宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者術(shù)后2年妊娠結(jié)局的影響及影響因素分析

曹瀟君 秦 爽 繆士霞

1.廣東省廣州市第十二人民醫(yī)院(510620)；2.廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

子宮內(nèi)膜息肉是生殖系統(tǒng)良性病變，臨床發(fā)病率為6%[1]。隨著子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)展，內(nèi)膜息肉不斷增大甚至突入宮頸，從而引發(fā)子宮不規(guī)則出血，也是造成患者不孕的重要誘因之一[2]。宮腔鏡內(nèi)鏡技術(shù)為子宮內(nèi)膜切除術(shù)提供了可視、高效、微創(chuàng)的手術(shù)方法[3]。不僅有效摘除內(nèi)膜息肉，而且可降低手術(shù)對(duì)子宮結(jié)構(gòu)完整性的損傷，成為首選術(shù)型[4]。然而切除術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者短期妊娠狀況及妊娠結(jié)局的影響尚未完全明確。本文對(duì)該術(shù)型對(duì)子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)后短期妊娠結(jié)局的影響及相關(guān)因素進(jìn)行分析，為提高術(shù)后自然妊娠提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2019年1月本院收治的子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者90例為研究對(duì)象，其中廣州市第十二人民醫(yī)院30例，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)宮腔鏡檢查確診為子宮內(nèi)膜息肉；②符合《婦產(chǎn)科學(xué)》不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③性激素水平正常；④宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)治療；⑤術(shù)后隨訪2年，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎心肺等重要臟器功能不全、染色體異常、惡性腫瘤等；②宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥或其他生殖系統(tǒng)疾病；③明確其他因素導(dǎo)致不孕癥或由男方因素導(dǎo)致不孕；④臨床資料不全、無(wú)法耐受宮腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

經(jīng)期干凈后第3～5d術(shù)前常規(guī)檢查后，行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)治療。患者常規(guī)靜脈麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒，以流速250～300ml/min的生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，擴(kuò)張宮頸后置入宮腔鏡電切系統(tǒng)宮腔探查，定位內(nèi)膜息肉部位、大小、個(gè)數(shù)。對(duì)單發(fā)息肉，從內(nèi)膜息肉的遠(yuǎn)端套入環(huán)形電極至息肉蒂部切除息肉，切除深度2.5～3.5mm，取切除物送檢；對(duì)于多發(fā)性息肉，在宮腔鏡下選用合適刮匙對(duì)宮腔進(jìn)行搔刮，并將刮出物送檢。直視下徹底切除子宮內(nèi)膜息肉，確認(rèn)切除清除后完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)口服抗生素預(yù)防感染。

1.3 隨訪

入組患者均術(shù)后隨訪2年，以隨訪到期或妊娠結(jié)束為終點(diǎn)事件，記錄患者術(shù)后1年、2年時(shí)妊娠狀況及妊娠結(jié)局。隨訪期間每隔6個(gè)月回院復(fù)診，觀察患者術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況。

1.4 資料收集

搜集入組患者的年齡、息肉病程、不孕病程、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料；記錄患者子宮內(nèi)膜息肉直徑、個(gè)數(shù)、部位等臨床特征資料；收集患者糖尿病史、高血壓病史、流產(chǎn)史、宮腔術(shù)史、子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)等資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后自然妊娠狀況及妊娠結(jié)局

術(shù)后1年自然妊娠20例(22.2%)，流產(chǎn)4例、早產(chǎn)3例；術(shù)后2年自然妊娠41例(45.6%)，流產(chǎn)7例、早產(chǎn)6例。術(shù)后2年內(nèi)總?cè)焉锫蕿?7.8%，其中正常分娩41例，正常分娩率為67.2%；不良妊娠結(jié)局20例，不良妊娠結(jié)局率為32.8%。

2.2 術(shù)后妊娠結(jié)局單因素分析

術(shù)后自然妊娠正常分娩與不良妊娠結(jié)局患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(24.3±2.3 kg/m2、26.6±2.9 kg/m2)、息肉直徑、個(gè)數(shù)、部位、流產(chǎn)史、息肉復(fù)發(fā)存在差異(P<0.05)，兩組息肉病程、不孕病程、糖尿病史、高血壓病史、宮腔術(shù)史無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后妊娠結(jié)局單因素分析[例(%)]

2.3 術(shù)后妊娠結(jié)局多因素分析

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的單因素納入logistic回歸分析模型。分析顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、息肉直徑、個(gè)數(shù)、部位、流產(chǎn)史是影響宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后妊娠結(jié)局多因素logistic回歸分析

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是由于子宮內(nèi)膜過(guò)度增生導(dǎo)致的良性病變，可引發(fā)子宮不規(guī)則出血、子宮內(nèi)膜炎癥，宮腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生病理性改變，繼而導(dǎo)致局部激素紊亂、炎性反應(yīng)持續(xù)抑制自然受孕[6]。子宮內(nèi)膜息肉所形成的良性結(jié)節(jié)組織成為宮腔內(nèi)異物，不僅影響子宮內(nèi)膜的容受性，而且干擾受精卵著床。因此子宮內(nèi)膜息肉患者往往伴發(fā)不孕癥。手術(shù)切除是目前治療子宮內(nèi)膜息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)刮宮術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、準(zhǔn)確性差、治療不徹底，手術(shù)效果及術(shù)后自然妊娠率并不理想[7]。宮腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、切除徹底、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)逐漸成為子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)治療的首選術(shù)型。本研究術(shù)后2年內(nèi)總?cè)焉锫蕿?7.8%，接近于田宗茹[8]報(bào)道的67.00%，但仍有49例患者未妊娠。通過(guò)隨訪及回院復(fù)診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)未妊娠患者屬合并內(nèi)分泌異常或排卵異常等情況，非單一子宮內(nèi)膜息肉而導(dǎo)致不孕，需采取其他措施干預(yù)，本文并未對(duì)此進(jìn)入深入研究。總體而言，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者短期自然妊娠結(jié)局較為理想，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是治療子宮內(nèi)膜息肉的有效手段之一。

通過(guò)2年隨訪顯示，術(shù)后2年內(nèi)正常分娩率為67.2%，不良妊娠結(jié)局率為32.8%，與武茜等[9]報(bào)道較一致。高勇等[10]報(bào)道，患者年齡大、BMI高是宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后自然妊娠發(fā)生不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；曾薇薇[11]等報(bào)道流產(chǎn)次≥3次可增加宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者術(shù)后自然妊娠。本研究結(jié)果顯示，患者年齡大、體質(zhì)指數(shù)高、流產(chǎn)史是宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為，患者隨著年齡增加卵巢功能衰退，雌激素水平波動(dòng)明顯，進(jìn)而影響妊娠結(jié)局；肥胖患者往往內(nèi)分泌狀況較差而不利于妊娠結(jié)局；既往流產(chǎn)史患者子宮內(nèi)膜受損程度高、宮頸粘連嚴(yán)重，不利于著床受精卵的健康發(fā)育。因此對(duì)于行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)患者，應(yīng)重視患者上述因素對(duì)術(shù)后短期自然妊娠結(jié)局的影響。既往研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉病程、不孕年限是影響術(shù)后自然妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究中由于關(guān)注的事件節(jié)點(diǎn)為妊娠結(jié)局，因而并未發(fā)現(xiàn)息肉病程、不孕病程對(duì)術(shù)后自然妊娠結(jié)局影響。

子宮內(nèi)膜息肉因過(guò)度增生性改變直接影響子宮內(nèi)膜容受性，而內(nèi)膜息肉的發(fā)生部位、大小和個(gè)數(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的影響不盡相同。張艷青等[13]報(bào)道子宮內(nèi)膜息肉大小、部位、個(gè)數(shù)影響因素對(duì)患者術(shù)后妊娠的風(fēng)險(xiǎn)分別是健康女性的3.264倍、5.124倍和4.860倍。欒雪峰等[14]認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉數(shù)目是宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后自然妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可見(jiàn)子宮內(nèi)膜的部位、大小和個(gè)數(shù)對(duì)術(shù)后患者自然妊娠的影響頗為突出。本研究結(jié)果顯示，息肉直徑、個(gè)數(shù)、部位均為影響宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為處于子宮后壁的內(nèi)膜息肉誘發(fā)反復(fù)不規(guī)則出血，易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)不良，影響受精卵著床；宮角部?jī)?nèi)膜息肉影響宮頸粘液拉絲度而抑制精子的穿透性而導(dǎo)致不孕；息肉直徑≥10mm及多發(fā)性息肉可誘發(fā)孕激素受體拮抗效應(yīng)而抑制孕激素的正常作用而影響受精卵健康發(fā)育，手術(shù)切除多發(fā)性息肉、大直徑息肉后仍然無(wú)法徹底恢復(fù)子宮內(nèi)膜而影響妊娠結(jié)局[15]。因此對(duì)于不同部位、不同大小、不同個(gè)數(shù)的子宮內(nèi)膜息肉，無(wú)法排除其對(duì)患者行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后自然妊娠結(jié)局的不利影響，應(yīng)該引起足夠重視。

由于本研究?jī)H納入90例患者，受樣本量較少、隨訪時(shí)間跨度小等因素的影響，使得本研究結(jié)果存在一定局限性；此外考慮到導(dǎo)致不孕癥的因素眾多，可能即使采取手術(shù)切除子宮內(nèi)膜息肉也無(wú)法徹底改善不孕狀況，對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局也會(huì)產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而影響研究結(jié)果。總之，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后2年自然妊娠率及妊娠結(jié)局較理想，但患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、息肉直徑、息肉個(gè)數(shù)、息肉部位、流產(chǎn)史等異常均影響術(shù)后妊娠結(jié)局。