頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)后頸長肌、頸伸肌形態(tài)學(xué)變化與改良日本矯形協(xié)會評分及頸部功能障礙指數(shù)相關(guān)性研究

王林欽，李曉博，李 鵬

(1.安康市人民醫(yī)院脊柱外科，陜西 安康 725000；2.西北婦女兒童醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061)

頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是臨床治療頸椎病的常用術(shù)式之一[1]，尤其適用于脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)和神經(jīng)根型頸椎病(Cervical spondylotic radiculopathy，CSR)[2-3]，可有效解除頸神經(jīng)根和脊髓壓迫，恢復(fù)椎間隙高度，緩解頸部不適，改善疼痛、麻木、四肢無力等癥狀，并能提高頸椎穩(wěn)定性和植骨融合率，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[4-5]。頸椎的平衡穩(wěn)定既有賴于頸椎間盤和頸部韌帶的相互作用，同時也離不開頸椎椎旁肌的支撐[6]。既往研究[7-9]證實，頸長肌、頭長肌等頸深屈肌以及頸伸肌在維持頸椎穩(wěn)定性中發(fā)揮著重要作用，且頸深屈肌功能障礙是慢性頸部疼痛的發(fā)病基礎(chǔ)。雖然ACDF手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠徹底減壓并保留頸椎后方結(jié)構(gòu)，但由于頸椎融合導(dǎo)致融合節(jié)段的活動度降低，也可能潛在地影響到頸椎后方伸肌群，造成術(shù)后慢性頸部疼痛和軸性癥狀的發(fā)生。因此，了解ACDF術(shù)后頸周肌肉組織形態(tài)的變化對于預(yù)測手術(shù)效果及遠(yuǎn)期療效具有重要意義。鑒于此，本研究探討ACDF后頸長肌、頸伸肌形態(tài)學(xué)變化與改良日本矯形協(xié)會(Modified Japanese Orthopedic Association，mJOA)評分、頸部功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index，NDI)的相關(guān)性，為臨床診斷及治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2021年6月在我院接受ACDF治療的患者64例為研究對象，其中男性35例，女性29例；年齡31～72歲，平均(49.95±7.16)歲；病程5～27個月，平均(14.01±3.15)個月；病變類型中，CSM 35例，CSR 24例，混合型頸椎病(CSM+CSR)5例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：存在頸肩部不適、四肢麻木、感覺減退等臨床癥狀和體征，影像學(xué)檢查顯示脊髓或神經(jīng)根受壓迫；經(jīng)3個月保守治療無效后接受單節(jié)段ACDF治療，應(yīng)用椎間融合器、鈦板內(nèi)固定，手術(shù)均由同一術(shù)者完成；術(shù)后完成12個月以上隨訪且隨訪資料完整；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并頸椎外傷或脫位、頸椎原發(fā)性或腫瘤、椎體感染性疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、發(fā)育性頸椎管狹窄、連續(xù)性后縱韌帶骨化先天性脊柱畸形等，有頸椎手術(shù)史；合并凝血功能障礙、免疫功能低下者；臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 頸長肌、頸伸肌形態(tài)學(xué)指標(biāo)測量：所有患者均進(jìn)行磁共振(MRI)檢查。掃描范圍：枕部至第2胸椎(包括整個頸椎屈、伸肌組織)。掃描參數(shù)：層厚4 mm，間隔0.4 mm。采集C2～C7各節(jié)段平行于椎間盤上終板、赤道線和下終板的T2WI序列，每個節(jié)段均以3個層面的測量值取平均值。獲得的圖像在工作站上測量，測量的肌肉包括頸長肌和主要的頸伸肌(包括多裂肌、頸半棘肌、頭半棘肌、頭夾肌和頸夾肌)，記錄軸位層面頸長肌截面積、頸伸肌截面積(CESA)和長短徑線比值(頸長肌截面最長徑與最短徑的比值，RLS)，并計算頸長肌容積(在每張MRI上手工勾畫頸部肌肉邊界，通過肌肉截面積與層厚進(jìn)行積分計算)和頸伸肌容積[即CESA/相應(yīng)椎體截面積(VBA)]。

1.2.2 頸椎功能評價

1.2.2.1 mJOA評分：總分18分，涉及上肢(5分)和下肢(7分)的運動功能、感覺(3分)和排尿(3分)。18分表示無脊髓功能障礙；15～17分為輕度脊髓功能障礙；12～14分為中度脊髓功能障礙；<12分為重度脊髓功能障礙。

1.2.2.2 NDI：該量表主要評價患者頸椎障礙情況，包含疼痛程度、個人生活料理、抬物、閱讀、頭痛等10項生活類別的問題，每個問題得分0～5分，總分50分，0分表示無障礙，50分表示完全癱瘓，分值越高表示頸椎功能障礙、殘疾越嚴(yán)重。

1.3 觀察指標(biāo) 比較術(shù)前和術(shù)后12個月時手術(shù)節(jié)段AxCSA、CESA、RLS、頸長肌容積和頸伸肌容積(CESA/VBA)的變化；采用mJOA評分及NDI評價頸椎功能狀態(tài)；分析頸長肌容積和CESA/VBA與患者術(shù)后12個月時mJOA評分及NDI的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前和術(shù)后12個月手術(shù)節(jié)段AxCSA、CESA、RLS、頸長肌容積、CESA/VBA比較 見表1。術(shù)后12個月時，手術(shù)節(jié)段AxCSA和頸長肌容積較術(shù)前顯著減少，RLS較術(shù)前顯著增加(均P<0.05)。術(shù)前和術(shù)后12個月時CESA、CESA/VBA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 術(shù)前和術(shù)后12個月手術(shù)節(jié)段AxCSA、CESA、RLS、頸長肌容積、CESA/VBA比較

2.2 術(shù)前和術(shù)后12個月mJOA評分、NDI比較 見表2。與術(shù)前比較，術(shù)后12個月時mJOA評分明顯增加，而NDI顯著下降(均P<0.05)。

表2 術(shù)前和術(shù)后12個月mJOA評分、NDI比較(分)

2.3 頸長肌容積和CESA/VBA與術(shù)后12個月時mJOA評分、NDI相關(guān)性分析 見表3。將患者術(shù)后12個月時mJOA評分和NDI作為因變量，將頸長肌容積和CESA/VBA分別作為自變量進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：頸長肌容積與NDI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與mJOA評分無相關(guān)性(P>0.05)；CESA/VBA與mJOA評分和NDI無相關(guān)性(均P>0.05)。

表3 頸長肌容積和CESA/VBA與術(shù)后12個月時mJOA評分、NDI的相關(guān)性

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟文化快速發(fā)展和生活節(jié)奏的改變，伏案工作時間的增加，以及電腦、手機的大量普及和長時間使用，我國頸椎病的發(fā)病率逐年上升，并呈明顯年輕化趨勢[10]。由于頸椎活動度較大，且解剖結(jié)構(gòu)、生理功能復(fù)雜[11]，病變后容易導(dǎo)致周圍重要組織(脊髓、神經(jīng)根、交感神經(jīng)和椎動脈)的損傷，并表現(xiàn)出疼痛、乏力、失衡等一系列癥狀，給患者的學(xué)習(xí)、工作及日常生活帶來極大的不良影響[12-13]。目前，絕大多數(shù)頸椎病可通過保守治療獲得康復(fù)，而對于保守治療無效且病情逐漸加重的患者，常需要手術(shù)治療[14]。ACDF是世界范圍內(nèi)公認(rèn)治療頸椎病效果最佳的手術(shù)術(shù)式[15]，適用于多種頸椎疾病，包括CSM、CSR、頸椎感染、骨折脫位等。ACDF前路常規(guī)入路屬于直接減壓，以解除致壓物，重建椎間隙高度及頸椎矢狀位平衡[16]；后方結(jié)構(gòu)未被破壞，前方椎間融合恢復(fù)了頸椎的穩(wěn)定性，同時可恢復(fù)頸椎生理曲度以減少軸性疼痛，具有操作簡單、顯露方便、減壓徹底、創(chuàng)傷小、副損傷發(fā)生率低等優(yōu)勢。

頸椎肌群是頸椎的重要動力系統(tǒng)及穩(wěn)定系統(tǒng)。既往文獻(xiàn)[17]證實，頸椎肌肉的病理改變與頸椎退行性病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。另有研究[18-19]表明，頸部后路手術(shù)對頸椎后方肌群的損傷是導(dǎo)致術(shù)后頸部疼痛的主要因素。然而，關(guān)于ACDF術(shù)后頸周肌肉組織的變化及其對手術(shù)效果的體現(xiàn)、手術(shù)對頸長肌和頸伸肌的影響等卻鮮有報道。本研究結(jié)果顯示：手術(shù)節(jié)段AxCSA和頸長肌容積術(shù)后12月時較術(shù)前顯著減少，RLS較術(shù)前明顯增加，CESA和CESA/VBA術(shù)前與術(shù)后12個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能包括以下幾方面：①ACDF對頸長肌及周圍結(jié)構(gòu)的破壞和術(shù)后肌肉組織的瘢痕修復(fù)在一定程度上導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段AxCSA和頸長肌容積減小；②術(shù)前椎間盤退變及相關(guān)炎性改變的發(fā)生導(dǎo)致椎旁肌肉脂肪浸潤、纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉的萎縮和退化，并在術(shù)后產(chǎn)生持續(xù)的影響；③頸椎前屈增加使頸長肌處于拉伸狀態(tài)，其截面形態(tài)由“圓形”向“橢圓形”改變，故RLS較術(shù)前明顯增加；④頸椎融合后會導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段頸椎活動度下降，加之部分患者對術(shù)后疼痛產(chǎn)生的相關(guān)恐懼導(dǎo)致出現(xiàn)回避術(shù)后康復(fù)鍛煉的行為，可能造成肌肉廢用及抑制，導(dǎo)致頸長肌的變化。此外，CESA和CESA/VBA術(shù)前與術(shù)后12個月比較，差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但略有減少，考慮與術(shù)后限制了手術(shù)節(jié)段的運動，導(dǎo)致該節(jié)段活動度喪失，從而改變鄰近節(jié)段力學(xué)、運動學(xué)并加速鄰近節(jié)段退變有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后12個月時mJOA評分明顯增加，而NDI顯著下降，提示ACDF可有效緩解脊髓損傷，促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，頸長肌容積與NDI呈負(fù)相關(guān)，與mJOA評分無相關(guān)性；CESA/VBA與mJOA評分和NDI均無相關(guān)性。這與楊帥等[20]研究結(jié)果一致。因此，頸長肌容積減少是影響術(shù)后脊柱功能恢復(fù)的重要因素，通過術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練增加肌肉容積是改善頸椎功能的重要途徑。

綜上所述，ACDF后CESA和頸伸肌容積無明顯改變，而手術(shù)節(jié)段相應(yīng)的頸長肌形態(tài)變化顯著，且頸長肌容積與術(shù)后NDI存在負(fù)相關(guān)性。因此，避免術(shù)中對頸部肌肉的破壞，同時延緩術(shù)后頸長肌容積的進(jìn)一步降低，有利于提高手術(shù)質(zhì)量，改善患者預(yù)后。但本研究仍存在不足之處，如樣本量較少、病源具有地域局限性，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；影響肌肉變化的因素較多，但本研究未能盡數(shù)排除。因此，確切結(jié)論還需進(jìn)一步研究證實。