利用時差成像系統觀察囊胚形成時間對臨床結局的影響

熊平安 胡 雪 何 均 吳金華 張志軍

湖北省十堰市太和醫院(442000)

時差成像系統(TLI)是一種新型瞬間曝光連續拍攝的成像技術，同時與胚胎培養裝置進行整合，與計算機分析軟件相連構成全新的胚胎評估體系，確保觀察過程中胚胎發育環境的穩定性[1]。其實時監控的特點可以對胚胎進行動態觀察，并可利用形態動力學參數將胚胎發育過程進行量化，使其更加客觀。文獻證實，傳統囊胚培養的第5天(D5)的囊胚與D6的囊胚移植后相比有更高的種植率與臨床妊娠率[2-4]，囊胚的形成時間似乎與胚胎質量、臨床結局相關[5-6]。為此，筆者通過TLI觀察最優囊胚的形成的時間，比較不同時間組囊胚移植后臨床結局，探討囊胚的發育時間對臨床結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年4月-2021年10月在本中心行TLI系統囊胚培養的313例為研究對象。納入標準：①年齡<40歲；②囊胚形態學級別達到3BB及以上，③凍胚單胚胎移植。排除標準：①合并3～4期子宮內膜異位癥及子宮腺肌并或(并)合并子宮腺肌瘤；②男方精液質量異常；③子宮內膜形態較差，且(或)合并輸卵管炎性積水、宮腔粘連或子宮先天畸形；④有其他疾病影響胚胎種植，如甲狀腺功能異常，免疫疾病未經治療，如干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等。⑤一方或者夫妻雙方染色體異常；⑥ 既往體外受精(IVF)失敗史。

1.2 研究方法

1.2.1促排卵患者均于月經第2～3日給予重組人促卵泡素(果納芬，默克公司)100～300 U/d啟動，促排卵4 d 后依據卵泡發育程度和性激素水平調整促性腺激素(Gn)用藥，Gn第5天加用拮抗劑(思則凱，默克公司)每天0.25mg，直至扳機日。待卵泡直徑≥1.8cm 達2個，或者≥1.7cm達3個，且卵泡直徑>1.4 cm的個數>50%時，注射hCG 6500～10000U(艾澤0.25mg，默克公司)刺激卵母細胞成熟，36～38h后取卵，行TLI系統胚胎培養并記錄囊胚形成時間，囊胚全部冷凍，擇期行凍胚移植，移植后陰道給予地屈孕酮及黃體酮凝膠(雪諾同，默克公司)90 mg/d。移植12d后檢測血hCG水平，如hCG>20U/L而宮腔未見孕囊，hCG逐漸下降為生化妊娠;移植28d后B超可見孕囊則證實為臨床妊娠[7]。

1.2.2胚胎質量評估囊胚培養及評分根據視頻圖像結合Gardner囊胚評分系統[8]進行胚胎評分和選擇。參照Gardner囊胚評分標準，囊胚擴張程度達到或高于3期(即3、4、5、6期)，內細胞團和滋養層細胞達到BB級及以上(包括AA、AB、BA、BB)的囊胚視為優質囊胚。

1.2.3胚胎分組最佳囊胚形成時間<120h視為短時組，120～144h視為中時組，>144h視為長時組。

1.2.4內膜準備囊胚冷凍1～2個月經周期后采用人工周期的方法準備內膜。內膜準備方法：月經來潮第2～3天檢查性激素、甲狀腺功能等無異常后，口服戊酸雌二醇(補佳樂)2次/d，3片/次，口服8d后檢查子宮內膜，未達8mm者繼續口服補佳樂，當內膜厚度>8mm時加用黃體酮針劑60mg轉化內膜,5d后移植冷凍囊胚1枚。對于子宮內膜形態較差、子宮內膜回聲不均者宮腔鏡檢查以及子宮內膜活檢檢查CD38、CD138,排除宮腔占位及慢性子宮內膜炎，對于存在慢性子宮內膜炎患者實施多西環素加甲硝唑規范治療2周后，復查內膜病理免疫組化無異常后可納入研究。

1.2.5胚胎移植及移植后用藥移植后患者繼續使用補佳樂2次/d，3片/次，黃體支持全部采用地屈孕酮片3次/d，1片/次，移植后黃體酮針劑改為陰道制劑的90mg(90mg/支，雪諾酮，默克公司)每日1支固定時間陰道塞用。移植后12d驗孕，妊娠患者移植28d超聲檢查宮腔內孕囊。

1.2.6觀察指標對于移植后12d hCG<20U/L的患者視為生化妊娠。發生異位妊娠者不納入研究。主要觀察指標為囊胚形成時間、臨床妊娠率、種植率和流產率。臨床妊娠率=臨床妊娠數/移植周期數×100%；種植率=孕囊個數/總移植胚胎數×100%；早期流產率=流產例數/臨床妊娠數×100%。臨床妊娠率和著床率以胚胎移植后28d后通過超聲檢查探及宮內孕囊為標準。早期自然流產是指臨床妊娠12周之前的妊娠丟失。本研究收集全部可能影響胚胎發育速度、種植率、臨床妊娠率以及早期流產率的諸多因素。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料比較

3組對象年齡、BMI、不孕年限、Gn總量、轉化日孕酮(P)及轉化日內膜厚度均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料的統計學比較

2.2 臨床結局比較

3組早期流產率無差異(P>0.05)，而種植率及臨床妊娠率有差異(P<0.05)；短時組與中時組分別與長時組比較種植率(χ2=8.693、5.106，P<0.05)、妊娠率有差異(χ2=20.214、5.106，P<0.05)。見表2。

表2 3組種植率、妊娠率及早期流產率比較[%(例)]

3 討論

因未見有文獻報道抗苗勒氏管激素(AMH)、基礎卵泡個數、獲卵個數等指標與卵母細胞質量存在相關性，故本研究中未納入患者的這些指標。且文獻報道使用延時成像生成的KID(Key Index)評分評估胚胎質量時，血清AMH與胚胎質量之間無顯著相關[9]。

目前有較多文獻證實拮抗劑方案新鮮周期移植妊娠率低于凍胚移植妊娠率，可能與子宮內膜受應用拮抗劑的影響，子宮內膜容受性下降有關[10]。因此本研究選擇凍胚移植周期，患者在囊胚冷凍1～2個月后采用人工周期的方法準備內膜，當內膜厚度>8mm時加用黃體酮針劑60mg轉化內膜后移植冷凍的囊胚1枚。傳統的囊胚培養對胚胎的監測時間一般設定為120h及144h左右進行觀測，受限于樣本例數的影響，本研究將囊胚的形成時間分為<120h短時組，120～144h的中時組，>144h長時組。

本研究中均實施單胚胎移植，種植率與妊娠率幾乎相似，短時組出現1例單卵雙孕囊患者。大量文獻證實傳統的單囊胚D5移植較D6移植妊娠率更高，反映囊胚的形成速度會影響胚胎的種植率及妊娠率。本研究顯示短時組、中時組與長時組種植率、臨床妊娠率相比差異顯著(P<0.05)；而短時組與中時組種植率與臨床妊娠率無差異(P>0.05)。由于本研究樣本例數有限，以及可能存在不可控因素的影響，有待于進一步大樣本數據證實，或者進一步將囊胚形成時間細分比較各組間是否存在差異；3組早期流產率無差異(P>0.05)。胚胎流產的原因較復雜，胚胎染色體結構及數目的異常以及基因片段的丟失、重復等等只是流產因素的原因之一，因此本研究結果不能顯示囊胚形成時間對流產因素的影響。

綜上所述，利用TLI培養系統分析胚胎囊胚形成時間可作為挑選胚胎的參數進行胚胎移植，從而提高臨床妊娠率具有可行性。