嚴(yán)重創(chuàng)傷患者自發(fā)性低體溫發(fā)生影響因素及干預(yù)效果研究

蘇曉麗，黃 偉，趙江寧，雒 娜

(陜西省人民醫(yī)院急診外科，陜西 西安 710068)

創(chuàng)傷是全球范圍內(nèi)青壯年人群死亡和殘疾的重要原因，同時(shí)也是引起死亡的第六大病因，流行病學(xué)調(diào)查顯示全球每年因創(chuàng)傷致死病例超過(guò)570萬(wàn)，且有逐年升高趨勢(shì)[1]。研究[2]指出，創(chuàng)傷患者受到失血過(guò)度、環(huán)境外露以及體溫調(diào)節(jié)機(jī)制受損等因素影響，極可能出現(xiàn)體溫降低改變，最終引起自發(fā)性低體溫。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫發(fā)生率為12%～66%，根據(jù)病情可分為輕度、中度及重度三個(gè)等級(jí)，與凝血功能障礙及酸中毒共稱為創(chuàng)傷后“致死三聯(lián)征”，可引起外周血管過(guò)度收縮、乳酸堆積酸中毒及凝血功能障礙等嚴(yán)重病理改變，被證實(shí)是創(chuàng)傷患者不良預(yù)后及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，創(chuàng)傷患者如出現(xiàn)持續(xù)性低體溫現(xiàn)象，病死率可達(dá)5.5%～53.9%，其中核心體溫<33 ℃時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)可接近100.0%[4]。因此，國(guó)內(nèi)外各創(chuàng)傷急救指南均著重強(qiáng)調(diào)自發(fā)性低體溫早期預(yù)防和救治重要性。美國(guó)2014年版《院外意外低體溫的評(píng)估與處理指南》中明確指出，創(chuàng)傷患者在救治的各個(gè)階段均應(yīng)積極進(jìn)行主動(dòng)復(fù)溫，以避免自發(fā)性低體溫發(fā)生，其中加拿大多倫多大學(xué)Asim教授總結(jié)的復(fù)溫策略目前在創(chuàng)傷救治中效果明顯[5]。但現(xiàn)階段文獻(xiàn)多集中于對(duì)自發(fā)性低體溫對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后影響的研究，較少報(bào)道創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫的影響因素，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員雖認(rèn)識(shí)到自發(fā)性低體溫的危害性，但無(wú)法在院前、院內(nèi)各個(gè)搶救環(huán)節(jié)中有效避免自發(fā)性低體溫的發(fā)生。因此，本研究對(duì)我院收治的創(chuàng)傷患者通過(guò)低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，分析創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)觀察積極復(fù)溫策略的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。選取我院2021年1月至2021年12月間收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者316例為研究對(duì)象，參考創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫預(yù)防管理指南標(biāo)準(zhǔn)中低體溫診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)低體溫患者127例(低體溫組)，未出現(xiàn)低體溫患者189例(非低體溫組)。低體溫組與非低體溫組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：急診外科救治的創(chuàng)傷患者，且符合急診臨床診療指南(第2版)中創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；自愿參與本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)高熱者；顱腦損傷接受亞低溫治療者；接診無(wú)呼吸、心跳者；創(chuàng)傷前患有惡性腫瘤、全身感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重疾病者；轉(zhuǎn)院入急診或拒絕配合者。

表1 低體溫組與非低體溫組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：統(tǒng)計(jì)所有患者的年齡、性別、體重指數(shù)、婚姻狀況、教育程度等一般人口學(xué)資料以及創(chuàng)傷類型(車禍傷和非車禍傷)，采用南京大學(xué)涂加園于2019年研制的創(chuàng)傷患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估。該量表包括一級(jí)指標(biāo)11個(gè)，二級(jí)指標(biāo)34個(gè)，最高分68，最低分7分。

1.2.2 治療方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將低體溫組患者分為常規(guī)干預(yù)組(63例)和優(yōu)化干預(yù)組(64例)。常規(guī)干預(yù)組患者在初診后根據(jù)病情需要采取常規(guī)保暖及搶救治療措施。優(yōu)化干預(yù)組患者依據(jù)加拿大多倫多大學(xué)Asim教授總結(jié)的復(fù)溫策略[5]：院前每15 min評(píng)估1次，采取的干預(yù)措施包括移去潮濕衣物、保持皮膚溫暖、環(huán)境溫暖、輸注加溫液體、保溫毯及充氣對(duì)流升溫毯。院內(nèi)首先在急診室進(jìn)行初步評(píng)估，然后在采取高級(jí)創(chuàng)傷生命支持的同時(shí)配合CT掃描、急診手術(shù)或冠狀動(dòng)脈造影等措施，最后在急診室對(duì)患者體核溫度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。①>37 ℃時(shí)立即停止復(fù)溫；②36～37 ℃時(shí)每15 min評(píng)估1次，采取措施同院前；③32～36 ℃時(shí)，在②基礎(chǔ)上每5 min評(píng)估1次，采取干預(yù)措施包括增加加溫毯溫度、提高輸注液體溫度、熱墊和呼吸道復(fù)溫、輻射熱和循環(huán)水裝置；④<32 ℃時(shí)，在②和③基礎(chǔ)上持續(xù)評(píng)估，采取干預(yù)措施包括體腔灌洗、體外膜氧合技術(shù)或持續(xù)動(dòng)靜脈復(fù)溫。

1.3 觀察指標(biāo) 單因素分析創(chuàng)傷后患者自發(fā)性低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中相關(guān)指標(biāo)與創(chuàng)傷后低體溫發(fā)生的相關(guān)性；多因素分析創(chuàng)傷后患者自發(fā)性低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素；采用SPM60型多功能監(jiān)護(hù)儀體溫探頭進(jìn)行體溫測(cè)量，比較低體溫組患者中常規(guī)干預(yù)組與優(yōu)化干預(yù)組干預(yù)前和干預(yù)后1、2、3 h的體核溫度。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)傷后低體溫發(fā)生單因素分析 見(jiàn)表2。單因素分析結(jié)果顯示，收縮壓、酸中毒、凝血功能障礙、格拉斯哥昏迷評(píng)分、寒戰(zhàn)、皮膚或甲床、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分、受傷時(shí)環(huán)境溫度、靜脈輸入液體(<21 ℃)或血液(4 ℃左右)量及自創(chuàng)傷起至醫(yī)院的時(shí)間均與創(chuàng)傷后低體溫發(fā)生相關(guān)(均P<0.05)。

表2 創(chuàng)傷后低體溫發(fā)生單因素分析[例(%)]

2.2 創(chuàng)傷后低體溫發(fā)生多因素分析 見(jiàn)表3。以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以有無(wú)創(chuàng)傷后低體溫為因變量(無(wú)=0，有=1)，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，收縮壓、酸中毒、凝血功能障礙、格拉斯哥昏迷評(píng)分、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分、受傷時(shí)環(huán)境溫度及靜脈輸入液體(<21 ℃)或血液(4 ℃左右)量是創(chuàng)傷后低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。

表3 創(chuàng)傷后低體溫發(fā)生多因素Logistic回歸分析

2.3 常規(guī)干預(yù)組和優(yōu)化干預(yù)組患者干預(yù)治療前后體核溫度比較 見(jiàn)表4。干預(yù)前，兩組患者體核溫度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后1、2、3 h，優(yōu)化干預(yù)組患者的體核溫度明顯高于常規(guī)干預(yù)組(均P<0.05)。

表4 常規(guī)干預(yù)組和優(yōu)化干預(yù)組患者干預(yù)治療前后體核溫度比較(℃)

3 討 論

研究[7]表明，創(chuàng)傷患者因失血過(guò)度、寒冷環(huán)境外露以及體溫調(diào)節(jié)機(jī)制受損等因素影響，機(jī)體對(duì)環(huán)境改變適應(yīng)性能力降低，尤其是皮膚創(chuàng)傷后機(jī)體熱量散發(fā)明顯加快，加之此類患者多處于低氧狀態(tài)，而血氧含量降低可導(dǎo)致體溫中樞功能紊亂，最終導(dǎo)致機(jī)體體核溫度降低，出現(xiàn)自發(fā)性低體溫。目前，創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫既往經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)為體核溫度≤35 ℃，但美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)的高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)將標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大到≤36 ℃，目前也基本以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。自發(fā)性低體溫是創(chuàng)傷患者好發(fā)的并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)顯示其發(fā)生率為12%～66%。Eidstuen等[9]研究顯示，其自發(fā)性低體溫發(fā)生率為21.0%。Harten-Ash等[10]研究顯示，創(chuàng)傷患者自發(fā)性低體溫發(fā)生率為37.0%。雖目前文獻(xiàn)報(bào)道創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫發(fā)生率高低不一，但均波動(dòng)在一定范圍，本研究嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的自發(fā)性低體溫發(fā)生率為40.19%，與目前文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

自發(fā)性低體溫是創(chuàng)傷引起的“致死三聯(lián)征”之一，同時(shí)也是引起不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生受到創(chuàng)傷程度、自身?xiàng)l件、治療及環(huán)境等多種因素影響，因此明確其發(fā)生危險(xiǎn)因素對(duì)早期防治具有重要意義。研究[11]指出，創(chuàng)傷患者中男性病例約高于女性病例2～3倍，這可能與不同性別從事職業(yè)暴露于創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)差異有關(guān)。但有報(bào)道指出，女性創(chuàng)傷患者出現(xiàn)自發(fā)性低體溫風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與雌激素促進(jìn)血管擴(kuò)張散熱有關(guān)。同時(shí)，隨著年齡增加，體溫調(diào)節(jié)功能降低，導(dǎo)致老年人群更易出現(xiàn)自發(fā)性低體溫，患者每增加1歲，自發(fā)性低體溫風(fēng)險(xiǎn)可提高3.5%。外界環(huán)境溫度也被證實(shí)是創(chuàng)傷后低體溫發(fā)生的獨(dú)立決定因素，因此創(chuàng)傷后盡早救治是減少自發(fā)性低體溫的重要措施。Weuster等[12]對(duì)15230例創(chuàng)傷患者研究后發(fā)現(xiàn)，冬季和夜間寒冷暴露是患者體溫降低至33 ℃以下的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前文獻(xiàn)[13]報(bào)道，自發(fā)性低體溫發(fā)生率隨創(chuàng)傷程度加重而升高，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分>15分和24分的創(chuàng)傷患者自發(fā)性低體溫發(fā)生率分別達(dá)到76.0%和88.2%，被證實(shí)是其獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Aitken等[14]研究證實(shí)，格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分與住院時(shí)間延長(zhǎng)明顯相關(guān)，同時(shí)是自發(fā)性低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；格拉斯哥昏迷評(píng)分≤12分則是患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。創(chuàng)傷常伴隨著機(jī)體大量失血，出現(xiàn)血容量不足導(dǎo)致血壓降低，也是誘發(fā)自發(fā)性低體溫的重要原因。熊璨等[15]研究顯示，患者血壓與術(shù)中出現(xiàn)低體溫密切相關(guān)，收縮壓過(guò)低是術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中收縮壓<90 mmHg被認(rèn)為是獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，輸液量和溫度等因素也與創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫密切相關(guān)，因此類患者病情急重，常需輸注液體(<21 ℃)或血液(4 ℃左右)，導(dǎo)致自發(fā)性低體溫發(fā)生率升高。德國(guó)一項(xiàng)研究[16]指出，創(chuàng)傷患者輸注液體總量和溫度是導(dǎo)致自發(fā)性低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究單因素分析顯示，收縮壓、酸中毒、凝血功能障礙、格拉斯哥昏迷評(píng)分、寒戰(zhàn)、皮膚或甲床、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分、受傷時(shí)環(huán)境溫度、靜脈輸入液體(<21 ℃)或血液(4 ℃左右)量及自創(chuàng)傷起至醫(yī)院的時(shí)間均與創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫相關(guān)。隨后多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，收縮壓、酸中毒、凝血功能障礙、格拉斯哥昏迷評(píng)分、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分、受傷時(shí)環(huán)境溫度及靜脈輸入液體(<21 ℃)或血液(4 ℃左右)量是創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道基本一致[17-19]，提示患者創(chuàng)傷程度可能在自發(fā)性低體溫中起著主導(dǎo)作用，但也應(yīng)積極關(guān)注環(huán)境和治療措施等因素的影響。

自發(fā)性低體溫是導(dǎo)致患者病情惡化和死亡的主要危險(xiǎn)因素，相比凝血功能障礙與酸中毒的治療難度較低，因此早期積極進(jìn)行體溫控制是急救的重要環(huán)節(jié)[20]。目前臨床治療方案包括去寒冷暴露、體表復(fù)溫及體內(nèi)復(fù)溫等措施，其中加拿大多倫多大學(xué)Asim教授總結(jié)的復(fù)溫策略目前在創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫預(yù)防和治療中均證實(shí)有積極作用。體核溫度是自發(fā)性低體溫復(fù)溫效果的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化干預(yù)組患者干預(yù)后1、2、3 h的體核溫度明顯高于常規(guī)干預(yù)組，且已基本達(dá)到正常體溫水平，提示積極進(jìn)行復(fù)溫能明顯改善創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫。

綜上所述，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者自發(fā)性低體溫發(fā)生受多種因素影響，應(yīng)對(duì)患者創(chuàng)傷程度、救治措施等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，早期預(yù)防自發(fā)性低體溫并積極進(jìn)行復(fù)溫。