ICU護士臨床決策能力的現狀及其影響因素研究

喬曉婷，莊一渝，隋偉靜，程俊寧

1.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016;2.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053

在護理實踐中，正確的臨床決策是做好護理工作的基石。護理臨床決策是由護士結合理論知識和實踐經驗，通過護患互動對患者的健康問題做出判斷的復雜過程[1]，包括獲取與分析患者相關數據、評估患者需求、制訂護理計劃、采取行動以解決問題。ICU患者因病情復雜多變、救治時間緊迫、突發意外事件多，護理風險大且工作任務繁重，對護士的臨床決策能力提出了更高要求[2]。高水平臨床決策能力能夠幫助護士進行正確的臨床決策，從而減少護理差錯和不良事件的發生，改善患者結局并保障患者安全[2-4]。決策風格作為一種個人決策模式，反映了個體理解和響應決策的個性方式，是人們在制定決策、解決問題及在組織中和其他人互動的能力體現[5-6]。根據個人-工作匹配理論，當工作和個人處于某種適配狀態時將會產生最佳結局[7]。這提示，倘若決策風格與ICU高度復雜和緊張的工作環境相匹配，可以幫助護士更好地進行決策。因此，本研究對ICU護士決策能力及其影響因素進行調查與分析，為提高ICU護士的臨床決策能力提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選擇浙江省2家綜合性三級甲等醫院的ICU護士作為研究對象。納入標準：持有護士執業證書；在成人ICU從事臨床護理工作≥3個月；知情同意參與本研究。排除標準：在ICU輪轉或進修的護士；非臨床一線護理工作的護士，如護理秘書等；調查期間不在醫院護理崗位，如產假、病假、外出進修的護士。本研究已通過醫院倫理審批，審批編號：邵逸夫醫院倫審2022研第0087號。根據分析性研究的經驗公式，當探索變量的影響因素時，樣本數至少是變量數的5～10倍[8]，本研究中變量為15個，考慮10%的樣本流失率，計算得出樣本量為84～167名。本研究最終納入樣本172名。

1.2 研究方法

1.2.1測量工具

1.2.1.1 一般資料調查表

該調查表由研究者自行制訂，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職稱、ICU工作年限和ICU類型。

1.2.1.2 一般決策風格量表(General Decision-Making Style，GDMS)

GDMS由Scott等[5]編制，董俊花[9]修訂，包括理智型、依賴型、回避型、直覺-沖動型4個維度，共20個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“完全同意”分別計1～5分。維度得分越高表明個體越傾向于采取所代表的決策風格。本研究中GDMS理智型維度的Cronbach’s α系數為0.743，依賴型維度為0.717，回避型維度為0.830，直覺-沖動型維度為0.467。盡管直覺-沖動型維度Cronbach’s α系數較低，但對于離散組成的量表，Cronbach’s α系數并不可靠。文獻回顧結果表明，GDMS已在護理人群中得到應用，表現出良好的內部一致性[6]。因此，使用GDMS評估ICU護士的決策風格是有效的。

1.2.1.3 護理臨床決策測評工具(Clinical Decision Making in Nursing Scale，CDMNS)

CDMNS由Jenkins[10]研制，何敏毅[11]漢化，用于測量護士/護理實習生的臨床決策能力。CDMNS包括尋找信息或新信息、明確目標和價值、尋找可選擇的方案、評價或多次評價結果4個維度，共40個條目。該量表采用Likert 5級評分法，從“從不”到“總是”計1～5分?？偡譃?0～200分，得分越高代表決策能力越好。本研究中CDMNS的Cronbach’s α系數為0.826。

1.2.2數據收集

本研究采用網絡平臺發布及回收問卷。在正式發放問卷前對10名ICU護士進行小樣本預調查，結果顯示問卷條目設置較好，無意義不明確的條目。在正式調查階段，研究者將填寫問卷的二維碼發至各ICU工作群。研究對象采用匿名方式進行答題，依照答題頁面的指導語完成全部作答。

1.2.3質量控制

為保證問卷填寫的完整性，研究者將問卷中的所有條目設置為必答題，研究對象填寫完整后方可成功提交；為防止問卷重復填寫，研究者將每個IP地址的填寫上限設為1次；問卷回收后研究者進行數據清洗，剔除答題時間<2 min或答案不符合邏輯的問卷，以保證納入資料的有效性。本研究共發放問卷232份，回收有效問卷172份，有效回收率為74.1%。

1.2.4統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。統計描述使用頻數、中位數和四分位數表示；計量資料呈偏態分布，采用秩和檢驗進行比較；采用Spearman秩相關分析、多元線性回歸分析ICU護士臨床決策能力的影響因素。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU護士決策風格和臨床決策能力得分的現狀分析

4種決策風格相互獨立且不排斥，決策過程中常采用混合的決策風格，因而將4種決策風格作為獨立變量進行討論。本研究中，ICU護士決策風格維度得分從高到低依次為理智型、依賴型、直覺-沖動型和回避型，其中理智型為ICU護士的主導決策風格。ICU護士臨床決策能力總分為150.0(145.0，159.0)分。ICU護士決策風格和臨床決策能力得分見表1。

表1 ICU護士決策風格和臨床決策能力得分(n=172)

2.2 研究對象一般資料及臨床決策能力的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職稱、ICU工作年限、ICU類型的ICU護士臨床決策能力總分差異均無統計學意義(P>0.05)。不同婚姻狀況的ICU護士尋找信息或新信息維度得分差異有統計學意義(P<0.05)，不同性別的ICU護士尋找可選擇的方案維度得分差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 ICU護士決策風格與臨床決策能力的相關分析

Spearman秩相關分析結果顯示：理智型決策風格與臨床決策能力總分及各維度得分均呈正相關(P<0.05)；回避型決策風格與臨床決策能力總分及尋找信息或新信息、明確目標和價值、尋找可選擇的方案維度得分呈負相關(P<0.05)；直覺-沖動型決策風格與尋找信息或新信息維度得分呈負相關(P<0.05)。見表3。

表2 研究對象一般資料及臨床決策能力的單因素分析(n=172)

表2(續)

表3 ICU護士決策風格與臨床決策能力的相關性(r值)

2.4 ICU護士臨床決策能力的多因素分析

臨床決策能力得分呈偏態分布，對其進行Sqrt對數轉換，使其近似正態分布后進行多元線性回歸分析。以臨床決策能力總分為因變量，將護士一般資料及決策風格維度得分作為自變量進行多元線性回歸分析。自變量賦值方法見表4。結果顯示，理智型決策風格、回避型決策風格進入回歸方程，可解釋臨床決策能力總分變異系數的29.8%。理智型決策風格可以正向影響ICU護士臨床決策能力，回避型決策風格可以負向影響ICU護士臨床決策能力。見表5。

表4 自變量賦值表

表5 ICU護士臨床決策能力影響因素的多元線性回歸分析結果

3 討論

3.1 理智型決策風格在ICU護士中占有主導地位

本研究結果顯示，ICU護士決策風格維度得分從高到低依次為理智型、依賴型、直覺-沖動型和回避型，其中理智型決策風格占主導地位。這與耿玉芳等[12]和Polat等[7]的研究結果一致。分析原因可能是由于ICU護士經常面臨重要或緊急的臨床決策，護士必須做出準確而合理的決策來保證高質量的患者照護或患者安全，因此，ICU護士需要根據具體的護理目標，詳細審視、評估各種選擇，理智地分析決策的長期效用，然后以臨床事實為導向做出最終決策。此外，ICU護士可能還會選擇依賴他人的建議和指導(依賴型)或憑借當時的感覺(直覺-沖動型)或逃避/推遲做出決策(回避型)。值得注意的是，本研究發現ICU護士直覺-沖動型維度得分為3.2(2.8，3.4)分，這表明部分ICU護士會在護理決策過程中使用直覺。Ruzsa等[13]的研究結果顯示，高緊急性科室(如ICU)中37%的護士傾向于根據直覺進行決策，而在非高緊急性科室中，該比例為23%。在護理領域中，直覺是護士通過管理患者獲得的經驗所發展出來的一種能力，當面臨不可預測、缺乏時間和信息的情境時，直覺可能是解決問題的方法之一[7，14]。相較與其他科室，ICU護士經常面臨各種緊急狀況，應急狀態下護士來不及系統搜集和加工臨床信息，憑借感覺或直覺進行處置或做出決策，這也可以解釋ICU護士直覺-沖動型維度得分較高的結果。因此，護理管理部門應關注ICU護士的決策風格，強化理智型決策風格的培訓，對于依賴型或回避型決策風格應加強關注和引導，從而完善其決策風格，更好地應對護理工作中的問題。

3.2 ICU護士臨床決策能力處于較高水平

本研究中，ICU護士的臨床決策能力總分為150.0(145.0，159.0)分，與陳悅[2]、賈慧等[15]的研究結果相似，高于精神科護士[16]、助產士[1]、護理實習生[17]等人群的研究結果。分析原因可能是，ICU患者病情危重，護理風險遠高于其他科室，護士所面臨的決策更加具有挑戰性，這就要求ICU護士在制定決策時綜合考慮、認真分析，從而提高其臨床決策能力[18]。因此，與其他科室相比，ICU護士可能擁有更高水平的臨床決策能力。本研究中，護士在評價或多次評價結果維度的能力水平最高。原因可能是，ICU患者病情多變，護士需要在決策過程中反復評價決策情況，了解患者病情的最新進展，這種動態評價貫穿整個決策過程。此外，ICU護士在尋找信息或新信息維度能力水平較低，提示護理管理者在培訓中要注重培養ICU護士尋找信息、主動學習的能力。

3.3 ICU護士臨床決策能力受理智型和回避型決策風格的影響

3.3.1理智型決策風格正向影響ICU護士的臨床決策能力

本研究結果顯示，理智型決策風格正向影響ICU護士的臨床決策能力，這與國外的一項研究[19]結果類似。理智型決策風格的ICU護士會反復檢查現階段所掌握的信息和證據，系統和全面地分析問題，同時考慮多種解決方案，因而具有較強的臨床決策能力。目前，許多臨床決策是由價值判斷、習慣等不明確證據所支撐的，而循證實踐能夠幫助護士理智地思考問題，將臨床依據、經驗與患者的愿景相結合，進一步確保護理決策的科學性和有效性[20]。這提示護理管理者應該加強循證護理教育，重視培養ICU護士的理智型決策風格，從而改善護理實踐。

3.3.2回避型決策風格負向影響ICU護士的臨床決策能力

本研究結果顯示，回避型決策風格能夠負向影響ICU護士的臨床決策能力?；乇苄蜎Q策風格的ICU護士在決策過程中常表現為猶豫不決并延遲決策，或是等到壓力來臨而不得不做出決策，這種消極的決策態度可能導致臨床決策能力的下降。原因可能在于，個體在面對多項選擇時通常要花費時間詳細研究每種選擇的結果，當這種方法不能產生明確的選項時，個體傾向于回避決策，導致隨后的不作為[19]。這提示護理管理者應該重視ICU護士的回避型決策風格，并盡早實施干預，可通過模擬場景的互動交流、示例和練習，促使護士進行更高層次的學習，進而培養其臨床決策能力。