LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內破裂寬頸動脈瘤的療效

朱宗錦 劉保華 袁 璞 聶文臣 劉厚強 徐 瀚

作者單位： 223800 江蘇徐州 徐州醫科大學附屬宿遷醫院神經外科

顱內動脈瘤(intracranial aneurysm，ICA)是神經外科常見疾病，發病率為0.5%～9.9%[1]。ICA破裂后會導致蛛網膜下腔出血，死亡率與致殘率較高[2-3]。彈簧圈顱內栓塞是治療ICA的有效手段，而且創傷性、并發癥和手術時間明顯優于最早的夾閉手術[4]。但對于寬頸動脈瘤患者，該治療手段的缺陷在于易出現破裂出血、動脈瘤易復發、瘤頸殘留、載瘤動脈狹窄、彈簧圈容易脫出以及栓塞困難等情況[5]。目前，治療寬頸動脈瘤的主要方法為LVIS支架輔助彈簧圈栓塞[6]，但該治療方法對顱內破裂寬頸動脈瘤患者的治療效果少有報道，為此，本文探討LVIS支架輔助彈簧圈栓塞技術對于顱內破裂寬頸動脈瘤患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取徐州醫科大學附屬宿遷醫院2017年6月至2020年6月收治的顱內破裂寬頸動脈瘤患者80例，應用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各40例。納入標準：所有患者顱腦CT顯示蛛網膜下腔出血[7]，經數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)或CT血管成像(computed tomographic angiography, CTA)確診為寬頸破裂動脈瘤[8](DSA:行4條腦血管造影，于正位和側位各曝光1次。CTA:將所有圖像傳至4．2 P工作站，利用原始軸位圖像和MPR圖像測量動脈瘤的大小、瘤蒂寬度；利用容積再現和最大密度投影多角度旋轉圖像觀察瘤體的數目、形態、載瘤動脈以及動脈瘤與周圍結構的空間關系。之后由CT診斷醫師與介入醫師兩位醫師采用雙盲法，分別評價DSA或CTA檢查方法的準確性)。患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：外傷導致蛛網膜下腔出血者；介入治療后動脈瘤再次破裂出血的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統彈簧圈栓塞技術。操作方法：常規靜脈全麻后，利用Seldinger技術穿刺股動脈，插入6F股動脈鞘，全身肝素化，進行DSA檢查。根據動脈瘤大小、形態、載瘤動脈直徑形態、以及動脈瘤與載瘤動脈空間關系，進行微導管頭端塑形，在微導絲引導下，把塑形后的微導管放入動脈瘤腔，選取合適的首枚成籃圈，成籃滿意后解脫成籃圈，然后填充多個彈簧圈。最終造影證實動脈瘤不再顯影[9]，撤除各級導絲與導管。

1.2.2 觀察組 采用LVIS支架輔助下彈簧圈栓塞技術。操作方法：前期穿刺、DSA檢查等同對照組，在找到最佳治療角度和支架第一枚彈簧圈所應用的型號后，利用微導絲引導支架管管，置入載瘤動脈的動脈瘤以遠部位，撤出微導絲后，在微導絲引導下，頭端塑形的微導管置入動脈瘤腔內，從支架導管內送入LVIS支架，半釋放支架技術輔助彈簧圈成籃及填塞，動脈瘤填塞滿意后完全釋放支架，造影確定動脈瘤填塞程度、整個載瘤動脈情況，撤出各級導管系統(圖1A～E)。術后常規口服硫酸氫氯吡格雷片，時長為3個月(75 mg，每日一次)，拜阿司匹林腸溶片，時長為6個月(100 mg，每日一次)。

注；A為支架導管和微導管到達后交通寬頸動脈瘤位置；B為LIVS支架半釋放輔助栓塞動脈瘤；C、D術后正側位造影顯示動脈瘤完全栓塞。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術前后動脈瘤CT影像特征；術后通過門診復查及電話隨訪6、12個月，比較兩組患者術后6個月治療總有效率、并發癥發生情況；比較兩組術后12個月預后(主要包括死亡、植物生存、殘疾例數)情況。手術前后動脈瘤CT影像特征主要包含最大瘤體瘤深與近端載瘤動脈直徑的比值(SR)、瘤體垂直高度與瘤頸寬度的比值(AR)、動脈瘤瘤體的高度及長度；療效通過DSA評定[10]：動脈瘤完全栓塞，即動脈瘤完全未顯影(100%)為顯效；動脈瘤近全栓塞，瘤頸部出現顯影(>80%～95%)為有效；動脈瘤部分栓塞，腔內殘留的造影劑小于80%即為無效。總有效率=顯效率+有效率。并發癥主要包括動脈瘤再出血、血管痙攣、形成血栓。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后動脈瘤CT影像特征比較 兩組患者手術前SR、AR、瘤體高度和長度相當(P>0.05)；術后，觀察組SR、AR、瘤體高度和長度明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組SR、AR、瘤體高度和長度變化差值均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者動脈瘤CT影像特征比較

2.2 兩組患者術后6個月治療效果對比 術后6個月，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后6個月治療有效率比較[例(%)]

2.3 兩組存活患者并發癥比較 術后6個月，對照組存活患者動脈瘤出血、血管痙攣、形成血栓并發癥總發生率高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組存活患者并發癥發生情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者術后12個月預后比較 術后12個月，觀察組患者恢復良好例數高于對照組(P<0.05)，術后殘疾人數低于對照組(P<0.05)；觀察組植物生存、死亡例數低于對照組，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后12個月預后比較[例(%)]

3 討論

介入治療現已成為治療動脈瘤的首選方案[11]。但介入栓塞術治療寬頸動脈瘤較易出現栓塞物脫出、阻塞載瘤動脈、動脈瘤易復發等缺陷。因此，使用球囊或支架輔助彈簧圈栓塞治療非常必要[12-13]。本組資料顯示，術后6個月，在治療總有效率上，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)、且并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，術后12個月，患者恢復良好例數高于對照組(P<0.05)，觀察組患者術后殘疾人數低于對照組(P<0.05)，植物生存、死亡例數低于對照組，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。表明采用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞手段具有較好療效，術后并發癥低，預后較好。分析可知：LVIS支架的優點在于：擁有較好的自膨性和血管內支撐作用，有助于提高瘤頸部位對支架的服帖度，應用LVIS支架治療能夠降低動脈瘤囊內的血流量，從而導向血流，減少受到血流沖擊作用，降低動脈瘤再次破裂出血情況。同時LVIS支架植入后，可為血管內皮生長創造物質基礎，并加速載瘤血管和瘤頸的重塑過程，降低彈簧圈脫出風險，使動脈瘤填塞致密度更高[14]，從而提高治療效果。而觀察組預后顯著優于對照組(P<0.05)，原因分析：傳統彈簧圈栓塞無法有效支撐瘤頸部位，無法獲得滿意的填塞密度，同時彈簧圈比較容易嵌入至載瘤動脈，從而對其遠端血液供應產生影響，造成對應區域神經功能障礙[15]，而LVIS支架能對瘤頸處進行有效機械阻擋，避免彈簧圈脫落，改善患者預后。本組還發現觀察組并發癥顯著低于對照組(P<0.05)，可能是LVIS支架能防止彈簧圈從網孔脫出，而且還能促進載瘤動脈內膜增生，從而產生血流導向作用[16]。

患者SR數值、入射角度的變化都可能會導致患者顱內動脈瘤蛛網膜下腔出血的發生[17]，因此本文應用SR、AR、瘤體高度和長度來評價CT影像特征。結果顯示，術后觀察組患者的SR、AR、瘤體高度和長度顯著低于對照組(P<0.05)。表明LVIS支架輔助彈簧圈栓塞技術治療可縮小患者瘤體。LVIS支架的網孔僅有1 mm，能夠理想治療單發顱內破裂的一些小型動脈瘤，LVIS支架可作為瘤頸部的支撐物，起到“柵欄”作用，支架釋放后，可改變該部位的血流動力學，促進動脈瘤腔內血栓的形成，從而改善患者手術后SR、AR、瘤體高度和長度。

綜上所述，以LVIS支架輔助彈簧圈栓塞技術治療顱內破裂寬頸動脈瘤患者時，可提高患者治療效果，且具有并發癥率低，預后較好等優點。