基于MRI 影像特征鑒別原發性輸卵管癌和原發性上皮性卵巢癌的價值

徐輝景，李志平，顏丹，嚴志強，張育，崔鳳

（1.浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院，浙江 杭州 310007；2.杭州師范大學附屬蕭山醫院超聲科，浙江 杭州 311202）

原發性輸卵管癌（Primary fallopian tube carcinoma，PFTC）是一種罕見的婦科惡性腫瘤，其發病率約為0.14%～1.80%[1-3]。由于PFTC 的臨床表現呈非特異性，典型的“三聯征”（腹痛、陰道排液及盆腔包塊）極少出現，而PFTC 的超聲表現常與原發性上皮性卵巢癌（Primary epithelial ovarian cancer，PEOC）相似，術前極易誤診。MRI 具有超高的軟組織分辨率，且不受腸道氣體干擾，是用于子宮附件腫塊鑒別診斷的最佳影像學檢查手段，并且有望在術前診斷PFTC。依據文獻檢索，僅有少數學者報道了PFTC 的MRI 影像表現[3-4]，而關于MRI 在PFTC 和PEOC 的鑒別診斷中的應用罕有報道。本研究旨在探討MRI影像特征在PFTC 和PEOC 的鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院和杭州師范大學附屬蕭山醫院2014 年10 月—2021 年11月經手術病理證實的PFTC 患者18 例（18 個病灶）作為研究組，同時納入PEOC 患者32 例（44 個病灶）作為對照組。所有病例MRI 檢查前均未進行任何抗腫瘤治療及穿刺活檢。18 例PFTC 和32 例PEOC 患者的平均年齡分別為（57.5±13.0）歲和（52.0±10.0）歲，其中絕經后婦女分別為12 例（12/18，66.7%）和20 例（20/32，62.5%）。兩組患者臨床癥狀均為非特異性，均以腹痛腹脹、盆腔包塊及陰道出血或排液等癥狀為主，其中僅2 例PFTC 表現為典型的“三聯征”。18 例PFTC 均為漿液性癌；32 例PEOC中，漿液性癌17例，透明細胞癌10例，黏液性囊腺癌2例，子宮內模樣腺癌3 例。

1.2 檢查設備與方法

隨機應用Philips Ingenia 1.5T、GE Signal 1.5T及GE Discovery 750 3.0T MR 掃描儀。采用常規T2WI 壓脂序列（軸位、矢狀位、冠狀位）、橫軸位T1WI、DWI 及T1WI 增強序列（軸位、矢狀位、冠狀位）掃描，掃描層厚4 mm，間距0.5 mm。應用體線圈，采用呼吸門控技術。

1.3 圖像分析

由兩名均具有5 年以上腹部影像診斷經驗的醫師在未知病理結果的情況下進行評估，觀察以下特征：部位、形態、大小、信號特點、強化特點、盆腔淋巴結轉移、腹膜種植、腹水。臘腸形定義為沿輸卵管塑形生長、外觀像“臘腸”，形態規則定義為圓形或橢圓形，其他形態定義為不規則形。臘腸形腫塊分3 型：臘腸形囊性結構伴乳頭狀結節、臘腸形囊實性腫塊、臘腸形實性腫塊。腫塊囊實性判定：囊性腫塊為實性成分小于1/3，囊實性腫塊為實性成分介于1/3～2/3之間，實性腫塊為實性成分大于2/3。強化程度（與子宮肌層作參考）定義：強化程度類似子宮肌層為中度強化，比子宮肌層弱為輕度強化，高于子宮肌層為明顯強化。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0 軟件和Medcalc Version 15.10.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布的采用均數±標準差（）表示，偏態分布采用中位數（四分位間距）表示。采用獨立樣本t 檢驗或Mann-Whitney U 檢驗分析計量資料。采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗評估分類變量。采用受試者工作特征（ROC）曲線評價相關MRI 征象對PFTC 的診斷效能，選取最大約登指數為截點值，計算其診斷靈敏度和特異度。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

18 例PFTC 均為單側（圖1，2），最大徑中位數為4.60 cm（3.40，5.80）。32 例PEOC中，20 例單側，12 例雙側（圖3），最大徑中位數為8.25 cm（5.20，11.73）。

腫瘤大小、部位、形態、實性成分強化程度、囊性成分T1WI 高信號、腫塊邊緣包膜樣強化征、輸卵管積水及宮腔積液、腹水、腹膜種植及淋巴結轉移在PFTC 和PEOC 中的分布見表1。臘腸形腫塊（圖1）、實性成分輕度強化、囊性成分T1WI 高信號、腫塊邊緣包膜樣強化征（圖1c）、輸卵管積水（圖2）及宮腔積液（圖1a）在PFTC 和PEOC 間的差異具有統計學意義，腹水、腹膜種植及淋巴結轉移在PFTC 和PEOC間差異無統計學意義。

表1 不同MRI 征象在PFTC 和PEOC 中的分布

將最大徑、臘腸形、實性腫塊、囊性成分無T1WI高信號、實性成分輕度強化、腫塊邊緣完整包膜樣強化征、輸卵管積水及宮腔積液作為檢驗變量，進行ROC 曲線分析，見表2 和圖4。其中腫塊邊緣完整包膜樣強化征的AUC 最大，約0.890。當腫塊邊緣完整包膜樣強化征約登指數為0.598 5時，靈敏度和特異度分別為0.667 和0.932。

表2 MRI 征象對PFTC 的診斷效能

3 討論

3.1 臨床特點

PFTC 起源于輸卵管黏膜上皮，是一種罕見的女性生殖系統惡性腫瘤。既往研究表明[1-2，5]，PFTC 早期無明顯臨床癥狀；隨著疾病進展，可能出現腹痛、盆腔包塊及陰道排液癥狀，被認為是PFTC “三聯征”，據文獻報道，PFTC“三聯征”發生率不到15%，意味著更多的無特異性臨床表現的患者術前有可能被誤診為卵巢腫瘤。本研究中，PFTC 和PEOC 患者多為絕經后婦女，臨床表現均為腹痛腹脹、盆腔包塊及陰道出血或排液等非特異性癥狀，其中僅有2 例PFTC 患者表現為典型的 “三聯征”，臨床難以在MRI 檢查前與PEOC 及炎性病變相鑒別。盡管腫瘤指標CA125 常用于婦科腫瘤的診斷及評估，但在PFTC 和PEOC 患者中均可升高，對兩者的鑒別意義不大。

病理組織學上，PFTC 與PEOC 病理類型繁多[6-7]，可分為漿液性癌、黏液性癌、子宮內膜樣癌、透明細胞癌、移行細胞癌等，其中漿液性癌是PFTC 最常見的病理類型，占70%～90%，其次為子宮內膜樣癌（10%～15%）和移行細胞癌（10%），其他類型罕見。本研究中，18 例（100%）PFTC 均為漿液性癌，未發現其他病理類型。而32 例PEOC中，漿液性癌17 例（53.1%）、透明細胞癌10 例（31.2%）、黏液性囊腺癌2 例（6.3%）、子宮內模樣腺癌3 例（9.4%）。無論是PFTC還是PEOC 的任何病理類型，臨床上均缺乏典型癥狀及特異的腫瘤標志物，早期鑒別PFTC 和PEOC 極其困難。MRI 具有軟組織分辨率高、多平面及多參數的成像特點，不僅有助于腫瘤的早期檢出，特征性表現更是鑒別婦科腫瘤最重要的影像學檢查手段[8]。

3.2 PFTC 與PEOC 的MR 影像特征

3.2.1 大小、部位與形態

本研究中PFTC 病灶較小，均為單側病灶，而對照組PEOC 病灶較大，單側病灶20 例（62.5%），雙側病灶12 例（37.5%），相關文獻也支持了本研究結果[9]。

盡管PFTC 和PEOC 均為附件惡性腫瘤，但兩者的形態差異甚遠。PFTC 可能是因腫瘤起源于輸卵管壺腹部或傘端，呈乳頭狀結節突入輸卵管腔內，形成特征性沿輸卵管塑形生長的臘腸形腫塊。腫瘤常分泌漿液，以及腫瘤阻塞輸卵管，導致輸卵管積水，在MRI 連續層面上可觀察到臘腸形管狀囊性結構伴乳頭狀結節，此征象診斷PFTC 的準確率較高[9，11]。隨著腫瘤的生長，輸卵管腔內積液通過傘端排入盆腔或子宮排出體外，囊性結構被腫瘤組織不同程度填充，呈臘腸形囊實性或實性腫塊。本研究臘腸形腫塊10 個（55.6%），其中3 個為臘腸形囊性結構伴乳頭狀結節，2 個為臘腸形囊實性腫塊，5 個為臘腸形實性腫塊，而在對照組PEOC 中沒有觀察到此形態，兩者形態差異具有統計學意義（P<0.001），本研究結果表明臘腸形腫塊的出現高度提示PFTC。但如果PFTC 腫瘤繼續進展突破管壁或由傘端外侵而來，病灶也可表現為規則或不規則形，極易誤診為PEOC[4，11]，需結合其他MRI 表現加以鑒別。

3.2.2 信號與強化特點

本研究T1WI 動態增強檢查中，16 個（88.9%）PFTC病灶的實性成分呈輕中度強化，而25 個（56.8%）PEOC 病灶明顯強化，研究結果也得到了相關文獻的支持[11]。15 個（34.1%）PEOC 病灶囊性成分在T1WI上呈高信號，而PFTC 均無T1WI 高信號表現，PEOC不同病理類型導致其囊液因含有黏液蛋白或出血而在T1WI 上呈高信號[12]，兩者囊性成分T1WI 高信號的差異具有統計學意義（P=0.003）。雖本組PFTC 樣本量少，尚不能說明PFTC 囊性成分不能出現高信號，但提示囊性成分T1WI 高信號為PFTC 的少見征象，或與PFTC 病理類型相關。

本研究還發現另一重要征象，即腫塊邊緣包膜樣強化征。PFTC 腫瘤起源于輸卵管黏膜上皮，腫塊邊緣完整包膜樣強化征可能是強化的輸卵管壁，當腫瘤突破管壁時腫塊周圍包膜樣強化變得不完整。本研究18 個PFTC 和44 個PEOC 病灶中，腫塊邊緣包膜樣強化征分別為100%和36%，其中完整包膜樣強化分別為66.7%和6.8%（P<0.001），診斷效能最高（AUC=0.890），靈敏度和特異度分別為0.667 和0.932，提示該征象是鑒別PFTC 和PEOC 的重要依據。

3.2.3 間接征象

本研究6 例（33.3%）PFTC 患者伴輸卵管積水，需要注意的是擴張的輸卵管可能盤曲在PFTC 腫塊周邊，易誤診為PEOC，需在橫、冠及矢狀位多層面仔細觀察是否存在擴張的輸卵管，這對鑒別PFTC 和PEOC 至關重要[13]。5 例（27.8%）PFTC 患者伴宮腔積液，宮腔積液可能是少量的，需在T2WI 及T1WI 動態增強薄層圖像上仔細評估。兩組輸卵管積水和宮腔積液的差異具有統計學意義（P＜0.001、0.003），提示輸卵管積水和宮腔積液是PFTC 重要的間接征象。

腹水、腹膜種植和淋巴結腫大是晚期婦科惡性腫瘤常見的間接表現，PFTC 和PEOC 均可出現。本研究中兩組腹水、腹膜種植和淋巴結腫大的差異不具有統計學意義（P＞0.05），提示腹水、腹膜種植和淋巴結腫大在兩者鑒別中無意義。

綜上所述，特征性的MR 影像表現在PFTC 與PEOC 的鑒別診斷中具有重要價值。臘腸形腫塊伴周圍包膜樣強化是PFTC 的特異性征象，出現此征象高度提示PFTC。當腫塊表現為非臘腸形時，腫塊輕度強化伴周圍包膜樣強化、輸卵管積水及宮腔積液有助于診斷PFTC。若腫塊表現為不規則形態、囊性成分T1WI 高信號及實性成分明顯強化時，則有助于PEOC 的診斷。