基于HRR法的康復運動處方改善慢性阻塞性肺氣腫患者運動能力與軀體癥狀的效果

連雪梅，李亞男，章 雋，孫 萌，高永紅

(北京航天總醫院干部醫療科，北京 100076)

慢性阻塞性肺氣腫是呼吸系統的常見疾病之一，以持續性氣流受限為主要特征，隨著當今社會人口老年化的加重和生活方式的改變，慢性阻塞性肺氣腫的患病率越來越高，是高患病率、高致殘率和高病死率的慢性疾病之一，約占全球死因第4位[1-2]。目前認為慢性阻塞性肺氣腫發病機制與炎癥、氧化應激和蛋白酶-抗蛋白酶失衡等有關，主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰、喘息、氣短等，隨著疾病的加重，可伴有嚴重的活動能力受限和運動耐力下降[3-4]。慢性阻塞性肺氣腫主要的治療方式為抗感染、化痰平喘等對癥治療，近年來，隨著對慢性阻塞性肺氣腫的不斷研究和探討，肺康復治療逐漸發展，肺康復治療的核心為運動訓練，研究顯示長期規律的運動訓練可明顯改善患者臨床癥狀，提高運動耐量，但康復訓練應遵循個體化原則，而采用何種方法制定運動處方，目前尚無統一定論[5-6]。基于心律儲備(heart rate reserve，HRR)的肺康復運動是根據患者心率水平制定的個體化治療方案，在一定程度上提高了患者運動時的安全性，同時又能達到良好的運動效果，但目前國內關于基于HRR的肺康復運動應用研究較少。因此，本研究探討了基于HRR法的康復運動處方改善慢性阻塞性肺氣腫患者運動能力與軀體癥狀的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6月—2021年12月于我院就診的慢性阻塞性肺氣腫患者106例，隨機分為對照組與觀察組，每組53例。2組性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料Table 1 General data of two groups

本研究經醫院倫理委員會審查后批準開展，所有患者同意簽署知情同意書。

1.2納入標準與排除標準 納入標準:①符合慢性阻塞性肺氣腫的診斷標準[7]，咳嗽、咳痰等癥狀且第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity，FEV1/FVC)<70%；②患者病情穩定至少2周；③年齡>18歲；④同意簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心率失常紐約心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；②合并哮喘；③認知、精神障礙，不能配合研究。

1.3研究方法 2組均給予擴張氣道、吸氧等一般治療，對照組給予正常運動康復指導，保持適量運動。觀察組在此基礎上給予基于HRR法的康復運動治療，具體治療方式如下：觀察組在門診進行踏車運動，運動方法采用癥狀自限性的踏車連續負荷遞增法，要求踏車轉速保持在 50～70 r/min，負荷遞增為5～20 w/min。讓受試者保持靜止3 min后，進行2 min、0 w熱身運動，之后以20 w起始進行連續遞增負荷運動，運動強度根據HRR法獲得，即靶心率(target heart rate，THR)=[HRmax-安靜心率]×期望強度(%)+ HRmax。HRmax可通過心肺運動試驗獲得，通過用帶血壓計功率自行車監測患者正常運動時所能耐受的最大心率即為HRmax。運動期間用帶血壓計功率自行車(Ergerselect 200K) 監測患者心率、氧飽和度、心電圖、血壓等，當出現嚴重心律失常、心絞痛、心電圖 ST 段持續下移或抬高、指尖血氧飽和度≤85%、嚴重呼吸困難、極度疲勞無法維持轉速、血壓升高超過 220 /110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或與運動前基礎值比較下降≥20 mmHg時停止運動并停止遞增負荷運動，每周2次，共治療12周。

1.4觀察指標

1.4.1肺靜態功能比較 分別于治療前和治療后第2天對2組進行肺靜態功能比較，記錄2組FEV1/FVC、殘氣量(residual gas volume，RV)、肺總量(total lung volume，TLC)、最大分鐘通氣量(maximum minute ventilation，MVV)、深吸氣量(deep inspiratory capacity，IC)。

1.4.2生活質量改善 于治療完成當天采用SGQR量表[8]對患者生活質量進行評估，該問卷評分內容包括活動受限(如體育鍛煉、 行走、做家務等)、呼吸癥狀(如咳嗽、咳痰、呼吸困難等)及疾病影響日常生活(如焦慮、痛苦)3個部分，總分為100分，分值越低，表示生活質量越高。

1.4.3呼吸功能比較 分別于治療前和治療后當天在患者運動時監測患者最大運動時潮氣量(maximum movement tidal volume， VTmax)、最大運動時每分通氣量(ventilation per minute during maximum exercise，VEmax)、呼吸儲備(breathing reserve，BR)、最大運動時呼吸頻率(respiratory rate during maximum exercise，RFmax)。

1.4.4呼吸困難程度比較 分別于治療前和治療后當天在患者運動時監測患者BORG指數的變化(△BG)、攝氧量的變化(△VO2)、功率的變化(△W)。

1.5統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組肺靜態功能比較 治療前，2組FEV1/FVC、RV、TLC、MVV、IC差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，2組RV、TLC、IC較治療前差異無統計學意義(P>0.05)，2組FEV1/FVC、和MVV高于治療前，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組肺靜態功能比較Table 2 Comparison of static pulmonary function between two groups

2.22組呼吸功能比較 治療前，2組BR、RFmax、VTmax、VEma差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，2組較治療前RFmax降低，VEmax、VTmax升高，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組呼吸功能比較Table 3 Comparison of respiratory function between two groups

2.32組呼吸困難程度比較 治療前，2組△BG/△W、△BG/△VO2差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，2組△BG/△VO2、△BG/△W較治療前均降低，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組呼吸困難程度比較Table 4 Comparison of difficulty in breathing between two groups

2.42組生活質量評估 治療前，2組活動受限、呼吸癥狀、影響日常生活、總分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，2組活動受限、呼吸癥狀、影響日常生活、總分較治療前均降低，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組生活質量評估Table 5 Comparison of quality of life between two groups 分)

3 討 論

慢性阻塞性肺氣腫是以氣流受限為主要特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限為持續進展性，嚴重時患者輕微活動即可引起呼吸困難等癥狀，甚至端坐呼吸，不能平臥，嚴重影響患者的生命健康和生活質量，早期采取積極的治療措施可延緩疾病的進展，緩解患者臨床癥狀[8-9]。慢性阻塞性肺氣腫的主要治療方式分為藥物治療和非藥物治療，非藥物治療包括氧療、通氣支持、外科手術和肺康復治療，藥物治療有抗生素、激素、支氣管擴張劑等，慢性阻塞性肺氣腫患者由于通氣功能受限，氧供不能滿足正常活動的需要，導致患者運動能力下降，而運動不足和體力活動能力導致患者骨骼肌失用性萎縮、免疫力下降等，進一步加重疾病，形成惡性循環。目前研究認為應把恢復患者日?；顒幽芰疤岣呋颊哌\動能力作為慢性阻塞性肺氣腫的治療目標，肺康復運動可改善患者呼吸道癥狀，增強患者社會適應能力，是慢性阻塞性肺氣腫患者的重要治療方式之一[10-11]。目前肺康復方法較多，但由于每個患者的身體承受程度和期望程度不一，所以難以形成統一意見，臨床治療上主要根據患者情況，依據醫護人員經驗進行康復治療。

研究顯示，根據心率水平制定的運動處方，可早期顯示各種安全隱患，了解運動受限的原因和心肺功能，在保證患者安全的前提下獲取良好的康復運動效果[12]。基于HRR法的肺康復運動是基于心率儲備的肺運動康復處方，根據患者心率情況制定個體化運動處方，通過心肺運動獲取心率最大值，并計算出HRR，通過肺康復訓練有助于機體建立正確的呼吸模式，增加膈肌活動度及肺泡換氣量，減少呼吸功耗，增強呼吸運動功能。既能使患者既能在肺康復運動中獲益，又能減少呼吸系統和心血管系統疾病的風險[13]。

研究顯示，根據心率水平制定的運動處方，可早期顯示各種安全隱患，了解運動受限的原因和心肺功能，在保證患者安全的前提下獲取良好的康復運動效果[14]。本研究結果表明治療后反映肺靜態功能的指標無明顯改善，但呼吸功能明顯改善。慢性阻塞性肺氣腫患者肺阻力增加、肺順應性下降，患者呼氣功能受限，進而導致肺過度充氣，并加重呼吸肌的負荷，潮氣量下降，但由于肺靜態功能受患者主觀因素影響較多[15]。進一步研究表明經治療后患者呼吸困難程度降低?！鰾G/△VO2、△BG/△W是反映肺呼吸困難程度的指標之一，排除了患者主觀因素所帶來的誤差，在一定程度上能較準確地反映患者的呼吸困難程度。本研究顯示經治療后患者肺呼吸困難程度明顯改善，其可能原因為運動康復訓練增強了患者對呼吸困難的耐受程度，另一方面，運動康復運動可降低患者無氧閾，從而降低相同運動條件下通氣需要量，最終改善呼吸困難程度[16]。目前相關研究認為運動訓練能明顯提高患者肌的氧化功能和效率[17]，是患者在同等運動強度下對肺通氣的需求下降，因此可能會減少肺動態過度充氣，提高肌內線粒體中氧化功能和氧傳遞功能，并使無氧代謝延遲出現，從而降低血液中乳酸水平，進一步使二氧化碳生成減少，對外周呼吸的刺激性減弱，降低通氣驅動，最終改善活動性呼吸困難，此外，有學者認為運動訓練能通過改善患者血管硬化狀況，調節心臟自主神經，進一步改善改善呼吸困難狀況。

SGQR量表是評判患者生活質量的敏感量表之一，分為癥狀、活動能力、對日常生活的影響3個方面的內容。本研究表明經運動肺康復治療后，患者癥狀明顯改善、生活質量明顯提高。其可能原因為不同強度的呼吸康復運動會對患者的恢復產生不同的影響，最大氧耗量、心率等都是反映運動強度的客觀指標之一，研究顯示高強度運動能明顯提高患者運動效率、用力肺活量、運動耐量，基于HRR法的肺康復運動能在保證患者安全的前提下使患者達到較高運動強度，因此患者運動耐量明顯提高，生活質量得到進一步改善[18]。此外，慢性阻塞性肺氣腫患者大多存在呼吸肌疲勞，而肺康復運動能明顯改善慢性阻塞性肺氣腫患者呼吸肌疲勞狀態，提高患者運動耐量，改善生活質量。

綜上所述，基于HRR法的康復運動處方能明顯改善呼吸功能，降低呼吸困難程度，改善患者生存質量。