張小元運用消腫止痛湯治療低位肛周膿腫未成膿期臨證經驗

李文雄 張小元

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730020

肛周膿腫臨床常分為未成膿期、成膿期及潰膿期。未成膿期臨床主要表現為肛門周圍疼痛，多呈持續性或搏動性疼痛，肛周明顯紅腫，硬結，觸痛[1]。該期治宜內消，使膿腫消散于無形[2]。張小元主任醫師為全國中醫肛腸名專家、甘肅省名中醫、甘肅中醫藥大學碩士研究生導師，擅長治療肛門直腸疾病，尤其在治療熱毒蘊結型低位肛周膿腫未成膿期方面，自擬消腫止痛湯內外合用，屢獲良效，頗有心得。筆者有幸跟隨張小元主任學習其臨床經驗，得到了張小元主任的親身指導，受益匪淺。現將張小元主任自擬消腫止痛湯治療熱毒蘊結型低位肛周膿腫未成膿期經驗總結如下。

1 中醫對肛周膿腫的認識

直腸肛管周圍膿腫屬于中醫學“癰”的范疇，歷代醫家以發病部位為依據，將其命名為“銳疽”“懸癰”“臀癰”“坐馬癰”“臟毒”等，現一般將其稱之為“肛癰”。肛癰的病因病機總的分為虛實兩個方面。虛證致病主要是素體脾胃、肺腎虧損，內生濕熱，痰火乘虛下注于魄門而成肛癰[3]；實證致病主要是由于過度食用或飲用辛辣刺激之物，濕熱內生，亦或外感火熱邪毒，入里化熱，致使魄門氣滯血瘀、經絡不通而成肛癰。治療方面，肛癰初期，即未成膿期，運用消散之法，成膿期則透膿外出，膿出后扶正托毒，促進瘡口愈合。

2 西醫對肛周膿腫的認識

西醫學認為，直腸肛管周圍膿腫主要與肛腺感染、血行感染、鄰近組織感染、醫源性感染、性激素水平、免疫因素等有關，其中，肛腺感染是引起直腸肛管周圍膿腫的主要致病因素[4]。肛竇開口向上，似口袋狀，易使得糞便留于此處，肛腺的開口在肛竇處，處于內外括約肌之間，易致肛竇炎癥，其感染擴散至括約肌，形成直腸肛管周圍膿腫[5]。病理上，直腸肛管周圍膿腫分為四期，分別為感染形成期、炎癥浸潤期、化膿期及膿腫吸收期。根據其發病部位，該病為可分為肛提肌以下膿腫，亦稱之為低位肛周膿腫，以及肛提肌以上的膿腫，即高位肛周膿腫。對于該病的治療，西醫主要以手術療法為主，手術方式根據膿腫的部位而有所不同[6]。

3 張小元主任對熱毒蘊結型低位肛周膿腫未成膿期的認識

張小元主任認為，臨床上低位肛周膿腫未成膿期大多屬于熱毒蘊結之實證，其原因主要與患者的體質、日常生活習慣、工作情況及心理狀況等有關。如喜食用辛辣刺激食物、大量吸煙、過度飲酒、習慣久站久立、情緒易急躁等使患者生活不規律，排便習慣改變，大便長時間在體內停留，增加肛竇感染的發生率，導致肛周膿腫。此期病機主要是患者素體內有濕熱，外感火熱邪毒，致魄門熱毒蘊結、氣滯血瘀、經絡不通而成肛癰，通常表現為肛門周圍病灶局部疼痛，逐漸加重，質硬，紅腫，表面局部有灼熱感。對于其治療，張小元主任強調首先應辨病辨證明確，病證相結合，方才可以施治。其次以全面認識和掌握低位肛周膿腫未成膿期發生規律和傳變途徑為基礎，及時采用有效的治療方法阻止其向成膿期發展，達到既病防變目的。張小元主任認為本病的治療原則是初期要做到及時發現、明確診斷、盡早治療，目的在于將膿腫消散在萌芽感染狀態，防止其發展或加重[7]。張小元主任以消散法為指導，自擬消腫止痛湯治療熱毒蘊結型低位肛周膿腫未成膿期，積極干預，截斷病勢，促進機體康復。

4 消腫止痛湯的治則與組方

消腫止痛湯是張小元主任根據其多年臨床經驗總結，以消散法為指導，在《醫宗金鑒》中五味消毒飲的基礎上加減而成，組方為：金銀花30 g，蒲公英30 g，馬齒莧12 g，連翹10 g，紫花地丁10 g，黃芩10 g，浙貝母12 g，醋延胡索15 g，白芷8 g，槐角6 g，黨參12 g，醋鱉甲10 g，甘草6 g。方中金銀花甘寒，清熱解毒，消散癰腫力強，為治熱毒瘡癰之要藥，有“瘡瘍圣藥”之稱。蒲公英既清熱解毒，又消腫散結，《本草正義》言其“治一切疔瘡癰瘍紅腫熱痛證”，二者重用，共為君藥。配以馬齒莧、連翹、紫花地丁三藥，能夠顯著增強清熱解毒、涼血消腫之功。黃芩苦寒，歸大腸經，能清大腸濕熱；氣機阻滯常可使得津液聚而成痰，浙貝母性偏于泄，解毒消癰，清熱化痰散結，可使膿未成即可消散；醋延胡索辛散溫通，既能活血，又能行氣，醋制可加強其止痛之功；低位肛周膿腫未成膿期，熱毒多蘊結在肌膚腠理之間，白芷辛散溫通，通滯而散結，可使熱毒之邪從外透解；槐角清熱瀉火，涼血止血；黨參有氣血雙補之功，醋鱉甲滋陰且善于消腫散結，防止熱毒之邪太盛耗氣傷津，同時祛邪而不傷正；甘草清熱解毒，調和諸藥。張小元主任自擬方消腫止痛湯治療熱毒蘊結型低位肛周膿腫未成膿期，療效確切，主要是與廣抗菌作用、消炎作用有關。現代藥理研究[8]表明，金銀花可顯著減輕腫脹、降低毛細血管通透性、減少炎癥滲出，可顯著抑制NO釋放，降低IL-1β,IL-6,TNF-α炎癥因子的釋放，對急慢性炎癥反應有顯著抑制作用；蒲公英中主要有效成分有黃酮類、香豆素類、酚酸類、萜類、甾醇類、揮發油等，其藥理作用在此方中主要是抗菌、抗炎[9]；馬齒莧、連翹、紫花地丁均具有抗菌作用[10]；黃芩可抑制IL-1、IL-6 等相關炎癥因子的產生，發揮抗炎、抗菌作用[11]；浙貝母對金黃色葡萄球菌有抑制作用[12]；延胡索在所有生物堿中鎮痛效果最強，其提取物具有抑菌活性[13]；白芷具有解熱、鎮痛、抗炎、抗菌作用[14]；上述諸藥相合，共奏清熱解毒、行氣止痛、涼血消腫之功。

5 典型病案

楊某，男，30歲，公交車司機，2020年11月20日初診。主癥：發現肛周腫物1天。患者自訴1天前飲酒后解便時發現肛門左側有一腫物，自行涂抹“馬應龍痔瘡膏”后癥狀未見明顯緩解，為求進一步明確診治，遂來本院門診就診。癥見：肛門左側有一腫塊，質硬，局部灼熱，觸痛明顯，無發熱、惡寒，二便正常，飲食可，夜寐欠佳，精神尚可，無腹痛、腹瀉及黏液膿血便。舌質紅，苔薄黃，脈數。專科檢查(膀胱截石位)視診：外觀肛門3點位距肛緣2 cm處有一約1.0 cm×1.0 cm 大小的腫塊，色紅；指診：腫塊質硬，觸痛明顯，無應指感，肛門括約肌功能可，3點肛竇凹陷稍感壓痛，無波動感，指套無染血，余無異常；因疼痛患者拒絕肛門鏡檢查。輔助檢查：血常規示，白細胞12.33×109/L，中性粒細胞9×109/L，中性粒細胞百分比70.90%；生化全項、傳染病檢查、心電圖、胸片及腹部彩超均未見明顯異常。中醫診斷：肛癰病(熱毒蘊結)。治則：清熱解毒、行氣止痛、涼血消腫。藥用消腫止痛湯加減：金銀花30 g，蒲公英30 g，馬齒莧12 g，連翹10 g，紫花地丁10 g，黃芩10 g，浙貝母12 g，醋延胡索15 g，白芷8 g，槐角6 g，黨參12 g，醋鱉甲10 g，甘草6 g。6劑，每日1劑，水煎3次，分早晚兩次飯后溫服，第3次水煎后，先熏后洗，每次的熏洗時間應限定在15分鐘，溫度以40 ℃為宜，每日熏洗1次。囑患者注意休息，飲食清淡、易消化，保持大便通暢。2020年11月27日復診，患者訴肛門周圍疼痛已緩解，余無其他不適，繼原方內服外熏洗3劑。2020年12月1日復診訴肛門周圍疼痛較前明顯減輕，余無其他不適。之后門診追訪患者訴病情已好轉，未再復發。

按：病案中患者平素嗜酒，致使脾胃受損，脾失健運，濕熱內生，患者為司機，平素久坐，濕熱之邪下注魄門，阻塞經絡，氣滯血瘀，熱毒集聚于肛周，故成肛癰，舌脈均為熱毒蘊結之征象。四診合參，司外揣內，審證求因，結合專科檢查辨病為低位肛周膿腫未成膿期，熱毒蘊結證。病位在大腸、肛門，病性屬實證，實則瀉之，病情處于未成膿期，應消散之，消腫止痛湯內外合用。本病初發于陽，上方內服，共奏清熱解毒、行氣止痛、涼血消腫之功。上方外用熏洗，一方面可使病變部位局部皮膚溫度升高，毛細血管擴張，血液、淋巴回流通暢，新陳代謝加快，周圍組織的營養得到改善，起到消炎止痛作用；另一方面可使病變部位皮膚毛孔散開，藥液直達病灶部位，發揮“熱”與“藥”的雙重作用。同時刺激肛周穴位及神經，通過神經反射激發機體的調節作用并產生免疫功能，從而增強機體的抗病能力[15]。積極指導患者調整不良習慣，可預防復發。

6 小結

對于肛周膿腫患者，西醫強調以手術為主，存在手術創面范圍較廣、術后創面愈合時間長且易復發等問題，給患者造成了心理和身體上的痛苦，許多患者因害怕手術而錯過治療時機。張小元主任認為熱毒蘊結型低位肛周膿腫未成膿期是運用中醫藥保守治療的最佳時期，可“以消為貴”“初起者，審其癥而消之”，同時強調辨病辨證明確、切中病機是取得滿意臨床效果的前提。張小元主任自擬消腫止痛湯治療熱毒蘊結型低位肛周膿腫未成膿期患者，內服外熏洗，避免了患者肛周膿腫成膿、潰膿及手術所帶來的痛苦，減輕了患者負擔，促進了病情好轉。除此之外，張小元主任經常叮囑患者除用藥物治療，還需配合飲食、生活習慣、心理等多種治療方法相互配合才能起到滿意的臨床療效。