中醫藥從肝論治兒童抽動障礙的研究進展

田雨靈 張喜蓮

天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381

兒童抽動障礙，是起病于兒童或青少年時期的一種神經精神障礙性疾病，臨床以不自主、反復、突發、快速的、重復、無節律性的一個或多個部位運動抽動和(或)發聲抽動為主要特征[1]。有研究[2]表明抽動障礙的發病可能與神經遞質的失調、遺傳因素、免疫功能、社會環境及心理因素等有關。西醫主要以典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物治療，包括硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂定等[3]，但以上藥物所造成不良反應往往不被患兒家長所接受。中醫藥辨證治療抽動障礙效果顯著，不僅能顯著改善抽動癥狀，降低復發率，而且不良反應較少[4]。

臨床上，抽動障礙患兒常出現擠眉弄眼、喉中異聲、聳肩、鼓肚子、肢體局部肌肉間斷或連續抽動，甚至穢語等癥狀，表現變化多端，抽動部位可不固定，與中醫學的“肝風”“慢驚風”等病癥極為相似，可將本病歸屬其中。小兒為“純陽之體”，其生機蓬勃、發育迅速，正如“兒科之圣”錢乙所言小兒“肝常有余”，故根據本病的臨床特點和小兒生理特性，諸多醫家從肝著手辨證施治，認為病位主要在肝，與脾、心、腎、肺相關。筆者通過檢索CNKI、萬方、維普三大中文數據庫2016年至2021年全部文獻，檢索關鍵詞為“抽動障礙”“抽動癥”“Tourette”“肝”，將所得文獻進一步篩選、總結，從各家立論和治療現況兩個方面簡要闡述，以饗同道。

1 辨治法則

1.1 平肝熄風 《幼科證治準繩·慢驚》言:“水生肝木,木為風化……瘛疭漸生。其瘛疭癥狀,兩肩微聳，兩手下垂,時復動搖不已,名為慢驚。”慢驚之候，為肝本病，雖心肺脾腎皆可化風，然終不離肝木，故從肝論治，最為直接[5]。于海波根據小兒的特殊體質，提出兒童抽動障礙的病機為“肝風內動，虛熱上擾”，從肝立論，兼治五臟，創立于氏安神定志方[6]。方中鉤藤、蟬蛻為君，南星、地骨皮為臣，君臣共以清熱平肝、熄風止痙之用；蓮子心、石膏清心火；焦山楂健脾胃；蘇葉、防風、桂枝、大棗調肺衛；龍骨、牡蠣鎮腎之驚恐，諸藥相配，臨床效佳。馬丙詳認為“肝風內動”是主要病機，“風邪”是發病關鍵，臨床上把抽動障礙分為風邪犯肺、肝亢風動、痰熱動風、脾虛肝亢及陰虛陽亢五個證型，治療上從肝制動，以平肝、疏肝、清肝、扶土、柔肝之法對應抽動癥不同證型，同時，馬丙詳教授認為病久必瘀，臨證后期常予活血之品寄以“血行風自滅”之意[7]。黎欣[8]著眼兒童抽動障礙的抽動癥狀、抽動部位反復變換的特點以及患兒常出現頭面部抽動，認為本病的基本病機辨證角度雖然不一，但總不離肝風內動，以平息肝風為基本治法，常獲良效。

1.2 平肝健脾 《幼科發揮》中記載：“脾虛則吐瀉生風，此脾土敗而肝木乘之。”無論是肝失疏泄克伐脾土，還是飲食不調損傷脾胃，均使脾失健運，水濕不化，濕邪凝而為痰，木來乘土，土虛木搖，痰伏于內，隨風走竄，引動肝風，終致搐作[9]。王素梅認為小兒脾常虛不濡肝木，肝木則亢，而脾虛不運水濕又易生痰，肝風夾痰上擾或流竄四肢，則抽動癥起，故將兒童抽動障礙的病機總結為脾虛肝亢，治療始終不離扶土抑木、平息肝風之法，常采用六君子湯合瀉青丸隨證加減[10]。石玉君[11]認為“土虛木賊”是抽動障礙的發病基礎，治療需分期論治，肝脾同調，急則治其標，平肝熄風，清熱除煩，緩則治其本，健脾調營，抑木扶土。劉石堅主要責之于肝、脾兩臟，認為小兒一旦后天調養失宜，就會導致肝陽化風，肝風內動；或脾虛食積，虛風內擾；治療上強調平肝潛陽、柔肝熄風、健脾益氣、消食化積，同時使用蟲類藥物搜風通絡[12]。楊麗新秉承“補脾平肝瀉心”六字心法辨證施治兒童抽動障礙，補脾平肝為核心、兼清心火，隨證制方[13]。

1.3 滋腎平肝 《溫經條辨》言：“肝木全賴腎水滋養，腎水枯竭，肝斷不能獨治。”《目經大成》言：“肝筋腎骨，屈伸之專任也。”小兒腎常不足、肝常有余，腎精虧虛則無法滋養和濡潤五臟，臟氣無以充，肝腎陰虛，水不涵木，肝木失養，則肝氣上從引發抽動[14]。楊之藻根據小兒腎常不足的生理特性，認為水不涵木，筋脈失養、肝風上亢可致抽動，又有肝腎同源，腎陰不足則肝陰亦不足，兩臟陰虧加之肝本陽木喜升，則致肝木陰虛陽亢，肌肉抽動，故楊之藻主任認為本病腎陰虛為本，肝風內動為標[15]。俞景茂認為小兒肝常有余，陽亢有余而陰靜不足，陰陽失于平衡，進而出現抽動癥狀，臨證時往往從肝腎論治，創經驗方：天麻、赤芍、刺蒺藜、沙苑子、牛膝、生地黃、全蝎、鉤藤、石斛、茯苓、蟬蛻、炙甘草，以平肝息風、補益肝腎，同時強調日久病虛應補血活血[16]。韓新民從虛實兩端辨證施治兒童抽動障礙，認為早期多為實證之風痰證，后期虛實夾雜常傷及肝腎，多為虛證之肝腎陰虛證，陰虛陽亢而動風，常取三陰并補之六味地黃丸隨證加減以息風止動[17]。

1.4 調肺平肝 臨床上，許多抽動障礙患兒在感受外邪患肺系疾病后，抽動癥狀往往有所加重，導致外感成為抽動患兒反復難愈的誘因之一，故從肝肺立論成為辨證論治本病非常重要的一部分。查閱大量文獻亦發現，諸多醫家結合臨床經驗從肝肺辨證施治本病常獲效驗。王雪峰認為抽動障礙初期從肺論治兼肝臟，初期即短暫性抽動障礙，病位在肝和肺，病因責之于風，其病因為風邪犯肺，風氣留戀，外風引動內風，故將短暫性抽動障礙辨證為中醫肺肝不調證[18]。劉霞認為抽動障礙的發病與感受外邪有密切關系，主要由六淫入侵，以風邪為主，外風引動內風，風動則火升，風火相煽，熏蒸津液為痰，風痰鼓動，上犯清竅，流竄經絡而致，故治療從“風痰”立論，從肺論治，提出“調肺平肝，祛風除痰”的基本治療思路[19]。陳竹認為本病是由肝肺、肝脾在五行中的關系失調所致，治療立足三臟，主張內外同調[20]。

2 中醫藥治療

2.1 藥物治療

2.1.1 中成藥 有研究[21-22]表明天藤止抽顆粒、術麻止抽顆粒治療脾虛肝亢型抽動障礙具有較為顯著的臨床療效，兩者抽動癥狀總療效和中醫證候療效均優于鹽酸硫必利，且無嚴重不良反應發生。九味熄風顆粒(原金童顆粒)治療腎陰虧損、肝風內動證抽動障礙患兒有效，其在改善抽動及發聲癥狀、減低社會功能受損程度、改善肝腎虧虛、肝風內動證方面療效較好，并且臨床應用安全性良好[23]。菖麻熄風片和清熱平肝顆粒治療肝亢風動型多發性抽動癥均有顯著療效，且清熱平肝顆粒的中醫證候總積分、運動性抽動改善效果及總體療效優于其對照組天麻鉤藤顆粒[24-25]。另有研究[26]顯示，小兒安神補腦顆粒治療抽動障礙脾虛肝亢證患兒療效優于對照組氟哌啶醇，更具優勢。

2.1.2 中藥湯劑 周朋化裁經方柴胡加龍骨牡蠣湯治療痰火內擾型多發性抽動癥，將柴胡用量倍于黃芩，重用龍骨、牡蠣，另換人參為黨參，狂躁不甚者去大黃、鉛丹，使其更加針對小兒體質，重清肝兼以消痰，對肝風內動、日久化火、痰濁瘀滯之患兒甚為見效，尤見效于病程綿久、情緒刺激后發作或加重，常以上部抽動如搖頭、伸脖、聳肩、眨眼等癥狀的患兒，臨床療效顯著[27]。楊亞鋒等[28]從肝脾立論治療兒童抽動障礙，并針對此類患兒創立柴術調肝理脾湯，處方組成：蒼術、柴胡、蟬蛻、白術、陳皮、萊菔子、白芍、炙甘草。方中諸藥扶土抑木為核心，另重化痰，共達熄風止痙、平抽止動之效，經療效觀察，此方臨床每獲良效。王邦才根據小兒體質和疾病特點化裁古方緩肝理脾湯治療兒童抽動障礙，去原方人參改為太子參，大減燥熱之性，仍具健脾益氣之功，更為平和，適宜孩童，留陳皮、茯苓、炒白術、炙甘草健脾化痰以培固后天之本；山藥平補氣陰；桂枝性溫助運脾陽；白芍養血柔肝，合炙甘草酸甘化陰，養陰潛陽以平肝亢，諸藥相配，共奏柔肝健脾之效，此為底方，每獲效驗[5]。有研究[29]針對抽動障礙肝腎不足，陽亢風動這一病機，在古方四物湯、地黃丸及一貫煎基礎上創制安腎靜肝湯，去原方中生地、山藥、澤瀉、茯苓，加菟絲子、巴戟天、淫羊藿、鎖陽扶陽以助陰化生，鉤藤、蒺藜平抑肝陽以息風止痙，肅風養血以靜肝，清火滋水以安腎，標本同調，肝腎得養而抽動止，此方治療肝腎不足型抽動障礙療效優于鹽酸硫必利，且安全性更高。

2.2 非藥物治療

2.2.1 針刺 吳旭提出從“經筋”論治小兒抽動障礙，選穴以舒緩筋急為主，同時強調針刺層次及針刺順序的重要性，遵循“意守肝俞”“調神為重”“引氣下行”原則，取用肝俞、陽陵泉、 四關、風池、百會、印堂以及抽動部位局部腧穴，先在肝俞附近尋找筋結點，按揉3～5 min后斜刺行瀉法不留針，而后在肝俞穴拔罐以增強療效激發肝經氣血；取百會、四神聰、印堂頭部諸穴以調神；諸穴共達平肝熄風、柔筋緩急、安神定志之用[30]。高樹彬認為發聲性短暫抽動障礙的本質是氣機的紊亂，治療應著手于調理氣機、解除局部肌肉痙攣，針刺取局部效穴廉泉，可有效解除咽喉部的肌肉痙攣[31]。其次，取印堂以安神止驚，再取膻中、中脘、氣海、內關、公孫，此五穴可調暢全身氣機，膻中、中脘、氣海通調三焦；內關與公孫屬父母配而合胃心胸；諸穴合參，解痙調氣、抽動得止，故名調氣解痙針刺法，經療效觀察，此針法療效優于單純口服天麻鉤藤飲湯劑。張天文善用頭針治療兒童抽動障礙，張天文認為本病病變部位在腦，元神失安則出現精神、行為異常，故以頭部穴百會、神聰、印堂、神庭、本神、風池為主以調神醒腦，輔以足三里、豐隆、太沖、行間、三陰交、合谷等肢體穴位，意在健脾化痰、平肝熄風，諸穴相配，平肝健脾，安神鎮靜，抽動得止[32]。

2.2.2 小兒推拿 小兒推拿手法治療兒童抽動障礙溫和輕快、平穩著實，療效肯定且患兒依從性高，為廣大患兒和家長所接受，常作為本病的輔助治療手段。馮金花等[33]取小天心：搗法，5 min；清肝經：直推法，5 min；合谷：按揉法，3 min；內關：按揉法，3 min；清天河水：直推法，3 min；百會：按揉法，5 min；四神聰：按揉法，5 min；太沖：按揉法，3 min；肝腧：按揉法，3 min；捏脊：捏3遍，提2遍，每個手法頻率約為100次/ min，每天1次，15次為1個療程，此法治療氣郁化火型抽動障礙患兒，結果臨床顯效率63.9%，臨床好轉率20.8%，控制率12.5%，說明清肝瀉火法推拿治療小兒抽動障礙臨床有效。米繼強等[34]點按小天心1 min后，快速搗小天心1 min；再掐揉五指節；按揉足三里3～5 min，點揉太沖穴3 min；同時點揉兩側天樞3 min；按揉脾俞、肝俞；取捏脊法，同時又取痧法，以清瀉內熱，上訴諸法每天1次，1個月為1個療程，結果治愈率及總顯愈率均高于對照組精靈口服液，可見疏肝扶脾法推拿治療抽動障礙患兒臨床療效顯著。

2.2.3 耳穴療法 王潔等[35]運用耳穴刺絡放血聯合耳穴磁療治療脾虛肝亢型小兒多發性抽動癥，選取患兒一只耳朵的耳尖、肝陽和輪四穴常規消毒后刺絡放血，治以平肝潛陽，出血量根據癥狀嚴重程度由十至六滴適度遞減，再將另一側耳常規消毒，取華佗磁療貼貼壓于神門、皮質下、枕、肝、脾、肌松點、頸三角穴，諸穴治以平肝健脾、息風止動，兩耳每周更換1次，4周為1個療程。經臨床觀察，此法治療小兒多發性抽動癥脾虛肝亢證,可有效改善患兒臨床癥狀,值得臨床推廣應用。徐佩莉[36]選取110例抽動障礙患兒隨機分為3組，治療組40例予平肝清肺息風湯和耳穴貼壓治療，對照1組40例僅予平肝清肺息風湯，對照2組30例僅予耳穴貼壓，3個月為1個療程，結果總有效率分別為治療組95.0%、對照1組92.5%、對照2組80.0%，由此可見，平肝清肺息風湯和耳穴貼壓治療聯合應用治療兒童抽動障礙,可以提高臨床療效、縮短中藥口服療程。

3 小結與展望

由于兒童抽動障礙與肝的密切關系，臨床中常采用平肝熄風、平肝健脾法、滋腎平肝法、清肺平肝法等治療，針刺、推拿及耳穴治療等中醫外治法亦能起到良好的輔助治療作用。大量臨床試驗證明中醫藥從肝論治兒童抽動障礙療效肯定，預后良好，副作用較小，患兒及家長易于接受。因此，從肝立論治療兒童抽動障礙值得進一步深入研究，為臨床治療本病拓展新思路和新方法。而目前“從肝論治”兒童抽動障礙尚需長期的大規模、多中心、大樣本的臨床隨機對照實驗研究，提供精準化的循證醫學證據，以確保研究結果的精準性及實際意義，更好地指導臨床和提高療效。