運用中醫理論淺析治療“雙心疾病”的經驗總結

金衡 顧健霞

雙心疾病是循環系統疾病中一種特殊的類型，因受心理因素與病理因素等多方面影響，導致心理與心血管系統相伴發病，故依據其致病特點而進行命名[1]。近年來，隨著國家的快速發展，國民經濟的提升，人們生活方式的改變，社會環境的變化，人口老齡化問題的加重等諸多原因，使心血管疾病的患病率及死亡率不斷升高，隨之而來的心理問題也越來越多，越來越多的人處于亞健康狀態。1995年著名的心血管疾病專家胡大一教授正式提出雙心醫學這一概念，雙心醫學是一門由心血管與心理醫學交叉并綜合形成的學科[2]。

隨著醫療水平的不斷提高，人們逐漸認識到傳統單一的生物醫學模式不足，并開始逐漸向社會-心理-生物醫學模式改變，因而越來越多的專家學者更加關注患者的精神與心理問題，這樣可以使治療效果及預后得到很大改善。根據流行病學資料調查發現，45%～50%的心血管疾病患者合并焦慮、抑郁[3]。據調查表明，在心血管科住院患者中，合并抑郁癥的患者只有11%獲得了足夠的抗抑郁治療[4]。而很多“雙心疾病”的治療僅選擇心血管病常用藥與抗焦慮抑郁藥物聯合用藥，由此而來帶來一些藥物的不良反應，加重患者的心理負擔，影響療效，甚至加重患者病情。中醫在這方面有著很好的療效，早在古代醫家已經認識到心系疾病和情志病常并見共存，并相互影響。如《靈樞·平人絕谷》云“血脈和利，精神乃居”，故全身的血脈和利使神明化生有源，進而能夠調控周身。《靈樞·本神》言“心怵惕思慮，則傷神，神傷則恐懼”。《靈樞·口問》云“故悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”。顧健霞主任醫師從事心內科多年，尤其在“雙心”的治療上，在中醫的思想理論指導下，形成了自己獨特的治療方案，并取得很好的療效，現將顧健霞主任醫師臨床治療經驗總結報道如下。

1 “雙心疾病”的病因病機

雙心疾病中的心理疾病在祖國醫學中可歸屬于中醫學中的“郁證”“不寐”“百合病”“臟燥”“癲狂”等范疇。而早在《黃帝內經》中就有“心主血脈”“心主神明”的理論，認識到生理和心理疾病的相關性，與心臟密不可分。心主血脈，若心的陽氣虛衰，易致脈道內的血液失于溫煦推動而瘀滯；肝主疏泄，若其疏泄失調易致氣滯血瘀；脾主運化，若脾失健運易致氣血生成障礙；腎主封藏，若腎虛或失于濡養易致心脈痹阻。抑郁焦慮狀態相當于中醫中的郁證，肝是其主要的病位，并可涉及心、脾、腎三臟。肝主疏泄失調而氣機郁滯，進而致五臟功能失調；若肝氣郁結橫逆犯脾易致肝脾失和，氣郁日久化火可致心肝火旺；憂思傷脾可致氣郁化痰和氣血虧虛，致心脾兩虛證；肝郁化火耗傷腎陰，致心腎陰虛或陰虛火旺證。冠心病患者日久會累及他臟，五臟的功能活動均受到影響[5]。郁證日久也可涉及五臟的生理功能[6]。

顧健霞主任醫師認為“雙心疾病”的基本病機可歸屬于心肝失調。病因可多為憂郁、惱怒、過思、焦慮、恐懼等情志內傷，導致氣機阻滯，致使肝失調達，疏泄不及，肝氣郁結；情志太過易致心失所養，神失所藏，心神均失于濡養，則見心悸、心神不寧等。

根據五行相生理論之木生火，肝屬木，心屬火，因此可以說肝為心之母，心為肝之子。肝主疏泄，主藏血；若肝主疏泄功能正常，則心陽充足，心志調達，精神愉悅；反之肝疏泄太過，則上逆沖心，氣血紊亂，心神不寧，易出現心煩、焦慮、暴躁、失眠等癥；疏泄不及，則氣陷，不能升舉，致使心氣血不足，神失所養，出現精神萎靡、心悸乏力、失眠健忘、憂思等病癥。肝藏血功能正常，有利于心主血脈，輸注全身，滋養五臟；若肝藏血功能失調，則氣血不足，不能濡養心臟，心失所養，神志失藏，出現失眠、多夢，煩躁不安，夢魘、夢游等病癥。心主神明，心神正常，則各臟腑功能協調有序，身心康泰；若心失濡養，則心血不足，子病及母，可致肝失調達，精神抑郁、煩躁易怒等。因此可見情志病的出現、進展與心肝密切相關，互相影響。

2 “雙心疾病”的診斷

雙心疾病的診斷在西醫中比較單一，主要是通過影像學等輔助檢查及一些焦慮抑郁量表來診斷，缺少與患者詳細溝通，不能很好地了解患者的病情，給患者感覺醫生只會檢查，從而缺少信任，而中醫比較注重人文關懷，強調從整體去看待患者，多和患者溝通，這樣就能更清楚了解患者的病因及患者所擔憂的事情，適時安慰他們，從而做出更好的診斷，并制定相應的治療方案。如張景岳的《景岳全書·傳忠錄·十問篇》，總結歸納出了系統的中醫病史采集方法。其內容為“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見，見定雖然事不難，也須明哲毋招怨”[7]。“十問歌”較好地總結了問診的內容，強調從整體去看待患者，辨證論治，因人制宜，對雙心疾病的診斷有很大幫助。

中醫誕生于原始社會，而從起源開始中醫的問診形式，都是生物-心理-社會的綜合模式，顧健霞主任醫師在這種人文思想的指導下，和患者溝通有效交流，可以多方位、多方面了解患者的稟賦性格、社會位置、生存條件、就醫態度等諸多影響疾病的因素，從而做出正確的診斷。

中醫一般采用望、聞、問、切四診收集病史，其中就涉及心理問題。例如在門診中，老師一般首先是詳細詢問患者病史，聽清患者的癥狀及治療過程，排除一些患者恐懼的問題，尤其是關于情緒方面的。其次是迅速運用醫學知識，判斷患者的可能診斷，并向患者解釋清楚，這些癥狀病因與心臟的關系，減輕他們的恐懼。在這方面就可以運用中醫知識向患者解釋，可以緩解他們對精神疾病的排斥，并告訴他們可以運用中醫治療。這也是中醫獨特的診斷方式—辨證論治。

3 “雙心疾病”的治療

西醫治療采用常規的心內科用藥合并抗焦慮抑郁藥物，這些藥物有依賴性、副作用，使患者的心理負擔加重，很難取得較好的療效，而多項研究也表明，中醫藥療法能夠系統改善雙心癥狀，降低不良反應，是雙心治療手段的重要補充[8]。根據顧主任多年臨床經驗，主要分為以下兩個證型，（1）肝氣郁結，臨床表現為精神萎靡，情緒激動，易怒，善太息，噯氣呃逆，胸部悶脹，脅肋脹痛，痛無定處，不思飲食，大便不調，女子月事不調；舌質淡或紅，苔薄，脈弦。治法為疏肝理氣，健脾和中。可在柴胡疏肝散的基礎上臨證加減：如氣郁生火者可加梔子、丹皮；腹部脹滿者可加神曲、山楂、麥芽、雞內金；痞滿呃逆者可加旋覆花、代赭石、法半夏；脘腹脹滿疼痛、水腫泄瀉者可加蒼術、厚樸、茯苓、烏藥；血瘀者見胸脅刺痛、痛有定處，舌質暗，瘀點瘀斑者，可加當歸、丹參、桃仁、紅花、郁金。（2）心脾兩虛證：臨床表現為憂思過度，容易焦慮，心慌乏力，恐懼擔憂，失眠健忘，頭暈神疲，易汗出，面色無華，不思飲食；舌質淡，苔薄白，脈細弱。治法：健脾養心，益氣補血。可在歸脾湯的基礎上臨證加減：情志不暢、易怒者可加郁金、香附、佛手；頭痛、頭暈者可加川芎、白芷、天麻；陰虛盜汗者可加麥冬、百合、浮小麥。

4 經驗方

吾師在此基礎上自創怡心湯，其在“雙心疾病”的治療上效果顯著。怡心湯較好地總結了上述證型，主治肝郁脾虛型，藥物如下：柴胡、全當歸、白芍、郁金、茯苓、茯神、淮山藥各12 g，炒白術15 g，川芎10 g，丹參15 g，合歡皮30 g，酸棗仁15 g，炙甘草3 g。本方是由“柴胡疏肝散”和“歸脾湯”加減而來，方中柴胡為傘形科植物柴胡或狹葉柴胡的干燥根，按性狀差異，分為“北柴胡”及“南柴胡”，味苦，性微寒，歸膽、肝經，柴胡的主要成分為柴胡皂苷，藥理作用有解熱鎮痛、抗炎、抗病毒、調節免疫系統、抗腫瘤等作用[9-10]；郁金為姜科屬，是溫郁金、姜黃、蓬莪術、廣西莪術的干燥塊根，味辛、苦，性微寒，歸肝、心、肺經，藥理作用有調節脂質代謝、保肝利膽、調節血液循環、調節消化系統[9，11]。炒白術味苦甘溫，入脾胃經，能補脾健胃、燥濕，益氣，為補脾益氣之要藥，可用于不思飲食，易疲勞者；茯苓味甘淡，性平，主歸心、脾二經，能健脾、安神、鎮靜，主治心脾兩虛之失眠、健忘；淮山藥甘平，入中焦，可補脾益氣、滋養脾胃之陰；全當歸辛溫，入肝心脾經，為補血之圣藥，補血養血，與白術合用，可用于氣血兩虛之證；川芎辛溫，主入肝膽經，為血中之氣藥，活血行氣、祛風止痛，可治各種頭痛，肝氣郁結、氣滯血瘀之胸脅、腹部諸痛；丹參苦微寒，主歸心肝經，既能通行血脈、祛瘀止痛，可應用于各種瘀血所致疼痛，又可清熱涼血，除煩安神，常用于心煩不寐或血不養心之失眠、煩躁、心悸等癥狀；合歡皮甘平，歸屬于心、肝經，解郁安神，《神農本草經》記載“主安五臟和心志，令人歡樂無憂”，臨床常用于心神不安、精神抑郁、入睡困難等癥；酸棗仁味甘，主入心肝經，具有養心血、益肝陰之效，為養心安神之要藥，主治心肝陰血虧虛，心失所養，神不守舍之失眠多夢、煩躁不安等癥，兼有斂汗之效，可治療體虛多汗；炙甘草主要為調和諸藥的作用。此方寒熱并用，具有疏肝解郁、健脾養心之功效。

5 臨床醫案

患者女，35歲。2020年5月10日初診主訴：胸悶胸痛1月余?？滔掳Y見：情緒激動，容易焦慮、健忘，全身乏力，時有汗出，口干口苦，不思飲食，失眠，入睡困難，易醒，大便1次/d，質稠，小便正常。既往體健，無其他慢性疾病，舌淡紅，苔白膩，脈弦細。輔檢：心電圖、心臟彩超、冠脈CTA均未見異常。SDS抑郁自評量表64分，中度抑郁；SAS焦慮自評量表53分，輕度焦慮。中醫診斷：郁證，肝郁脾虛證；西醫診斷：焦慮抑郁狀態。治療方法：疏肝解郁，健脾和胃。處方：黨參、茯苓、茯神各12 g，白術、陳皮、醋香附、清半夏、遠志各10 g，薏苡仁30 g，柴胡、山藥、柏子仁、酸棗仁、炒谷芽、炒麥芽、建神曲各15 g，黃芪、合歡皮各20 g，浮小麥40 g，炙甘草3 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服，并對患者進行心理疏導，了解自己的病情，尋找緩解情緒方法，積極配合治療。2020年5月24日二診：患者情緒稍緩解，無明顯乏力，失眠癥狀好轉，余癥狀同前。處方：原方去黃芪，合歡皮改為30 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。2020年6月8日三診：患者服藥后上述癥狀明顯改善，現偶有汗出，飲食較前好轉，夜間可以入睡。SDS抑郁自評量表57分，輕度抑郁；SAS焦慮自評量表49分，正常。處方：前方浮小麥20 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。后囑患者復診直至癥狀完全好轉，再鞏固治療1個月。后患者未再復發，正常生活。

按語：患者初診治療遣方以參苓白術散為底方加減，以疏肝解郁，健脾和胃為主，輔以安神，方中黨參甘溫益氣健脾養胃，予以健脾燥濕之白術，加強益氣化運之功；佐以甘淡茯苓，健脾滲濕，苓術相配，則健脾祛濕之功益著。白芍、酸棗仁益肝血以柔肝體，山藥補脾益氣，黃芪補氣固表，配合浮小麥止汗；半夏、陳皮燥濕健脾。谷芽、麥芽、神曲消食和中，健脾開胃。合歡皮、酸棗仁、遠志共起清心安神之效。香附、柴胡疏肝解郁，故諸藥合用有調肝之疏泄功能，健脾和胃，故患者服藥后情緒改善明顯，效果顯著。

6 非藥物治療

中醫針灸[12]、穴位敷貼[13]、運動療法（五禽戲[14]、八段錦[15]）等也被證實有效改善雙心疾病療效。

中國雙心疾病識別率和治療率還較低，一項調查顯示，在心血管疾病的患者中，大約有22.8%和70.9%伴發抑郁與焦慮，對其診斷率分別為3.7%和24%，對二者的治療率均為2.4%[16]。正如張伯禮院士提出：“中國人有兩套醫學是福氣，兩個優勢互補”，中西醫可以發揮各自的優勢，共同治療疾病，臨床中應認識指標顯示正常不等同于完全無病，在這時可以發揮中醫的整體觀念，進行辨證論治[17]。顧健霞主任醫師從“心肝”論治雙心疾病收效顯著，希望有助于雙心疾病的治療。