腦電雙頻指數(shù)聯(lián)合神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白監(jiān)測對重型顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

王 峰，黨俊濤，王小峰，白西民，姚 勝，田彩玲，杜春亮

(渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 渭南 714000)

在神經(jīng)外科中，顱腦損傷是一種常見疾病，但具有較高的致殘率和致死率，特別是重型顱腦損傷患者，若不能在早期對病情做出準(zhǔn)確判定，對預(yù)后極其不利[1]。近年來，腦電雙頻指數(shù)(Bispectral Index，BIS)這種在麻醉過程中用來監(jiān)測患者麻醉深度的指標(biāo)被部分國內(nèi)外學(xué)者試探性地應(yīng)用于顱腦損傷患者的預(yù)后評判中，取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)[2]。同時(shí)，神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein， GFAP)作為構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)中星形細(xì)胞的重要成分，因只有顱內(nèi)一種來源，所以具有極高的特異性，在血清中的含量變化具有預(yù)測顱腦損傷患者預(yù)后的可能性[3-5]。目前在臨床中尚未有關(guān)于BIS聯(lián)合GFAP監(jiān)測對重型顱腦損傷患者中遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測價(jià)值的相關(guān)研究?；诖耍狙芯刻接憙烧哳A(yù)判重型顱腦損傷患者中遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院神經(jīng)外科2020年10月到2021年6月收治的重型顱腦損傷患者160例為研究對象，其中男性112例，女性48例；平均年齡(63.80±4.70)歲；交通運(yùn)輸傷140例，高空墜落傷14例，其他6例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過CT或者M(jìn)RI檢查診斷為顱腦損傷，并且有確切的顱腦外傷病史；于創(chuàng)傷后24 h內(nèi)入院；入院時(shí)的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為3～8分；同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕簽署知情同意書；具有惡性腫瘤病史；外傷后超過24 h入院；入院24 h以內(nèi)發(fā)生臨床死亡。

1.2 研究方法

1.2.1 BIS監(jiān)測：在入院后第1、3、5、7天監(jiān)測患者的BIS值。采用7%乙醇對患者額頭部皮膚進(jìn)行擦拭、脫脂及晾干，在患者外眥水平處放置相應(yīng)的感應(yīng)裝置，將BIS的4個(gè)電極片嚴(yán)格按照說明書要求放置在正確位置并壓緊，壓緊時(shí)間為5 s。在確保電極片接觸良好后，依次連接BIS傳感器及相應(yīng)模塊。隨后進(jìn)行阻抗實(shí)驗(yàn)調(diào)整，維持整個(gè)皮膚阻抗在5 kΩ以下。BIS監(jiān)護(hù)儀在進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)護(hù)的其他條件為肌電圖≤40 dB，信號(hào)質(zhì)量指數(shù)在80%～100%。每小時(shí)監(jiān)測1次BIS，取24 h平均值為當(dāng)天的BIS記錄數(shù)值。本研究中所使用的BIS儀器電纜接口為美國ASPECT公司所提供，其中傳感器模塊由飛利浦公司提供。

1.2.2 GFAP監(jiān)測：在入院后第1、3、5、7天抽取患者空腹靜脈血5 ml，在室溫下凝固20 min，3000 r/min離心20 min，取上清液，采用GFAP試劑盒(批號(hào)：20100867003，上海酶聯(lián)生物技術(shù)有限公司)對上清液GFAP水平進(jìn)行檢測(酶聯(lián)免疫吸附法)。

1.2.3 治療與分組：所有患者均由顱腦創(chuàng)傷組的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室給予相應(yīng)的監(jiān)護(hù)治療，常規(guī)給予減輕腦水腫、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)等治療。在6個(gè)月后對所有患者進(jìn)行隨訪，參考國內(nèi)的相關(guān)研究[6-7]，按照GOS評分將患者分為預(yù)后良好組(GOS評分≥4分)和預(yù)后不良組(GOS評分≤3分)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，預(yù)后良好組82例，預(yù)后不良組78例。預(yù)后不良組入院時(shí)瞳孔散大患者占比高于預(yù)后良好組(P<0.05)，其他指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血清GFAP動(dòng)態(tài)變化趨勢比較 見表2。經(jīng)過重復(fù)測量方差分析，兩組患者入院后第1、3、5、7天血清GFAP變化趨勢比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=13.761，F(xiàn)時(shí)間=29.431，F(xiàn)交互=8.451，均P<0.05)。在各時(shí)間點(diǎn)，預(yù)后不良組血清GFAP水平高于預(yù)后良好組(均P<0.05)。

表2 兩組患者血清GFAP動(dòng)態(tài)變化趨勢比較(ng/L)

2.3 兩組患者BIS值動(dòng)態(tài)變化趨勢比較 見表3。經(jīng)過重復(fù)測量方差分析，兩組患者入院后第1、3、5、7天BIS變化趨勢比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=14.561，F(xiàn)時(shí)間=33.631，F(xiàn)交互=12.345，均P<0.05)。在各時(shí)間點(diǎn)，預(yù)后不良組BIS低于預(yù)后良好組(均P<0.05)。

表3 兩組患者BIS值動(dòng)態(tài)變化趨勢比較

2.4 BIS、GFAP單項(xiàng)及聯(lián)合監(jiān)測預(yù)測重型顱腦損傷患者預(yù)后價(jià)值分析 見圖1。ROC曲線分析顯示，BIS預(yù)測患者不良預(yù)后的靈敏度為88.56%，特異度為79.67%，曲線下面積(AUC)為0.84；GFAP預(yù)測患者不良預(yù)后的靈敏度為73.78%，特異度為83.54%，AUC為0.78；BIS聯(lián)合GFAP預(yù)測患者不良預(yù)后的靈敏度為96.78%，特異度為85.12%，AUC為0.93。因此，BIS聯(lián)合GFAP對重型顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值高于單項(xiàng)。

圖1 BIS、GFAP單項(xiàng)及聯(lián)合監(jiān)測預(yù)測重型顱腦損傷患者預(yù)后ROC曲線

3 討 論

近些年,重型顱腦損傷患者越來越多。重型顱腦損傷患者病情變化迅速，若不能及時(shí)判斷患者的病情走向并在第一時(shí)間制定出對患者本身最優(yōu)的治療方案，該類患者具有極高的臨床致死率[8]。

如何及時(shí)并且準(zhǔn)確有效地判定重型顱腦損傷患者的預(yù)后走向是臨床的一個(gè)難點(diǎn)，也是臨床的一個(gè)熱點(diǎn)。重型顱腦損傷患者的一個(gè)特點(diǎn)是，在發(fā)生顱腦損傷后，相應(yīng)的炎癥因子會(huì)產(chǎn)生，導(dǎo)致血腦屏障被破壞。再加上大量的腦細(xì)胞死亡，機(jī)體將發(fā)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量的炎癥因子進(jìn)入血液。隨著部分顱骨組織的損傷再加上腦脊液入血，原本僅僅存在于顱腦內(nèi)的各種因子也會(huì)進(jìn)入血液，這就為從血清中尋找相關(guān)因子預(yù)測顱腦損傷患者的預(yù)后提供了可能性[9-10]。

在各種因子中，GFAP作為一種顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中星形細(xì)胞的重要成分，能夠穩(wěn)定細(xì)胞骨架，從而穩(wěn)定神經(jīng)元的整體結(jié)構(gòu)，同時(shí)其還參與了髓鞘的形成。研究[11-12]顯示，一旦星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生死亡分解，GFAP也會(huì)伴隨分解進(jìn)入周圍組織，從而能在外周靜脈血中測定其含量。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組入院后第1、3、5、7天的血清GFAP變化呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)增高趨勢，同時(shí)在相同的時(shí)間點(diǎn)，預(yù)后不良組的GFAP均高于預(yù)后良好組，這些數(shù)據(jù)提示我們血清GFAP水平越高，患者的預(yù)后越差。BIS既往用于麻醉科中對患者的麻醉狀態(tài)進(jìn)行判定。相對于傳統(tǒng)手段，BIS能夠快速地對患者的意識(shí)狀態(tài)做出判定。它主要通過對患者的腦電圖的線性成分進(jìn)行相關(guān)的測定，對其中成分波型之間的線性關(guān)系進(jìn)行分析，對腦電信號(hào)和腦電波進(jìn)行量化處理后得到一個(gè)明確的數(shù)字，這個(gè)數(shù)字在0～100之間。其中，患者的BIS值若為100，提示患者為清醒狀態(tài)；BIS值若小于40，則提示患者為爆發(fā)抑制狀態(tài)，因此BIS值越小，患者的意識(shí)狀態(tài)越差[13-16]。已有相應(yīng)的研究[17-20]提示，BIS能提示顱腦損傷患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過重復(fù)測量方差分析，預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者在入院后第1、3、5、7天的BIS值變化趨勢比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；預(yù)后不良組的BIS值在相同時(shí)間點(diǎn)均小于預(yù)后良好組。為了進(jìn)一步明確BIS、GFAP兩者單項(xiàng)和聯(lián)合對重度顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，我們進(jìn)行了ROC曲線分析，結(jié)果顯示BIS聯(lián)合GFAP對重型顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值高于單項(xiàng)。

綜上所述，BIS聯(lián)合GFAP監(jiān)測對重型顱腦損傷患者的預(yù)后具有重要預(yù)測價(jià)值?；颊連IS早期值越高，GFAP水平越低，患者預(yù)后較好。