甲亢心悸的治療現狀及六經辨證與論治規律

欒雨薇 崔 鵬*

（1 遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2 遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110048）

甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）是臨床一種比較常見的內分泌疾病。該病由多種因素導致，發病原因在于甲狀腺激素分泌過多，常見癥狀有情緒容易激動、消瘦、畏熱、多汗、心悸等。甲亢的治療方法主要為手術治療、藥物治療等，每種治療方式都有其優勢及不足之處，內科藥物治療的時間較長，大多數患者不能堅持用藥，停藥之后容易引起疾病復發。手術治療效果顯著，但是切除過少容易引起術后復發，切除過多則會引起甲低等并發癥。碘131治療的治愈率比較高，用藥也相對簡單、方便，但是在用藥過程中禁忌證比較嚴格，少數患者甚至會發生永久性甲狀腺功能減退，給患者的生活質量帶來嚴重影響。中醫藥應用于甲亢心悸患者的治療中可獲得良好的應用效果，其優勢也逐漸凸顯出來，能充分體現出中醫辨證論治的特點。本文現將甲亢六經辨證論治規律綜述如下，為臨床提供參考。

1 甲亢的國內外臨床治療現狀

針對甲亢性心臟病的預防與治療來說，首要內容在于治療甲亢這一疾病，需降低機體甲狀腺激素水平。從中醫角度來看，中醫認為針對甲亢患者的治療目的主要在于改善患者的臨床癥狀，尤其是心悸癥狀。為避免心臟長期受到甲狀腺素的不良影響，同時也為了預防心臟出現電生理改變與心肌重構等情況，需要及時治療甲亢這一疾病，并減少甲狀腺激素的分泌，同時積極治療各種并發癥。

1.1 甲亢的臨床治療 目前指南當中針對甲亢這一疾病的首選治療方式為藥物治療，如咪唑類或硫脲類藥物，這類藥物在臨床上的應用范圍比較廣泛。患者經藥物治療后并未產生明顯治療效果，或者對藥物存在過敏反應和（或）禁忌證等情況。可檢查患者的手術適應證，滿足手術適應證者接受手術治療，也可應用碘131治療。碘131衰變期間會釋放出一種射線，在一定程度上能降低甲狀腺激素合成與分泌，最終起到良好治療效果[1]。有研究表明，在甲亢性心臟病患者的臨床治療中，應用碘131治療的臨床效果比較高，相比于傳統藥物治療來說，其應用價值更為顯著。但是也有少許報道表明，單純應用甲硫咪唑雖能夠有效控制甲亢患者的臨床癥狀，但不能有效治愈疾病，通過小劑量甲硫咪唑聯合點131進行治療，相比于單一治療效果更為明顯，且藥物效果比較顯著，并發癥發生風險也比較低。

1.2 甲亢心臟病針對性治療

1.2.1 針對心力衰竭 甲亢性心臟病患者心力衰竭特殊性顯著。在臨床治療當中發現，甲亢疾病會促使患者機體處于高代謝高排量狀態下，心肌對部分藥物的耐受性逐漸上升，如洋地黃類藥物，因此在治療心衰過程中，需要適當增加藥物使用劑量。臨床可結合患者實際情況合理調整患者的治療方案，開始治療時可調整速效類制劑應用劑量，而后在地高辛治療基礎上適當加入西地蘭藥物進行治療，旨在維持患者的治療效果。但要注意應用小劑量治療時，對于重度心衰且合并有電解質紊亂等癥狀患者，應密切觀察患者用藥后的反應，預防不良反應的發生[2]。

1.2.2 針對竇性心動過速 患者治療期間可應用β-受體阻滯劑。該藥物的應用能減少心肌做功，也能在一定程度上改善患者心肌耗氧量，緩解臨床癥狀；同時該藥物的應用還能改善患者的心功能。有研究表明：患者甲亢程度越嚴重，β-受體阻滯劑的應用劑量也就越大，持續應用這一劑量進行治療，直到患者的甲亢癥狀有效緩解后，可以適當減少應用劑量直至停用。心力衰竭、心動過度患者的臨床治療中，比較側重于在患者左室射血分數達到50%以上之后β-受體阻滯劑具有安全性高、有效性好的作用[3]。

1.2.3 針對心律失常 臨床針對甲亢心悸并心律失常患者的臨床治療原則為：除非危及到患者生命安全，否則不需要接受轉復竇律特殊藥物治療，只要針對患者甲亢癥狀進行針對性治療就能改善患者預后。而合并房顫患者，目前臨床上比較常用的藥物為索他洛爾，這是一種β-受體阻滯劑，該藥物的應用具有心臟選擇性，右旋體也能延長患者心肌復極作用，能有效調節患者的心律狀況，改善患者癥狀，安全性高[4]。也有研究表明：心律失常患者的治療中應用門冬氨酸鉀鎂的效果明顯，同時聯合應用碘131治療可獲得更高的治療效果。門冬氨酸鉀鎂具有細胞親和力強等作用，機體吸收后能有效擴血管，有良好的抗心律失常作用[5]。

2 甲亢心悸的防治困境

甲亢心悸是臨床比較常見的疾病，在甲亢患者中的發病率相對較高，但是臨床癥狀并不典型。尤其是對于老年甲亢心悸患者來說，在臨床診斷中常常會將疾病誤診為冠心病、風濕性心臟病等疾病。在常規用藥思維下，其治療效果并不明顯，或導致患者疾病遷延難愈、病情反復。長期患病可能會給患者的心臟帶來不可逆病變，甚至導致其發生心力衰竭等并發癥。一旦疾病進展為甲亢心悸之后，會對患者的生活質量帶來嚴重影響，甚至威脅到患者生命，且該疾病的治療費用相對較高，病程時間比較長，于患者而言對其物質上、身體上、心理上都有較大損害。甲亢心悸是導致患者猝死的重要原因，因此需要及時對患者進行明確診治，臨床醫護人員要有廣泛的思維，也要有豐富的診斷經驗。從目前臨床實際情況來看，甲亢患者對疾病的嚴重性認識不足，當疾病尚未出現相應癥狀時通常會放松警惕，出現隨意停藥、過量用藥以及不按時用藥等情況，這些情況均可能影響疾病的控制效果，進一步增加對其心臟及其他器官的損害。為此，應該做好針對甲亢心悸患者的醫學常識教育工作，促使患者充分了解疾病的危害性，同時積極配合相關治療，不僅如此，還要做好患者的疾病預防工作，通過預防疾病發生獲得良好的干預效果，也有助于改善患者疾病預后。

3 基于六經辨證理論對甲亢心悸的論治思路

甲亢性心臟病患者的主要臨床癥狀在于胸悶、心力衰竭、心悸等，嚴重者甚至導致其心臟驟停。甲亢患者因甲狀腺激素發生相應變化，容易出現心房顫動等情況，同時由于耗氧過程比較快，也會導致心悸細胞不定期縮短，長期沒有得到及時有效的干預容易引起心力衰竭等情況。甲亢性心臟病的臨床表現并不典型，因此臨床容易誤診為冠心病、風濕性心臟病等。有研究表明：80%以上的甲亢患者均會出現心悸癥狀，其中有10%～20%會發展為甲亢性心臟病，對于甲亢心悸患者來說，應該要積極檢查，預防甲亢性心臟病的發生。

甲亢性心臟病在中醫學當中屬于“心悸”“癭氣”等范疇，中醫將甲亢稱為“癭氣”。但是從甲亢的臨床癥狀以及特點上看，可以將該疾病歸納于古籍當中的“虛證”“心悸”等范疇當中。在1997年10月頒布的《中醫臨床診療術語》當中，將甲亢歸納于“癭氣”這一范疇當中，并且將其命名為“癭氣”。該疾病的主要表現在于有汗、心悸等，急躁易怒、咽干口燥，同時伴隨著脖頸腫大，存在壓迫感，舌紅苔少。心悸患者的主要表現在于悸動、驚惕不安等[6]。“悸”這一疾病名稱可追溯到《傷寒雜病論》，其中論述涉及到心悸的條文共有20多條，針對心悸進行相關研究，發現其辨證論治論述比較全面，部分文獻當中將心悸作為一種癥狀，在條文當中雖然沒有明確表明“心悸”這一癥狀，但是通過上下文聯系可發現其疾病病機發展情況，也能發現患者存在“悸”這一癥狀[7]。其中并沒有明確將心悸分為六經病進行辨證論治，但是通過聯系上下文的思路，能夠發現基于六經辨證理論對甲亢心悸的論證思路，主要有以下幾種。

3.1 太陽表證 在太陽病篇當中針對外感表證的條文當中并沒有明確說明“悸”的癥狀，但是通過分析其條文，尤其是針對桂枝湯證條文當中，能夠知曉外感表邪，常常伴隨心中煩躁等癥狀。《傷寒雜病論》15條當中記載：“太陽病，……其氣上沖者，可予以桂枝湯治療，……”[8]。太陽表證存在心中煩躁悸動不安、正邪交爭于心胸之中等癥狀，此時宜解表，予以桂枝湯進行治療。桂枝湯當中桂枝具有解肌發散、驅邪外出等作用，芍藥具有收斂作用，促使患者不至于汗出太過，桂枝與芍藥一散一收，可獲得良好的治療效果[9]。

3.2 少陽氣滯 在96條當中有相關記載：“傷寒五六日中風，……或心下悸，小便不利，……予以小柴胡湯治療。”在少陽證患者的治療當中，小柴胡湯是主要治療藥方，根據記載的原文是當中發現，邪犯少陽，氣機郁滯，同時伴隨著心下悸動等癥狀，柴胡、黃岑等聯合應用，配以半夏等藥物進行治療，能促使氣機通暢，心悸得平[10]。在138條當中也有相關記載：“少陽病，四逆，其人或咳嗽、或心悸……四逆散進行治療。”四逆雖然在少陰病篇當中只有少量提及，但是與四逆湯之厥逆并不相同，從文章當中的描述當中可知，少陽失樞、肝胃氣滯，陽氣不得條達于四肢則為逆，因此需要予以四逆散進行治療，四逆散當中的桂枝具有通陽益氣的作用，陽氣通暢后能有效改善患者的心悸癥狀[11]。

3.3 太陰氣血虧虛 在102條當中記載：“傷寒二三日，心中有悸，……小建中湯治療。”聯系上下文，盡管在這一條文中沒有提及患者的病因，但機體出現傷寒首先會對太陽表經產生損傷，經2～3 d后出現心悸癥狀，并不似循經穿變，可知患者的病機在于太陰，緣其本有太陰里虛，氣血虧損，復因外感風寒，故見悸而煩[12]。通過小建中湯進行治療，能夠起到外調和營衛，于內能起到補益氣血的作用，小建中湯具有表里兼顧的功效。

3.4 陽明水飲內停 在《傷寒雜病論》365條中：“傷寒厥而心下悸，……，可予茯苓甘草湯”，由此可見，心下悸的主因在于水氣，脾胃功能受損，影響水濕運化，進而引起心悸癥狀；水濕之邪停滯，就會產生手足厥冷等癥狀[13]。該疾病的病位為陽明胃腸，茯苓甘草湯治療能起到通陽利水、溫中化飲的作用，從而改善手足厥冷的癥狀[14]。

3.5 少陰陽虛水泛 在82條當中有記載：“太陽病發汗，汗出不解，扔發熱，心下悸……真武湯主之。”該疾病原來屬于太陽表證，由于誤傷到少陰陽氣，導致陽氣虧虛，故而發熱心悸。其次腎陽虧虛會對水飲產生不良影響，進一步產生心下悸癥狀[15]。真武湯的作用在于溫陽利水、陽氣調達，應用后可改善心悸癥狀。在65條當中也有記載：“發汗后，……臍下悸者，……，予以茯苓桂枝甘草大棗湯治療。”與真武湯的證不同，此為少陰陽虛水逆之證，在文章當中并沒有提及心悸，但是其臍下悸動、上沖心胸到咽喉，就會出現心悸這一表現[16]。此病為發汗之后損傷心陽，無法制約腎水，因此病位在于少陰心腎，需要予以茯苓利水寧心治療，藥方當中的桂枝作用在于溫陽化氣，甘草、大棗輔助治療的作用在于化氣利水、溫通心陽[17]。

4 甲亢心悸的一般發病規律

甲亢心悸的一般發病規律主要包括2個方面，一方面是性別。根據臨床相關研究表明：甲亢心悸發病中，男女比例通常為1∶1.52，也就是說相比于男性，女性發生甲亢心悸的概率較高。根據古代醫學家的相關研究表明，“癭病”這一疾病的發病原因均在于水土因素、情志內傷等導致，其中情志內傷包括長期惱怒、憂慮等，導致肝失條達，最終津液凝聚成痰，郁結于頸部當中而成。相比于男性來說，女性以肝為本，性格上本多思多慮，因此更容易患病，與臨床學者相關研究一致。另一方面是年齡。一般來說，一些慢性疾病的發病率會隨著年齡上升逐漸上升，甲亢心悸的發病年齡從11歲開始逐漸上升，在21～40歲這一年齡階段，是甲亢心悸這一疾病的主要發病年齡段。

5 甲亢心悸的六經論治規律

根據臨床相關資料顯示：在收集甲亢心悸患者的臨床病例上，選方具有多樣性特點，但是主要以桂枝湯、小柴胡湯以及附子理中湯作為主要治療藥方。其中使用率最高的是小柴胡湯，占比50%以上，說明在甲亢心悸患者的臨床治療中，主要應用小柴胡湯進行治療。根據甲亢心悸臨床六經辨證規律進行治療，主要可得到以下用方規律。

在太陽病當中，膽火內郁者可應用小柴胡進行治療，具有梳理氣機、和解少陽等作用，也能促使肝膽氣機通暢，預防肝膽上犯胸膈；少陽寒熱錯雜患者可應用平調寒熱進行對癥治療，為此可應用半夏瀉心湯予以對癥干預，這一藥方的應用能促使胸腹氣機升降得司，對緩解患者心悸癥狀有重要價值。

在太陰病當中，中焦虛寒患者應該要在理中湯基礎上，聯合應用附子獲得良好的溫陽作用，2種藥物共同應用，不但能具有補益中焦脾胃的作用，還能促使陽氣充盈于胸腹當中，對改善患者心悸癥狀有重要價值。氣血虧虛患者則要適當補益氣血，可應用小建中湯進行調和營衛治療，內補益氣血，內外兼治可獲得良好的應用效果。

在闕陰病當中，闕陰經寒證者寒邪聚集于患者的經絡當中，因此會導致血氣虧虛運行不暢，無法將陽氣輸送到全身經絡當中，為此需要在溫陽通絡基礎上注意補益氣血，獲得良好的治療效果，保證氣血充盈，補益的陽氣也能重新溫煦經絡，陽氣充沛則經絡當中寒邪可驅，為此可應用當歸四逆湯進行治療。闕陰臟寒證患者的寒邪處于臟腑當中，寒氣內伏于肝臟當中，肝失條達，氣血不和，上犯心包，上焦陽氣不能下達，最終呈現為上熱下寒之證，因此可予以烏梅丸進行治療，烏梅丸當中烏梅酸甘柔肝，黃柏、黃連可起到寒清熱分的作用，附子、干姜、桂枝、花椒等藥物均具有新聞散寒的作用，共同應用可起到清上溫下的作用，也能起到寧心安神的效果。

在少陰病當中，心腎虧虛患者存在陽氣虧虛、陰血不足等癥狀，為此可應用炙甘草湯進行治療，具有益氣滋陰、陰陽調和、通陽復脈的作用。腎陰虧虛患者可應用補腎滋陰的作用，可以予以患者六味地黃丸進行治療，具有三補三瀉的作用，促使相火平伏，改善患者的心悸癥狀。寒水泛逆患者主要表現為水停少陰、太陰虛寒生濕等情況，因此針對腎病可應用脾藥物，益土而治水，采用甘姜苓術湯進行治療，其中炙甘草具有平和中補土的作用，干姜辛熱以燥濕，對患者的治療效果比較明顯。

6 “癭氣”與心悸的研究進展

6.1 古代醫學家針對“癭氣”的認識以及論治觀點 針對甲亢性心臟病患者來說，大多數古代醫學家都認為該疾病起于癭氣，該病初多實，以痰瘀交阻、肝郁氣滯痰凝為主，長期患病則傷陰，由實轉虛，虛者主要以心臟陰虛、肝臟陰虛[18]。在《醫學入門》當中有記載：“……因憂慮傷心，心陰受損，即出心悸癥狀”，說明癭氣的發生原因在于情志抑郁，憂患暴怒也會引起癭氣，長期處于癭氣下會對心陰產生不良影響，從而出現心悸[19]。心悸這一疾病的病位雖然在于心臟，但是與肝臟的關系也比較密切，心主血脈、神志；肝主藏血、疏泄，二者之間相輔相成；肝郁則傷陰，心脈失養就會產生心慌、心悸癥狀[20]。《傅青主男科·怔忡驚悸門》當中提及：“亦有肝氣不上于心而引起該證者”則為此意。后人從肝屬木、心屬火這一基礎理論予以相應治療，采用益氣養陰的治療方法，如酸棗仁、黨參、生地等藥物，其治療效果顯著[21]。

6.2 古代醫學家針對心悸的認識以及論治觀點 心悸這一疾病名稱最早出自《傷寒雜病論》，而后經長期補充發展逐漸完善，有的醫學家普遍認為心悸的病機在于“火熱”[22]。在《素問·玄機原病式》當中提出：“熱甚于內，神志躁動……故心胸躁動，謂之怔忡”，其中“陰虛火旺”理論首次出現，并建議應用當歸龍膽丸對其進行治療，在治療時不但充分考慮到“腎水陰虛”病機，還考慮到“火熱”這一癥狀。在《靈蘭秘典論》當中也有相關記載：“……，心不寧，化為火……火為七神之賊”，其中推薦對心悸患者采用朱砂安神丸治療，在后續的不斷實踐當中也逐漸成為代表方[23]。在明清時代，對于心悸這一疾病的治療與病機研究都有進一步繼承與發展，有學者認為狀水之主以制陽光，因此可應用滋陰抑火湯治療。另外也有學者認為心悸的病因病機與“陰虛勞損”有關，因此可應用滋陰抑火湯聯合養心劑進行治療，可獲得良好治療效果[24]。

6.3 現代醫學家針對“癭氣”、心悸的研究

現代醫學家針對“癭氣”、心悸的研究是在前人基礎上有更深入的研究，部分醫學家將心悸分為多種證型，針對不同證型開展不同治療方法，如氣陰兩虛證、陰虛火旺證、氣郁痰阻證等，應該要根據患者實際情況辨證施治[25]。也有學者根據中藥藥理研究對心悸患者的情況進行歸納，并斟酌用藥情況，如針對快速型心律失常患者應用生地黃、苦參等進行治療，其應用效果顯著；女貞子應用于早搏及快速性心律失常患者的治療效果能夠達到70%以上，且安全性比較高[26]。在中藥方劑當中，有研究表明：應用天王補心丹與寧心復脈飲進行治療，對于快速心律失常性心悸患者的治療效果比較明顯。同時現代醫學家在上述理論基礎上予以疏肝解郁治療，促使肝氣條達，心脈得以充養，則可改善患者的心悸癥狀，如在加味逍遙散聯合抗甲亢藥物治療甲亢心悸患者的治療效果比較高[27]。

在甲亢患者的臨床治療中，含碘藥物的應用范圍比較廣泛，針對含碘藥物治療主要包括2個觀點，首先是主張應用含碘中藥進行治療，碘的應用不但能對甲狀腺素合成產生抑制作用，還能對甲狀腺素釋放產生抑制作用，促使血液當中甲狀腺素迅速下降，對緩解患者心悸癥狀有重要價值。根據臨床相關研究表明：含碘中藥并非甲亢患者的禁忌證。當機體出現甲亢危象時，予以碘劑進行治療，甲亢心悸患者術前應用碘劑進行治療，作為重要程序就是佐證。且碘攝取水平穩定，長期碘過量并不會成為甲亢患者的疾病發生，即便典型甲亢也存在一定的自限性。碘元素還具有消除腫大的作用，因此也可應用于甲亢合并甲狀腺腫大患者的臨床治療中。其次是摒棄含碘中藥，將其作為禁忌藥物進行處理，碘劑應用于甲亢患者的臨床治療中，其治療效果是在中遠期臨床治療當中充分顯露出來的，中藥當中的碘以及西藥當中的碘化物屬于同一種元素，因此中藥中的碘能夠達到碘劑一樣的藥理作用，因此臨床主張慎用。

根據臨床相關研究表明：根據甲亢心悸患者的發病特點，根據臨床現代醫學研究進展合理應用組方治療非常有必要。但在辨證論治基礎上，含碘中藥并非不可以應用，如果能夠結合患者實際情況合理應用，也能獲得良好的治療效果。有學者表明：含碘中藥可選擇含碘量較少的中藥，比較常見的有牡蠣、夏枯草等。治愈含碘量比較高的中藥來說，則需要在機體沒有亢進表現的甲狀腺腫大患者當中應用，也可在腫瘤患者當中應用。根據相關研究顯示，含碘量比較多的方劑能夠緩解部分患者經西藥碘制劑治療失效的患者中，充分考慮到中藥具有消癭散結的作用，其中可能含有某些成分與單純性碘制劑的藥理作用不同，或者能夠克服碘制劑的弊端，因此應用后能獲得更高的應用價值。有研究表明：在甲亢心悸患者的臨床治療中，應用含碘中藥，將其根據含碘量多少分為2種類別：含碘量比較多的類別，主要有海帶、昆布以及海藻等；含碘量比較少的，包括香附、木通、川貝母、丹參、玄參、黃藥子、牡蠣、龍骨等藥物。針對不同病情特點患者應用不同類別藥物進行治療，可進一步提升患者的臨床治療效果。臨床相關試驗表明：中藥低碘含量制劑、他巴唑組患者的甲狀腺細胞Bcl2基因表達相比于甲亢患者以及中高碘含量制劑明顯較低，但是相比于正常健康群體明顯較高；中藥低劑量組患者對Bax表達的影響相比于甲亢組以及中高劑量組患者明顯較低，相比于正常健康群體以及他巴唑組明顯較高。從中藥高低劑量上分析，二者之間的差異比較明顯。現代藥理學相關研究也表明：黃芪、熟地、五味子等均能夠有效調整患者的機體免疫功能，也能改善患者的內分泌功能，其中黃芪、五味子還具有強心作用，對改善患者的心悸作用以及預防甲亢心悸均具有重要作用。

現代醫學的應用能夠在一定程度上彌補中藥應用的不足，如《呂氏春秋》當中所說的“清水所”等，均可能是因缺碘導致癭腫癥狀，需要與非因缺碘引起的甲亢心悸疾病進行區分。雖然含碘中藥的應用對甲亢心悸患者中的應用效果，不能等同于西藥碘制劑治療效果，但近年來針對甲亢心悸治療，通常需要在患者的辨證論治基礎上應用含碘中藥，并非在癭腫當中直接應用。如果患者確定是因缺碘而引起的甲狀腺腫大疾病，大量應用碘制劑可獲得良好的治療效果，但如果患者合并甲亢心悸等癥狀，應該要慎重選擇藥物的應用。

7 結束語

綜上所述，甲亢是臨床一種比較常見的疾病，好發于女性患者，針對甲亢患者發生心悸癥狀，可見于六經病證型中，基于六經辨證理論基礎對患者進行論治，可獲得良好的治療效果。由于甲亢心悸患者的臨床表現并不典型，常常會與其他心臟病混淆誤診，導致治療效果并不明顯，甚至延誤患者病情，因此需要盡早診斷防治。在中醫方面，辨證治療心悸這一疾病能改善患者生活質量，安全性較高，治療效果顯著。目前對于“陰虛火旺”的研究相對成熟，其他證型方面研究相對欠缺，尤其是系統六經辨證論治當中，無法全面為患者提供綱領，后續應該要深入研究。