腦膠質瘤臨床誤診分析

李 旭，陳 智

腦膠質瘤是起源于神經膠質細胞的一類顱內最常見的彌漫浸潤性中樞神經系統原發性惡性腫瘤，在所有原發性腦腫瘤中發生率最高(40%～50%)[1]，且預后較差，復發率高。腦膠質瘤可發生于任何年齡段人群但以青壯年高發，且無明顯性別差異，多為亞急性、進行性加重，主要臨床表現為頭痛、嘔吐、精神癥狀、視力障礙等顱內壓升高癥狀，因腫瘤壓迫、浸潤、破壞腦組織引起的肢體癱瘓、抽搐、癲癇等局灶性癥狀，以及皮質脊髓束受累、智力減退或癡呆等[2]。因本病臨床表現缺乏特異性，與其他顱內占位性病變有相似之處，加之部分接診醫生對本病認識不足，行組織病理學檢查前有誤診為顱內其他疾病的可能。現回顧分析我院2018年2月—2020年3月收治的腦膠質瘤79例的病例資料，其中初期曾誤診11例(13.92%)，本文總結腦膠質瘤的臨床特點、誤診原因及防范誤診措施，以期減少此類情況的發生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組中男6例，女5例；年齡11～71(32.21±8.63)歲，其中<30歲4例，30～40歲5例，>40歲2例；病程1～9(4.16±1.70)個月；腫瘤部位：右側基底節區9例，左側頂葉、左側顳葉海馬區各1例。3例有頭部外傷史，均無煙酒嗜好，無高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥史。誤診為急性播散性腦脊髓炎4例發病前有上呼吸道感染史。

1.2癥狀體征 11例均有頭痛、惡心、嘔吐，頭痛呈發作性，每次持續約1 h，可自行緩解，每日發作1～2次，發作過程相似；受累肢體乏力、感覺和運動障礙7例；表情淡漠6例，癲癇發作及視物模糊各2例，意識障礙伴吞咽困難1例。11例均雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，視力及聽力正常；口角斜7例，均肌腱反射無異常、病理反射未引出。11例心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙肺呼吸音清，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。觸及淺表淋巴結增大4例。

1.3實驗室檢查 查血白細胞計數升高[(19.8～32.6)×109/L]4例，大便隱血試驗陽性1例；尿常規、肝腎功能、電解質、心肌酶譜檢測、風濕免疫分析均未見顯著異常。3例眼底檢查示視乳頭輕度水腫；7例心電圖示：竇性心律，肺性P波，電軸右偏。4例腦脊液檢查示：顱壓升高(200～242 mmH2O)，余無異常。

1.4影像學檢查 誤診為急性腦梗死7例心臟B超檢查示：右心擴大；頭顱CT檢查示：右側大腦基底核區有多個點片狀低密度病灶影，邊緣較清晰，腦溝、腦裂加深增寬，腦室擴大；頭顱MRI示：右側基底節區見等低T1、長T2信號影，FLAIR像呈高信號，彌散加權成像可見擴散受限。誤診為急性播散性腦脊髓炎4例頭顱MRI示：左側頂葉、左側顳葉海馬區、右側基底節區可見多發片狀稍長T2、稍長T1信號影，彌散加權成像未見明顯高信號。

1.5誤診誤治情況 11例中4例根據急性發病，有前驅上呼吸道感染史，主要癥狀為頭痛、嘔吐、表情淡漠，顱壓升高，頭顱MRI示顱內多發片狀稍長T2、稍長T1信號，考慮急性播散性腦脊髓炎。給予甘露醇及甘油果糖氯化鈉降顱壓，甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/kg、醋酸潑尼松片2 mg/kg沖擊治療。余7例因尿常規、肝腎功能、電解質、心肌酶譜檢測、風濕免疫分析、腦脊液檢查未見顯著異常，頭顱CT及MRI示右側基底節區多個點片狀低密度病灶或信號影，初步診斷急性腦梗死，給予丁苯肽氯化鈉注射液促進側支循環開放，依達拉奉注射液清除氧自由基，阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片降脂及穩定斑塊等治療。誤診時間1～3個月。

2 結果

2.1確診經過 誤診為急性播散性腦脊髓炎4例經糖皮質激素沖擊治療3個療程后，頭痛、嘔吐等癥狀好轉，復查頭顱MRI卻無好轉，停用糖皮質激素后1個月癥狀反復，遂轉至我院神經外科行腦穿刺組織病理學檢查。誤診為急性腦梗死7例，經相應藥物治療后癥狀發作不緩解，自覺肢體無力癥狀加重，復查頭顱MRI示：右側基底節區見結節狀、團片狀高低混雜信號，FLAIR像變化不著，周圍見環形低信號影及片狀水腫帶包繞，增強掃描見環形強化，考慮為腦膠質瘤，為求進一步診治，轉我院神經外科行腦穿刺組織病理學檢查。11例腦組織病理學檢查均發現，病灶組織主要由彌漫分布的膠質樣細胞組成，細胞密度較大，核中度異型，可見核分裂象，部分區域壞死，間質小血管顯著增生；免疫組織化學染色示：EGFR、GFAP、MAP、Vim均陽性，Ki-67、P53、NeuN部分陽性，CD34、EMA、NF、S-100及IDH-1均陰性。遂診斷為腦膠質瘤，均為星形細胞瘤，WHO分級為Ⅱ級9例、Ⅳ級2例。

2.2治療及預后 誤診為急性播散性腦脊髓炎4例確診后均經手術治療聯合術后輔助放化療，癥狀緩解；3個月后復查頭顱MRI，多發異常信號消失；隨訪1年無復發。誤診為急性腦梗死7例確診后均予開顱手術治療，但術中見腫瘤呈浸潤性生長，腫瘤組織致密堅韌，且病灶累及范圍較大，切除較困難，與患者家屬充分溝通后結束手術,并行放化療;隨訪1年3例失訪，2例死亡，2例病情穩定，目前尚在隨訪中。

3 討論

3.1疾病概述 腦膠質瘤起源于神經間質細胞，為神經系統最常見原發性惡性腫瘤，約占全部中樞神經系統惡性腫瘤的80%，可發生于任何年齡但多發于青壯年，且無性別差異[3]，本組發病年齡以30～40歲人群為主，占45.45%。腦膠質瘤包括星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤、室管膜瘤、脈絡叢乳頭狀瘤等[4]，以星形細胞瘤占比最大，達70%，本文誤診的11例中均為星形細胞瘤。腦膠質瘤常呈慢性或亞急性起病，癌灶呈浸潤性生長，周圍2 cm內組織常被累及[5]。腦膠質瘤經治療可暫緩癥狀，但病情逐漸加重，病死率較高，文獻報道其5年病死率居全身腫瘤第3位，僅次于胰腺癌和肺癌[6]。

3.2臨床特點 腦膠質瘤臨床表現主要包括顱內壓升高及神經功能缺失癥狀體征，包括癲癇、頭暈頭痛、惡心嘔吐、受累肢體運動和感覺障礙、偏癱、精神異常、表情淡漠、視物模糊等[7]，但因病灶范圍大，臨床表現多種多樣，以頭痛、惡心嘔吐為首發癥狀就診者多見，嘔吐常呈噴射狀。腦膠質瘤CT表現為：①不均勻低密度灶影，邊緣較清晰；②無出血、壞死，內可見血液密度影；③部分瘤內有鈣化；④瘤周無水腫或僅輕度水腫；⑤增強掃描一般不強化或部分不規則強化[8]。MRI平掃見病灶呈彌漫性浸潤信號，腦灰白質區交界不清，呈低T1WI、高T2WI混雜信號，FLAIR像呈高信號，占位效應不明顯；增強掃描見病灶區無強化或稍強化或進展期強化。因本病臨床表現及影像學改變無特異性，極易誤診；當顱內病變呈多發或彌漫性分布不能明確診斷時，應盡早行腦組織活檢[9]。

3.3鑒別診斷

3.3.1與急性播散性腦脊髓炎鑒別：急性播散性腦脊髓炎病變范圍廣，可累及腦和脊髓，腦灰白質均可受累，且以腦白質受累為主[10]。本病臨床表現多種多樣，中樞神經系統MRI改變是診斷該病的重要依據，MRI特點為彌漫性、邊緣欠清晰、大型病灶(直徑>1 cm)，主要累及腦白質，T1WI呈低、等混合信號，T2WI序列和FLAIR像呈高信號[11]。而腦膠質瘤影像學特點為病灶呈不均勻低密度灶或混雜信號影，邊緣較清晰，無出血、壞死，內可見血液密度影，部分瘤內有鈣化，瘤周無水腫或僅輕度水腫，占位效應不明顯；增強掃描一般不強化或部分強化[12]。二者鑒別需結合臨床并排除腫瘤、自身免疫性疾病、視神經脊髓炎及顱內感染所致脫髓鞘病變等疾病，必要時可行腦組織活檢以確診[13]。

3.3.2與急性腦梗死鑒別：急性腦梗死急性起病，病情進展迅速，以老年人高發?；仡櫹嚓P文獻發現，應主要從2個方面鑒別急性腦梗死和腦膠質瘤。①臨床特征：急性腦梗死急性起病，病程短，短期內加重，治療后病情好轉；腦膠質瘤多生長緩慢，慢性起病，病程較長，通常進行性加重，瘤卒中時病情以緩慢進展并突然加重為特征。②影像學特征：急性腦梗死發病部位常與病變血管分布一致，梗死區腦組織形態結構基本正常；CT可見病灶邊界清晰，多呈扇形改變;MRI呈長T1、長T2信號影，FLARI像呈稍高信號，彌散加權成像擴散受限，增強掃描可見腦回狀強化，隨時間推移強化可減弱或消失；治療后病灶會縮小或消失，最終好轉或變為腦軟化灶[14]。而腦膠質瘤病灶部位與血管分布無關，病灶呈彌漫性浸潤表現，灰白質交界不清，血管結構少，且腫瘤鄰近腦組織結構常受破壞，周圍腦水腫輕微或無水腫；CT平掃呈邊界不規則的均勻低密度影，增強掃描病灶無強化或稍強化或腫瘤進展期強化，病灶隨時間推移可逐漸增大。

3.4誤診原因分析 腦膠質瘤臨床表現不典型，極易誤診為中樞神經系統脫髓鞘病變、腦血管疾病、中樞神經系統感染等，本文誤診為急性播散性腦脊髓炎4例和急性腦梗死7例，回顧文獻資料總結誤診原因如下。

3.4.1接診醫生經驗不足，診斷思維定勢：接診醫生經驗不足，診斷思維定勢，未全面分析病情，對頭顱MRI檢查發現單個占位性病變者易考慮腫瘤可能，但對表現為顱內彌漫性病灶的腦膠質瘤認識不足，遇到此類就診者極易誤診[15]。本組誤診急性播散性腦脊髓炎4例急性起病，有前驅上呼吸道感染史，以頭痛、嘔吐、表情淡漠為主要癥狀，腦脊液檢查示壓力升高，頭顱MRI示腦內彌漫性、多發異常信號，接診醫生認為此病例為非典型的占位性病變表現，遂結合上述檢查結果初步診斷為急性播散性腦脊髓炎。

3.4.2被初診疾病治療后病情好轉結果迷惑，未仔細分析影像學改變：本組誤診為急性播散性腦脊髓炎患者按相關疾病治療后癥狀改善，考慮治療有效，但未充分分析頭顱MRI表現未明顯改善的原因，與常見的急性播散性腦脊髓炎表現不符合，患者停用糖皮質激素后1個月癥狀反復，此時才考慮到急性播散性腦脊髓炎大多為單相型病程，再發率低，且糖皮質激素沖擊治療后影像學表現應有所改善，故而懷疑原有診斷，行腦組織活檢后確診為腦膠質瘤。

3.4.3過分依賴影像學檢查結果：影像學檢查是診斷腦膠質瘤的重要手段。CT和MRI是目前應用最廣泛的無創性腦腫瘤診斷技術，可做出定位、定性診斷，但又有其局限性。本組9例低級別腦膠質瘤因生長緩慢，血管結構少，邊界清，周圍腦水腫輕微或無腦水腫，占位效應不明顯，影像學檢查呈邊界不規則的均勻低密度病灶影或信號，接診醫師若過度依賴影像學檢查結果極易誤診為其他顱內疾病[16]。

3.5防范誤診措施 ①臨床醫生應詳細收集患者病史資料，仔細分析病情，認真鑒別診斷，拓寬診斷思維，避免誤漏診。②注重影像學的異病同影現象，對顱內占位性病灶，除關注病灶區信號特點外，還應綜合分析病灶的大小、形態、周圍信號特點及鄰近腦組織結構受壓等改變[17]，切勿過度相信頭顱CT/MRI檢查結果，必要時行腦組織活檢以明確診斷。③接診頭暈頭痛、惡心嘔吐、單肢乏力或不適、表情淡漠、記憶力下降、視力視野障礙患者，按炎癥性疾病治療效果不佳均應考慮腦膠質瘤等顱內占位性病變可能[18]。④注意動態追蹤患者病情變化，當按初診疾病治療無效時，要進一步行MRI或腦組織活檢，及時尋找病因修正診斷及治療方案。

3.6治療及預后 目前，腦膠質瘤的治療方法包括手術、放化療及靶向治療、腫瘤電場治療等，而最終采用何種治療手段要綜合患者功能狀態、腫瘤部位、惡性級別等多種因素考量，從而制定個體化綜合治療方案[19]。有文獻報道，經治療后WHO分級Ⅰ～Ⅱ級腦膠質瘤患者中位生存期為8～10年，WHO分級Ⅲ級腦膠質瘤患者中位生存期為3～4年[20]。且腦膠質瘤很難根治，術后復發率較高，復發后應根據患者功能狀況考慮再次手術、放化療等。本組中4例經手術治療聯合術后輔助放化療，隨訪1年無復發；7例因病灶累及范圍較大，切除較困難，故與患者家屬充分溝通后結束手術行放化療，隨訪1年3例失訪,2例死亡,2例病情穩定，目前尚在隨訪中。11例均未發現復發。

綜上，腦膠質瘤患者以頭暈頭痛、惡心嘔吐、受累肢體運動和感覺障礙、偏癱、精神異常、表情淡漠、視物模糊等為主要表現，臨床表現多樣，若影像學表現為彌漫性、多發性病變時，極易誤診為中樞神經系統脫髓鞘病變、腦血管疾病，當低年資接診醫生遇到此類表現患者時，若按初診疾病治療后效果不佳，應考慮到腦膠質瘤可能，盡早行腦組織活檢以確診。