MSCT小腸成像與克羅恩病簡易內鏡評分相關性的初步研究

張紅霞，孫中茹，夏建國，季文祥

（南京醫科大學附屬泰州人民醫院 影像科，江蘇 泰州 225300）

克羅恩病（Crohn's Disease ，CD）是一種多種病因引起的異常免疫介導的慢性炎癥性腸病，周期性復發且常伴有并發癥如腸腔狹窄、膿腫和瘺的形成[1]。既往研究多以CT 小腸成像（CT en?terography，CTE）鑒別CD活動期或緩解期為主要目的。然而，CD治療目標已不再局限于臨床癥狀的緩解，“粘膜愈合”成為評估的焦點[2]。但是目前CTE評估CD參數較多，如腸壁增厚、腸壁分層（靶征）、腸壁過度強化、腸系膜血管增生（梳齒征）、腸系膜纖維脂肪增生、腸系膜淋巴結腫大、腸腔狹窄等[3]。粘膜狀態與CTE參數之間的關系知之甚少。因此，在本研究中，我們擬回顧性分析CD 患者的CTE 參數，并與雙氣囊小腸鏡（double balloon enteroscopy，DBE）粘膜愈合狀態相對照，探討CTE參數與CD患者粘膜狀態相關性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年1月至2020年7月在我院同時接受CTE 和DBE 檢查的患者，入組標準：（1）臨床確診為CD 的患者；（2）確診CD 后在我院接受規范化CD 治療；（3）CTE 圖像清晰無偽影，DBE 能夠觀察評估，腸鏡檢查發現病變位置與CTE可以一一對應。

1.2 檢查方法所有患者檢查前一天低渣飲食，晚餐后禁食。當天上午檢查前30～40分鐘開始口服2.5%的等滲甘露醇水溶液2000 ml（用靜脈滴注袋裝250ml 的甘露醇兌水稀釋2000ml），分4 次口服，每隔10 min 一次，使胃腸道充分充盈；所有患者采用GE revolution 能譜CT，常規平掃加動態增強三期掃描。增強掃描均采用高壓注射器經肘靜脈團注非離子型碘對比劑(碘海醇，300mgI/ml），注射流度3.0 ml/s，劑量1.5ml/kg。對軸位圖像數據進行冠狀位重建。CT 檢查后同一天行DBE 檢查；DBE 檢查術前口服0.5%甲基纖維素溶液1.5～2.0L。根據CTE檢查結果，選擇DBE進鏡方向。

1.3 CTE表現的評價CTE評估圖像包括橫斷面及冠狀面重建圖像，由兩名有8年腹部診斷經驗的醫生共同對圖像進行解讀，意見有分歧時請教上級醫生，他們對患者臨床表現、實驗室檢查及腸鏡檢查結果并不知曉。CTE 評估腸段與DBE 評估腸段相同，評估參數包括腸壁增厚、腸壁強化、腸壁分層（靶征）、腸系膜血管增生（梳狀征）、腸系膜纖維脂肪增生、腸系膜淋巴結腫大、腸腔狹窄、以及腸腔外有無并發癥（瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎）出現。每個CTE參數的分級為0（無）、1（輕度）或2（重度）。腸壁增厚>6 mm定義為重度，增厚≤6 但>3 mm 定義為輕度，增厚≤3 mm 定義為正常[4]；腸壁強化程度：CT 值>60 hu為重度，小于60 hu，大于20 hu 為輕度，不超過20 hu 為正常[5]；腸壁分為三層為重度，分為兩層為輕度；腸系膜血管增生的嚴重程度（梳狀征）根據每根血管的直徑來評估：直徑是正常直徑兩倍的血管為重度，直徑小于正常直徑的兩倍，但仍有增粗為輕度；沿著小腸長軸系膜脂肪密度連續性增加為重度系膜纖維脂肪增生，而系膜脂肪密度的散在增加不沿長軸分布為輕度；直徑大于15 mm 的腸系膜淋巴結腫大為重度，直徑小于等于15 mm但大于10 mm為輕度，小于等于10mm為正常。腸腔狹窄的狹窄程度判定；嚴重者<6 mm，輕度者<11 但≥6 mm，正常者≥11 mm[6]。腸外無并發癥為0，出現腸外并發癥瘺管竇道為1，出現腹腔膿腫或蜂窩織炎為2。

1.4 內鏡檢查表現評價由本院兩位從事CD 診斷經驗豐富并熟悉CD簡化內鏡評分的消化內科醫生使用富士雙球囊腸鏡（EN-450P5）對CD 患者進行檢查。根據克羅恩病簡化內鏡評分評估病變4個變量（潰瘍大小、潰瘍表面、粘膜炎癥面積、是否存在狹窄）的內鏡結果，如表1 所示，評估腸段同CTE。內鏡評價由2 位醫生根據患者的內鏡檢查結果共同進行內鏡下評分，意見有分歧時請示上級教授獲得最終評分。評分者在評價時對患者當時的臨床表現和病理組織學嚴重程度并不知情。

表1 克羅恩病簡化內鏡評分評估CD嚴重性

1.5 統計分析統計分析采用軟件SPSS 20.0 進行統計分析。P<0.05 為差異具有統計學意義。離散變量采用Spearmann 相關分析。|ρ|≥0.8 為高度相關、0.5≤|ρ|<0.8 為中度相關、0.3≤|ρ|<0.5 為低度相關、|ρ|<0.3 為不相關。

2 結果

2.1 患者特征共36 名CD 患者入組，其中男27例，女9例，年齡18～80歲，CD持續時間為12～57個月，C反應蛋白水平為0.1～0.5mg/l。共評估167個腸段，表2簡易內鏡評分80個腸段顯示有粘膜炎癥，25個腸段顯示有腸腔狹窄，CTE顯示90個腸段腸壁增厚，27個腸段顯示有腸腔狹窄（圖1-4）。

表2 SES-CD的評分結果

圖1 腸壁增厚（右側空腸壁厚超過6mm）

圖2 小腸粘膜強化

圖3 腸壁分層

圖4 系膜血管增粗

2.2 CTE 與SES-CD 值的相關性SES-CD 的評分結果見表2，CTE 諸參數的評分結果見表3，CTE諸參數與SES-CD值呈輕度到中度相關，其中腸壁增厚、腸壁增強、腸壁分層（靶征）、腸系膜血管增生和腸系膜淋巴結腫大與所有SES-CD 值呈中度相關，但與狹窄不相關；而CTE 顯示腸腔狹窄與相應的SES-CD 評分中的腸腔狹窄有很強的相關性。數據表明，小腸CTE 所顯示的腸壁或腸系膜表現有助于評估粘膜愈合狀況。

表3 CTE諸參數的評分結果

3 討論

克羅恩病（CD）的治療目標已朝著粘膜愈合、腸壁外炎癥消退和生物標志物正常化的方向發展。氣囊輔助小腸鏡和膠囊內鏡檢查是評價粘膜愈合最準確的方法，但屬于有創性檢查，無法對CD 造成腸梗阻患者進行檢查，且由于CD 常累及回腸末端以外的小腸，單憑回腸鏡可能不足以全面評價小腸CD中的粘膜炎癥，此外，腸鏡無法評估腸壁外炎癥的消退。隨著多層探測器CT分辨率的提高，CTE 作為一種常用檢查腸道疾病的技術，不僅可以評估管腔內病變，也可以評估腸壁外狀態，并可對病變腸道進行定量參數測量，因其診斷效果與MRE相當[1-3]，是診斷克羅恩病、評估活動度以及預測粘膜愈合的重要方法[3-7]。在本研究中，我們發現CTE相關參數能與CD患者腸鏡簡易評分相關，表明CTE 這種無創方法可以用于評估CD治療后粘膜愈合狀況的監測。

有學者報道，通過比較CTE 參數和臨床數據如C 反應蛋白和ESR，發現腸壁增厚和腸壁強化可預測CD 的活動性[8]。Bodyly 等人發現CTE 腸壁強化的CT值和腸壁增厚的定量測量與炎癥性克羅恩病的回腸鏡和組織學表現高度相關[9]。這些研究表明，CTE可預測CD腸鏡檢查所顯示病變的嚴重性。本研究中，CTE 腸壁增厚及腸壁強化結果與之前觀察到的結果一致。

有學者通過logistic 回歸分析比較CTE 值的嚴重程度和病理炎癥評分，發現腸系膜血管增粗（梳齒征）和腸系膜淋巴結腫大與CD 炎癥密切相關[10]。另外有學者研究發現腸系膜血管增生（梳齒征）和腸系膜纖維脂肪增生與腸鏡檢查CD活動性高度相關，與C反應蛋白中度相關[11,12]。他們認為腸系膜狀況而非腸壁表現可以預測CD炎癥活動性以及粘膜狀況的嚴重性。本研究我們也發現腸壁外的腸系膜表現如腸系膜血管增生（梳齒征）、腸系膜纖維脂肪增生以及腸系膜淋巴結腫大與SES-CD也有相關性[13]。因此，我們推測CTE壁外腸系膜的狀況可以反應CD的嚴重性。此外，本研究中，我們發現CTE 顯示腸腔狹窄與腸鏡顯示腸腔狹窄有高度一致性，從而進一步說明，CTE 可以用于因腸腔狹窄腸鏡無法通過的CD患者粘膜狀況的評估。

綜上所述，CTE作為一種無創常規腸道疾病檢查技術，不僅可以評估管腔內病變，也可以評估腸壁外狀態，并可對病變腸道進行定量參數測量，腸壁增厚、強化可以反映腸壁情況，腸系膜血管增生，腸系膜纖維脂肪增生以及腸系膜淋巴結腫大可以反映CD 炎癥程度和CD 嚴重性，是診斷克羅恩病、評估活動度以及預測粘膜愈合的重要方法。