顯微根尖手術時間對術后疼痛程度的影響

胡 雯, 江文濤, 胡 楠, 顧申生

(1. 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院 牙體牙髓科, 上海, 200011;2. 上海交通大學口腔醫學院/國家口腔醫學中心/國家口腔疾病臨床醫學研究中心/上海市口腔醫學重點實驗室/上海市口腔醫學研究所, 上海, 200011)

根尖周病是口腔常見病，是造成牙缺失的重要原因之一，顯微根尖手術是難治性根尖周炎的主要治療手段。目前，影響根尖顯微手術預后和不良反應的因素主要集中于患者性別、年齡、牙位、病損組織學分類、病損范圍、倒充填生物材料等方面，但研究結果因研究方法的多樣性尚存在一定爭議[1]。通常顯微根尖手術時間較長的患者術后不良反應也會較大。本研究隨訪了109例進行顯微根尖手術的患者，根據數字評定量表(NRS)評價其術后疼痛程度，探討手術時間對顯微根尖手術術后疼痛的影響，為優化顯微根尖手術患者術中治療流程、完善護理配合措施及減輕患者術后疼痛反應提供一定循證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2021 年 5 月—2022年 2月在上海市第九人民醫院牙體牙髓科進行顯微根尖手術的患者 109例為研究對象，其中男51例，女58例; 年齡18～68歲，平均40歲，根據顯微根尖手術時間不同將患者分為A組(手術時間<1.0 h)、B組(手術時間在1.0～1.5 h)、C組(手術時間>1.5～2.0 h)以及D組(手術時間>2.0 h), 患者自愿參與并簽署知情同意書。入選患者符合顯微根尖手術適應證: ① 廣泛的根尖周骨質破壞，保守治療難以治愈者; ② 根管鈣化，根管嚴重彎曲或已做樁冠而未行根管治療者; ③ 大量根管充填材料超充，且有臨床癥狀或根尖周病變者; ④ 由醫源性、內吸收或外吸收引起的根管側穿或牙根吸收; ⑤ 根管器械折斷超出根尖，且根尖病變不愈者; ⑥ 根折伴有根尖斷端移位，死髓者; ⑦ 根管治療反復失敗，癥狀不消者[2]。排除長期服用鎮痛藥以及其他牙源性疼痛、嚴重系統性疾病、患有Miller Ⅲ/Ⅳ牙齦退縮、冠根比受損、牙髓牙周聯合病變、精神病史、嚴重焦慮等患者[3]。

1.2 手術方法

術前患牙拍錐形束CT(CBCT), 分析病灶鄰近解剖結構、根管方向、根尖病灶范圍等情況。所有顯微根尖手術均由同一位臨床醫生完成。術前常規口腔消毒鋪巾、阿替卡因局部浸潤麻醉，顯微鏡直視下切開根尖區黏骨膜、翻瓣，去骨開窗后生理鹽水連續沖洗術區暴露牙根，用刮匙刮除根尖周病變組織并垂直于牙體長軸完整切除根尖約3 mm, 顯微鏡下徹底清除根管內殘屑或牙膠，止血干燥術區, iRoot bp根尖倒充填，清理骨腔并搔刮出血，復位縫合，拍攝X線片[4], 10 d后拆線。

1.3 評價指標

術后疼痛程度采用NRS評分進行評價，患者手術當日發放NRS, 直至復診拆線當日，每天相同時間填寫過去24 h內最嚴重的疼痛程度。NRS包括4大類別，每項評分為0～10分。0分表示不痛; 1～3分表示輕微疼痛，能忍受; 4～6分表示疼痛并影響睡眠，尚能忍受; 7～10分表示有漸強烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠; 10分為疼痛最強烈。發放量表時，醫護人員告知患者填寫方法及填寫注意事項，由患者完成疼痛自我監控，收集患者術后10 d的NRS評分。

1.4 統計學方法

2 結 果

4組患者術后10天NRS評分均呈現明顯下降趨勢。A組和B組術后10 d疼痛評分趨于0分。術后第1天至第6天, B組、C組和D組與A組NRS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05); C組術后第7天至第10天的NRS評分與A組比較，差異有統計學意義(P<0.05); D組術后第7天NRS評分與A組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。C組術后第1天至第10天NRS評分及D組術后第1天至第7天NRS評分與B組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。C組與D組不同時點NRS評分比較，差異無統計學意義 (P>0.05)，見表1。

表1 4組術后不同時點NRS評分比較 分

3 討 論

隨著顯微根管技術的逐步發展，在根管治療或再治療失敗、根管解剖復雜及嚴重變異等情況下，顯微根尖手術發揮著獨特且重要的臨床作用[5]。 術后疼痛反應是臨床常見的術后并發癥，良好的疼痛管理能提升患者治療滿意度。LORIGA B等[6]采用NRS評分評估接受玻璃體視網膜手術患者的術后疼痛程度，結果發現，術后疼痛與手術時間和青光眼呈正相關。許蕓等[3]對口腔種植術后疼痛因素進行研究，結果證明，術前是否服用止疼藥物、疼痛評分和手術時間是影響種植術后疼痛的主要因素。本研究采用回顧性分析法記錄接受顯微根尖手術的患者術后10 d的NRS評分?！短弁丛u估量表應用的中國專家共識(2020版)》[7]指出，NRS評分可以幫助患者對疼痛進行更準確的評估，曾被美國疼痛學會視為疼痛評估的金標準。本研究發現，顯微根尖手術的術后疼痛與手術時間相關，顯微根尖手術后患者都面臨不同程度疼痛，術后第1天疼痛反應最為明顯，可在這一階段配合給予止痛藥物，隨后患者疼痛評分下降，手術時間和疼痛程度呈正相關，即手術時間越長術后疼痛越明顯，恢復時間越長，該結果可協助臨床醫生預估患者術后疼痛變化情況，并以此進行術前談話以緩解患者對顯微根尖手術的恐懼心理。本研究結果發現，手術時間越短，術后疼痛程度越輕，恢復時間越短，即縮短手術時間能改善患者術后疼痛程度。

研究[8]發現，術后疼痛水平與手術時間有關，延長手術時間會增加術后并發癥的發生，影響手術時間的因素很多，包括牙齒解剖形態、各種手術方法以及臨床醫生的經驗和技術，臨床醫生應考慮通過縮短手術時間提高手術效率，以減少術后疼痛等不良反應。研究[9]指出，手術持續時間可能反映手術難度以及與手術相關組織損傷的持續時間，而手術創傷均會誘導機體產生前炎癥細胞因子，使用高速渦輪手機微創拔牙過程會造成炎癥反應過度激活以及多種炎癥介質過度分泌，組織損傷持續時間越長，釋放的炎癥介質越多，疼痛、腫脹和痙攣等術后反應越嚴重[10]。文獻[11]報道，手術持續時間與術中失血量呈正相關，最終導致術后并發癥，延長術后恢復期。熊蓮杰[12]研究認為，種植手術時間越長，術區暴露時間越長，術中感染風險越高，術后炎癥反應更明顯，從而可能增加術后疼痛程度。顯微根尖術中，醫生需要在顯微根尖手術術區做切口翻瓣以暴露根尖感染區，翻瓣術式的選擇應依據牙位和解剖結構而定，復雜解剖結構部分的手術難度越高，相應手術持續時間越長，手術創傷也越大，可能會增加術中出血量，因此臨床醫生應合理設計翻瓣范圍，避免不必要的組織損傷，減少出血量，縮短術區暴露時間，降低感染率，以減輕患者術后疼痛[13]。研究[14]證明，心理或生理應激源可以激活炎癥反應，產生白細胞介素(IL)-1β、IL-6和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥細胞因子，導致術后痛覺過敏，提示對顯微根尖手術患者加強護理干預可緩解手術焦慮。

目前國內現有的顯微根尖手術護理模式比較單一，多數集中于手術用物準備及術中配合，缺乏針對患者的術前、術中及術后系統性護理。與常規護理模式相比，系統性護理模式更能體現出護理工作的科學性、完整性、決策性，有利于促進臨床護理質量提升至一個新的臺階[15]。研究[16]顯示，需要接受手術治療的重度牙周炎患者中，接受全程系統護理管理的患者依從性和術后滿意度均高于接受常規護理治療的患者。對口腔惡性腫瘤患者實施心理干預、口腔飲食管理及早期活動等系統性護理，可以增強患者康復信心，提升滿意度，有利于促進醫患和諧[17]。

基于系統性護理概念，本研究根據手術流程，配備顯微根尖手術專用器械包，手術器械按手術步驟順序分區擺放，減少醫生在手術過程中反復挑選器械的時間，從而縮短手術時間。此外，建立手術護士制度，手術護士需在術中進行護理配合，及時添加術中所需用物及輔助工具，如顯微鏡下協助醫生采集并保存圖像、視頻資料，調整燈光、椅位以保證術區視野清晰等，使得整個手術流程分工更細致緊湊; 手術護士還需在圍術期對患者進行護理干預，包括加強與患者交流溝通，做好患者知情告知，消除患者緊張和焦慮情緒，術后對患者積極給予康復期護理干預，做好健康宣教和術后心理疏導，進一步促進術后恢復和減輕不良反應，改善手術患者病情的預后和轉歸。臨床開展系統性護理措施干預已收到了不錯的臨床反饋，但這些護理措施是否能縮短手術時間還需進一步探討，目前仍缺乏數據支持，尚需深入研究。