PEEP）：5 cm H2O，呼吸頻率：15次/分，PC above PEEP：12 cm H2O]，護士每小時監測呼吸頻率、節律、動脈血氧飽和度（SaO2），醫師每6～8 h監測動脈血氣的變化，及時依據血氣結果等調整呼吸機參數，該患者呼吸機輔助通氣第1天直至出院均使用丙泊酚注射液（商品名稱：靜安）0.50 g/注射用鹽酸瑞芬太尼（商品名稱：瑞捷）400～800 μg鎮靜+地佐辛10 mg鎮痛，使用呼吸機期間該患者均無人機對抗發生，責任護士及時排除呼吸機報警。預防呼吸機相關性肺炎的發生，如下：①每4 h監測氣囊壓力，壓力維持在25～32 cm H2O。②保證氣道濕化，每班肺部聽診時，該患者雙肺呼吸音粗。③責任護士按需吸痰，觀察痰液性狀：Ⅱ度黏稠；量：24 h 50～80 mL；顏色：黃膿痰。④嚴格執行手衛生：如接觸患者前、無菌操作前、有液體暴露風險的操作后、接觸患者后、接觸患者周圍物品后必須進行手消毒。⑤床頭抬高30°～45°。⑥持續聲門下吸引：該患者呼吸機使用期間每班以80 mm Hg負壓持續聲門下吸引出5～10 mL黃白色Ⅱ度黏痰液。⑦每日銀爾通棉球擦洗口腔，每6 h一次，分別于10：00、16：00、22：00、04：00進行。

2.1.3 消化系統監護 ①糞便隱血結果弱陽性，遵醫囑予禁食不禁藥，予云南白藥粉1.0 g Bs[7]。②患者在病情急性期實驗室檢查：丙氨酸轉氨酶86～96 U/L、天冬氨酸轉氨酶374～425 U/L，是肝功能受損的指標，而橫紋肌溶解癥引起的急性肝功能損害較少見[8]。遵醫囑予乙酰半胱氨酸注射液進行保肝治療[9]，該藥易引起急性過敏反應：輸液速度設置為≤100 mL/h，同時監測凝血功能、肝功能等指標。

2.1.4 泌尿系統監護 患者入院第6天（急性期），患者肌酸激酶65 300 U/L，乳酸脫氫酶83 235 U/L，血肌紅蛋白3 000 ng/mL，尿常規示尿蛋白（+++），尿酮體（+++），尿色為濃茶色。為預防ARF發生[10]、減輕腎臟缺血、糾正低血容量、促進肌紅蛋白從腎臟排出，醫師治療方案如下：①水化治療[11]，患者入科后，血壓為101/66 mm Hg，中心靜脈壓（CVP）為4 mm Hg，提示血容量不足，同時為增加腎小球濾過率，稀釋血液中的肌紅蛋白，防止肌紅蛋白在腎小管中沉積形成管型。醫囑予大量補液，該患者第1日補液量為5 042 mL，入科時患者神志清醒，遵醫囑予溫水2 000 mL po，橫紋肌溶解癥患者治療的關鍵在于防止發生急性腎損傷（AKI）[12]，予留置導尿管，每小時記錄患者尿量、顏色、性狀。使用呋塞米利尿，促進肌紅蛋白從尿液中排出。遵醫囑尿量控制＞300 mL/h，患者第1日尿量2 020 mL，尿液由濃茶色變為黃色。患者第2日靜脈輸液量為2 800 mL，使用呋塞米利尿治療，尿量3 014 mL，尿色呈淡血性。第3日靜脈輸液量為3 507 mL，尿量2 308 mL，尿色為黃清。②何俊俏[13]研究表明，堿化尿液的作用如下：產生滲透性利尿、防止腎小管損傷、增加肌紅蛋白的溶解，改善腎功能。該患者入科時尿pH值為5.4，使用5%NaHCO3125 mL靜脈滴注堿化尿液qd，同時監測尿常規，根據血氣結果、尿常規pH調整NaHCO3輸注的劑量，pH維持在6.5～7.5，q1h觀察尿量、尿色變化，有無少尿、無尿等急性腎損傷的臨床表現，監測水電解質、肌酐、尿素氮、肝、腎功指標等，嚴密觀察記錄24 h出入量、尿比重，動態觀察24 h尿色變化。

2.1.5 內分泌系統 由于患者使用糖皮質激素（甲強龍200 mg qd IVD）和高血糖病史（30余年），根據《中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》建議控制血糖水平為8～10 mmol/L。本科室運用改良式波特蘭血糖控制方案[15]，每30 min一次至每4 h一次監測血糖頻率，入院第3～11日BG持續高，最高BG 20 mmol/L，每30 min檢測末梢血糖（BG）1次，胰島素靜脈泵注最高劑量至20 U/h，遵醫囑避免使用含葡萄糖的溶液。入院后D12 BG波動為：11.3～16.9 mmol/L，遵醫囑將胰島素使用劑量降至2～4 U/h，D14BG波動為7.8～10.9 mmol/L，遵醫囑停止胰島素靜脈泵注，此后每4時監測BG，血糖控制在目標血糖：8～10 mmol/L。在出院前，患者在胰島素2～4 U/h靜脈泵入BG控制在7.5～10.9 mmol/L，住ICU期間BG最低值為6.0 mmol/L。

2.1.6 神經系統 患者入院前3 d意識清楚，入院第4天09：30脈氧持續下降至90%，行氣管插管，呼吸機輔助通氣，遵醫囑使用靜安+瑞捷，維持鎮靜狀態，使用瑞捷時，若患者反應麻醉過淺時，每隔2～5 min給予0.50～1 μg/kg劑量靜脈注射給藥，以加深麻醉深度。持續泵注速度：根據2013版美國PAD指南推薦：瑞捷持續靜脈注射速度5～7.5 μg/（kg·h），該患者體質量90 kg，遵醫囑在安全劑量內調整瑞捷的使用劑量。瑞捷藥物配伍禁忌：與單胺氧化酶抑制藥（MAOI）禁止合用。我科室常用的MAOI為異煙肼，該患者未使用此藥物。③藥物不良反應：惡心、嘔吐、心動過緩、呼吸抑制、低血壓和肌肉強直，該患者典型的不良反應表現為呼吸抑制，應及時依據血氣結果等調整呼吸機參數，加強氣道護理。

2.2 基礎護理

2.2.1 生命體征觀察 ①給予心電監護，每小時記錄生命體征情況：患者自入院第4天后生命體征波動明顯，去甲腎上腺素以0.05～1.16 μg/（kg·min）維持有創血壓在98～118/50～83 mm Hg（入院第4天至出院前1 d）。②嚴格控制輸液速度，使用輸液泵進行靜脈輸液，防止輸液速度過快，加重心臟前負荷（容量負荷），誘發肺水腫、心臟衰竭。患者為右頸內CVC三腔置管，責任護士每4 h給予潔瑞預充液沖洗三腔管道，保證管道通暢。③準確記錄24 h出入量，遵醫囑必要時給予呋塞米等利尿劑，監測血生化電解質qd[16]：患者入科時血鉀為5.30 mmol/L，24 h心電監護觀察心電圖有無出現T波高尖，QRS波增寬等高血鉀心電圖表現。患者治療中大量使用呋塞米利尿又易并發低鉀血癥。護士重點關注患者心電圖出現有無T波壓低、倒置，有無神志淡漠、四肢乏力、腹脹、惡心，等低血鉀表現[17]。

2.2.2 口腔護理 每日銀爾通棉球擦洗口腔q6 h一次，分別于10：00、16：00、22：00、04：00進行，防止潰瘍形成及預防呼吸機相關性肺炎的發生。

2.2.3 留置胃管護理 入院后患者糞便隱血結果持續呈弱陽性，遵醫囑予禁食不禁藥，予云南白藥粉1.0 g Bs，同時每4 h監測一次胃殘量，入院后第5天胃殘量大于150 mL/h，遵醫囑予持續胃腸減壓[18]。入院第10天，停止胃腸減壓。

2.2.4 尿管護理 患者從入院至出院持續留置尿管，護士每班尿道口消毒擦洗，未發生尿管感染。

2.2.5 皮膚護理 該患者高齡、有糖尿病病史、患者本身皮膚抵抗力、長期臥床、無自主活動易發生壓瘡，責任護士每2 h進行一次翻身拍背，并按摩骨隆凸處，促進血液循環。該患者雙下肢中度凹性水腫，每日2次為患者測量雙側髕骨上10 cm和髕骨下10 cm腿圍，記錄于科室自制腿圍監測單，高效直接的觀察腿圍與水腫消長的情況[19]。為保護全身受壓部位皮膚，使用氣墊床，軀干易受壓部位使用硅酮敷料預防性保護，足跟、內外踝等部位使用醫用腳墊。每班床邊交接，重點關注患者全身皮膚情況，每8 h記錄、評估Braden評分。患者全身水腫、皮膚干燥每日擦浴后予涂抹硅油乳膏，并更換柔軟舒適的純棉病員服、床單、被套。直至出院該患者無壓瘡發生。

2.2.6 清醒期疼痛護理 在橫紋肌溶解癥的發病過程中，肌肉損傷后12 h肌酸激酶開始升高，1～3 h達到峰值[20]。患者入院后第2天 CK值為13 550 U/L，肌紅蛋白＞400 ng/mL，患者主訴后背及上臂持續疼痛不能耐受，護士運用疼痛數字評分法（Numerical Rating Scale，NRS）準確評估患者，根據患者的NRS評分，患者最高評分為5分，遵醫囑使用生理鹽水50 mL+地佐辛10 mg鎮痛，觀察其用藥效果，根據醫囑及時調整藥物用量。實施各項治療時盡量動作輕柔，以免加重疼痛，減少醫療性操作給患者帶來的疼痛[21]。

3 討 論

該患者高齡，既往有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，此次急性起病，并發多器官功能障礙，護理的經驗及教訓：該患者本身病情重，進展快，且臨床罕見，目前國內外文獻報道少。在救治護理過程中需要及時準確的對患者進行臨床觀察和分析，并嚴密監測其生命體征變化，并采取積極全面合理的護理措施，為今后遇到類似病情的患者提供借鑒價值。