麻黃杏仁甘草石膏湯的臨床心悟*

趙 欣 何慶勇 趙豪程 李安琪 代 爽 孟培培

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

麻黃杏仁甘草石膏湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》，又稱麻杏甘石湯，常用于治療表邪犯肺，或郁而化熱，熱壅于肺所致的發熱、咳喘。筆者素尚仲景傷寒學，臨證多用經方治療常見疾病［1-4］，發掘古方今用之意義。筆者臨床上常運用麻杏甘石湯治療發熱、咳嗽、病毒性感冒、支氣管炎、肺炎、哮喘等疾病，現將運用麻杏甘石湯的臨床經驗總結如下。

1 麻黃杏仁甘草石膏湯

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》云“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。又《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》云“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。縱觀歷代醫家論述，對于麻杏甘石湯的病機大多責之熱邪犯肺。尤怡《傷寒貫珠集·卷一·太陽篇上》中述“緣邪氣外閉之時，肺中已自蘊熱”［5］，尤氏認為，發汗之后反見汗出而喘、無大熱之癥，是外邪進入肺中的征象，并指出麻杏甘石湯證與普通太陽病的區別在于肺有蘊熱，此時若按照常法解表發汗，則邪氣非但難以隨汗而出，反更郁閉入肺，因而不得再汗，而當投麻杏甘石湯利肺氣、散邪氣、除熱氣，以解肺中郁熱。喻嘉言《尚論后篇·卷之二·答問附篇》論曰“蓋太陽之邪，雖從汗解，其熱邪襲入肺中者，無由得解”［6］，喻氏看來，太陽表邪本應隨發汗而解，但今仍有汗出、喘促，余邪不盡，是邪熱稽留肺中之故，肺熱難隨汗解，故不可更行汗法，而予麻杏甘石湯發散肺邪，降逆清熱。但對麻杏甘石湯證病位表里，歷代醫家觀點有所不同。成無己認為“無大熱者，表邪必甚也”［7］，其將病位統歸于表，并把無大熱看作表邪的特征；李忠梓、陳修園等則認同表里兼病，表邪未盡，里熱壅盛，認為麻杏甘石湯可使“表里之邪盡徹”，以“解表里俱熱之證”［8-9］。總言之，麻杏甘石湯證屬表里同病的觀點更為普遍。

筆者從歷代論述與臨床體會出發，認為麻杏甘石湯證是太陽病汗下后不解，反見“汗出而喘”的變證，其病機主要為肺熱內蘊。誤治后正氣受損，邪氣內陷而化熱，壅塞于肺則喘，迫津外泄則汗出，此時無論是否還有表證，都已不是疾病的主要矛盾，僅用發汗之法不能從根本上清除肺中郁熱，反易傷津耗氣，而致病情加重，故“不可更行桂枝湯”，應當運用清宣之法，開泄腠理，疏通肺氣，給邪以出路。由于肺中熱盛，焦灼津液，麻杏甘石湯證患者還可伴見發熱、煩渴、舌紅、脈滑數之征。筆者體會到，原文中的“無大熱”并非指體溫相對正常，不發熱或無高熱，臨床麻杏甘石湯證患者有時亦可見高熱。“無大熱”應理解為“無陽明熱”，既無陽明經熱，也無陽明腑實，尚未到大熱、大汗、大煩渴而譫語的程度，大便亦未見干結難解，可與治療陽明熱證的白虎湯、承氣湯相鑒別。

麻杏甘石湯由方名中的4藥組成。其中以麻黃為君，辛溫宣散，入肺經以發散邪熱，取“火郁發之”之理，并宣肺止咳；石膏為臣，味辛微寒，可清解肺中郁熱，兼除煩生津止渴，麻石相配，一熱一寒，宣散與清解相合，則肺熱得除；杏仁為佐，味甘性溫，主治咳逆上氣，可下氣定喘，麻杏相配，一升一降，上下疏通，則肺氣自平；甘草為使，甘平和緩，可固護胃氣，調和諸藥。四藥配伍，升降相因，寒溫并用，共成清宣肺熱，止咳平喘之功。

2 麻黃杏仁甘草石膏湯的臨床運用心得

2.1 明類方，辨方證，抓主證 中醫背景下的辨證體系繁多，而筆者認為，方證辨證是漢唐時期的主要辨證方法。結合經典與臨床，筆者更認同于通過“類方-方證-主證”的辨證體系來運用經方，層層提煉，成為臨證時用準經方的要素［10-11］。

類方具有很強的總結性，臨床辨識度高。徐大椿在《傷寒論類方》中，將麻杏甘石湯列為麻黃類方［12］。麻黃湯為麻黃類方的代表方劑，也是治療太陽病的主方之一。《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》中記載了太陽病的提綱證“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》原文述“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”。參以上條文，并根據筆者臨床體會，總結麻黃類方的主要特征為：發熱惡寒，頭身疼痛，咳喘。由于麻杏甘石湯以麻黃為君，又可看作麻黃湯去桂枝易石膏而成，故將其歸入麻黃類方。

方證反映了經方主治病證的特征，而主證則是其中最具典型性的提煉。姜佐景在《經方實驗錄》中將麻杏甘石湯的方證總結為：惡寒，發熱，無汗，身疼，咳而咽痛［13］。經方大家胡希恕認為本方證是：喘而汗出，身無大熱，口干煩滿而不惡風者［14］。筆者臨床體會到，麻杏甘石湯的方證是：發熱，喘憋，咳嗽，汗出，煩渴，舌紅，脈滑數；其中，麻杏甘石湯的主證可概括為：發熱，汗出而喘，舌紅，脈滑數。臨證通過提煉患者主訴及四診中的關鍵信息，抓住要點，若見符合上述方證或主證者，便可選用本方。

麻黃類方可治療發熱。筆者臨床觀察到，麻杏甘石湯確有良好的退熱效果，簡言之，臨床中只要癥見發熱、汗出而喘，無論感冒、上呼吸道感染、肺炎、哮喘等，多可用之。可以說麻杏甘石湯是治療發熱、汗出而喘的專方。

2.2 遵循原方劑量及煎服、調護法 常言“不傳之秘在于量”，經方的奧妙不僅在于古法劑量，方后煎服與調護法也十分講究，因此這也成為研究經方不可忽略的部分。

《傷寒論》中記載麻杏甘石湯的組成為：麻黃四兩，杏仁五十個，甘草二兩，石膏半斤。古之半斤，是為八兩，依仲景意，麻杏甘石湯中麻黃、石膏用量之比是1∶2，即石膏用量大于麻黃，且為麻黃的2倍。除本方外，麻黃與石膏的配伍還出現于包括大青龍湯、越婢湯、厚樸麻黃湯等在內的10首經方中，二藥比例皆不盡相同。有學者研究認為，麻石的比例決定了全方開郁與清熱的偏向［15］，即麻黃用量越大，方劑宣散開郁之效越強，而藥性也隨之偏溫；石膏用量越大，則方劑清解內熱效力越甚，藥性更為偏涼。麻杏甘石湯的喘是基于肺熱的，并非麻黃湯的表實寒喘，其病性偏熱，當用涼解；但未入陽明，亦非白虎、承氣之熱盛，不可過寒。今當解肺熱之急，又防傳變內陷，若麻黃用量過大則有助長火熱之弊，若石膏用量過多亦生涼遏邪氣之嫌，仲景善用二藥寒熱，取麻石之比1∶2為用，相互制約，宣清得當，使肺熱盡除而不傷正。因此筆者認為運用麻杏甘石湯時，不可隨意破壞麻石用藥比例。由于麻黃性溫，且具有一定的心血管毒性及肝毒性［16］，為保證療效及用藥安全，尤以麻黃劑量不可過大。筆者經驗，麻黃可從6～10 g開始，逐漸加量，每次增加2～3 g。臨床可根據患者熱象輕重與平素體質狀況適當調整石膏用量，如體溫較高或出現煩躁、惡熱、口焦渴、大便偏干時，提示內熱上擾，焦灼津液，可增加石膏用量以清熱存陰，筆者臨床石膏最多可用至80 g；若惡寒較重，或平素怕冷、脾胃不耐寒涼者兼見麻杏甘石湯證時，則酌情少加或不增加石膏用量，但原則上不得少于麻黃的2倍，否則療效銳減。

麻石二藥作為本方之關鍵，除用量外，用法也十分重要。原文方后注“先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥”。仲景方中麻黃當為生用，必先煎并去上沫，究其原因，吳謙言“必須煮掠去上沫者，恐令人煩，以其輕浮之氣，過于引氣上逆也”［17］。吳氏認為上沫令人煩，其氣輕而上浮，發散之性太過，服之易出現氣機上逆的副作用，故必須去除。現代研究亦表明，麻黃先煎有利于藥效成分的溶出［18］，而“上沫”的熱解成分中主含苯甲醛［19］，去沫后可防止苯甲醛等有害物質對人體氣道及消化道黏膜的刺激作用。因此，生麻黃先煎和去上沫，皆是減毒增效的過程，臨床應遵循仲景原方煎服法，叮囑患者煎藥時遵守。麻杏甘石湯中，石膏為清解肺熱之主力，又可制約麻黃溫性，故仲景重用至半斤，按東漢 1 兩為 13.8 g［20］計算，方中石膏多達 110.4 g。筆者認為，麻杏甘石湯中石膏折合現代劑量后，最保守也要用至30 g以上。就石膏藥性而言，《神農本草經·卷三·中品》載其“味辛，微寒”，并非現代許多醫家所言的“大寒”，故臨床需大劑量使用石膏時，當明其微寒藥性，毋需憚其“恐傷胃氣”而畏首畏尾。有病病受之，此為“有故無殞”之道。本方要起到退熱佳效必須生用石膏，決不可煅而用之，否則藥性大變，百害無益。近代醫家張錫純亦在《醫學衷中參西錄·石膏解》中強調“石膏醫者多誤認為大寒而煅用之，則宣散之性變為收斂……是變金丹為鴆毒也”［21］。同時，由于生石膏微溶于水，入湯劑時應“碎”或“軋細”，將石膏打碎，可增加有效成分的煎出；服用時“必煎湯三四茶杯，分四五次徐徐溫飲下”［21］，多煎徐飲，攪拌均勻，亦是通過增加其攝入量保證效果。

麻杏甘石湯具有一定的宣散作用，服藥后，患者可有微汗出，此為藥汗，邪隨汗出，則熱退咳止。此時腠理開泄，正氣尚未恢復，醫者當仿照仲景麻黃湯后調護法，“覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息”，囑患者添衣蓋被以發微汗，慎勿當風，忌食油膩生冷辛辣，預防疾病復發。但藥汗僅為療效的觀察點之一，臨證切不可執著于是否汗出，當以體溫及癥狀緩解程度作為療效觀察的主要內容。

2.3 經方和時方接軌 臨床疾病常具有復雜多變的特點，臨證見到符合麻杏甘石湯方證的患者尚存在其他兼證時，可合用后世方劑以提高臨床療效，擴大經方的應用范圍。在發熱、喘憋、咳嗽、汗出、煩渴、舌紅、脈滑數的基礎上，若患者兼有微惡風寒、頭痛、口干、咽喉腫痛、咯痰不爽，舌尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數，屬風熱犯肺證者，可合用銀翹散解表退熱，筆者臨床運用麻杏甘石湯合銀翹散治療病毒性感冒效果明顯，常用劑量：生麻黃6～10 g（先煎），炒杏仁12～17 g，生石膏30～50 g，甘草8～12 g，銀花10～15 g，連翹10～15 g，竹葉6～12 g，荊芥6～12 g，牛蒡子 6～10 g，薄荷6～10 g，淡豆豉10～15 g，桔梗6～12 g，蘆根15～30 g。北京中醫藥專家組在2009年優選出以麻杏甘石湯和銀翹散為基礎的有效方藥，形成“金花清感方”［22］，成為首個抗擊H1N1甲型流感療效顯著的中成藥［23］；若患者高熱，咳嗽伴有喘息，咳痰色黃量多，兼有面紅、咽腫、譫語、煩躁不安，大便秘結，舌紅苔黃，脈數，屬肺熱壅盛重證者，可合用升降散疏散郁熱，筆者常用此復方治療兒童感冒、支氣管哮喘或肺炎，常用劑量：生麻黃6～10 g（先煎），炒杏仁12～17 g，生石膏30～50 g，生甘草8～12 g，酒大黃4～8 g，姜黃6～12 g，僵蠶10～15 g，蟬蛻6～12 g。5歲以下小兒用量為成人的1/3～1/2；若患者咳嗽嚴重，咯吐黃稠痰或膿腥臭痰，兼有喘憋、胸悶、惡熱，肌膚甲錯，舌暗紅，有瘀斑瘀點，苔黃膩，脈滑數或澀，屬痰瘀互結證，可合用《千金》葦莖湯，筆者疊用兩方治療肺部感染見上述諸癥者，常用劑量：生麻黃6～12 g（先煎），炒杏仁14～17 g，生甘草8～15 g，生石膏30～70 g，蘆根20～40 g，薏苡仁15～30 g，桃仁8～12 g，冬瓜仁10～15 g。

3 典型醫案

患者，女性，57歲，初診日期：2020年9月7日。主訴：反復發熱伴咳喘4 d。現病史：患者于4 d前因受寒出現發熱，伴咳喘，汗出，未自行服藥，休息后癥狀不緩解，遂來我處就診。刻下癥：發熱，最高體溫38.0℃，伴咳喘，無痰，有汗，自覺口渴、怕熱，無煩躁，大便日1行，偏干，夜尿1～2次。查體：體型偏胖，面色正常，舌淡紅苔薄黃，脈滑。中醫診斷：咳嗽，肺熱壅盛證。治則：清宣肺熱，止咳平喘。方用麻杏甘石湯，處方組成：生麻黃10 g（先煎），杏仁12 g，生石膏40 g，生甘草10 g。7劑，水煎服。麻黃先煎30 min，去沫，加余藥同煎30 min，每日1劑，分3次早、午、晚飯后30 min溫服。并囑患者每次喝藥前重新煮沸，攪拌均勻徐徐服用，勿出門，勿當風。1周后復診，患者述前診回家后即遵醫囑煎藥，于當日（9月7日）下午、晚上各服藥1次，未出門，未受風。第1次服藥后咳喘癥狀即明顯減輕，測體溫為37.2℃，晚間第2次服藥后體溫已恢復正常。次日（9月8日）早晨服藥后，測體溫正常，咳喘、口渴、怕熱等諸癥已基本痊愈。患者表示，以往類似的感冒通常需持續半月方可痊愈，如今服藥僅1劑半就已經恢復正常。隨訪1周，癥狀未見復發。

按：本案患者最首要的癥狀為發熱、咳喘，同時伴有汗出、口渴、怕熱，表邪未解，肺熱已生，是典型的表里同病。大便雖偏干，但仍1日1次，并非干結難下，且究其病因源于受寒，外感所致，因此不考慮陽明熱證。本病為外邪入里化熱，壅塞于肺，迫津外泄，耗傷陰液所致，病汗如同隔鍋煮水，蒸騰汗出而肺熱猶存。診見舌淡紅苔薄黃，脈滑，為熱邪鼓動氣血之征。提煉患者刻下癥中要素，符合麻杏甘石湯“發熱，汗出而喘，舌紅，脈滑數”的主證，故選用麻杏甘石湯治療，以除肺熱，救肺陰，恢復其正常的宣肅功能。方中麻黃、石膏皆為生用，由于患者已出現惡熱，提示內熱較甚，故石膏重用至40 g。由于石膏在水中溶解度小，因此囑患者多次煎煮，在攪拌均勻后飲下懸濁液，以增強清熱除煩之力。患者服用本方后有藥汗出，此時切不可妄受風寒，以免病情復發，故強調其注意調護。本案患者發熱咳嗽，服麻杏甘石湯僅1劑半而愈，既得益于方證辨證下經方的正確運用，也離不開患者對煎服調護法的嚴格遵守，由此可知，仲景治病不單著眼一方一藥，更關注人的生命狀態，此為醫病者當先醫人也。

4 結語

本文總結了筆者臨床運用麻杏甘石湯的經驗與技巧。靈活把握“類方-方證-主證”辨證思路，嚴格遵守原方組成、劑量及煎服法，是運用麻杏甘石湯的基礎；將經方與時方接軌，合用其他方劑，可擴展麻杏甘石湯的應用范圍；醫患充分溝通，引導患者遵醫囑、重調護更是臨床取效不可或缺的部分。筆者以經典為師，以患者為師，更加著眼于麻杏甘石湯的臨床運用，有是證用是方。筆者本于《傷寒論》原文與方后注解，詳細論述了麻杏甘石湯的應用要點與取效技巧，為臨床使用本方提供依據，以期拋磚引玉，而與同道共勉。