益氣養血法治療室性早搏驗案舉隅

戚方明 謝海波

湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208

室性早搏(簡稱室早)是室性心律失常的常見分類之一，是指在希氏束分叉以下部位發生的、可以提前使心肌除極的心搏[1]。正常人及各類心臟病患者中均可發生室早，其中兒童、青少年人群中也較常見[2-3]。不良的生活習慣如抽煙、飲酒等使心肌受損的誘因均會導致室早發生。臨床上對于室早的治療有服用抗心律失常藥物、射頻消融術等方式，但都存在一定的局限性[4]。謝海波教授從事中醫藥防治心血管疾病多年，積累了豐富的臨床經驗，其中對于室早的治療頗有心得，他認為現代人生活的氣候環境及平素生活方式都在無形之中損傷脾胃的正常功能，臨床診療過程中多見室早患者表現為心慌、胸悶、氣促、乏力、舌淡、苔薄白、脈弦細的氣血兩虛證，故謝教授善于從益氣養血、補益心脾方向治療室早，臨床療效顯著，深受患者好評。

1 心悸與室早

室早的診斷依靠心電圖明確，而古代并無心電圖檢查，但是室早所表現出癥狀如心慌、胸悶、心臟停搏感等與心悸高度相似，如心中悸動不安、甚則不能自主，多呈陣發性，常在情志激動或者勞累后多發。《傷寒論》中對心悸的描述有十余處，其中炙甘草湯、小建中湯、桂枝甘草湯、真武湯、茯苓甘草湯、黃連阿膠湯均為心悸常用方[5-6]。心悸發病原因多為氣血陰陽虧虛，心失所養，邪擾心神。心主血脈，心氣可推動血液在血脈中正常運行，心氣充足則血液運行通暢，心臟搏動有力，心氣虧虛則血行不暢，血脈空虛，致心失所養，不榮則痛。氣可生血，血能載氣，心血不足則脈道空虛，氣血不足，正氣不旺，不能御邪于外，外邪入體則易產生水飲、痰濕、瘀血等病理產物阻于血脈之中，不通則痛。室早根據其發病癥狀可歸為心悸一類，但是表現為心悸癥狀的不僅有心律失常，另外冠心病、心肌梗死、貧血、甲亢、神經官能癥等其他疾病也可表現為心悸，在診療之前應先明確診斷。

2 病因病機

謝海波教授認為現代人多飲食不節、喜食寒涼、穿衣單薄、過度使用空調、多坐少動，這些不健康的生活方式均可直接或間接損傷脾胃，影響氣血化生；其次通過研究運氣學說發現本甲子屬七十九甲子，為厥陰風木司天、少陽相火在泉，氣候特點多風火流行[7]，木克土，風邪入體最易損傷脾胃，張仲景有言見肝之病當先實脾，此種氣候特點下尤當注重顧護脾胃。

心脾在生理病理上密切相關，脾為后天之本，主運化升清，可運化食物水谷精微并上輸于心肺，通過心肺的作用化生為氣血以滋養整體。脾運化失?？蓪е職庋蛔悖以绮∥辉谛?，心者五臟六腑之大主，血脈的正常運行離不開心臟的正常搏動，相反脈中氣血不足會導致心臟搏動異常?！豆沤襻t統大全·驚悸門》有言“心之所主者血，心血一虧，神氣不守，此驚悸之所肇端也”，“血不足則神不守，神不守則驚恐悸怖之證作矣”。心悸病久易虛實夾雜，在氣血虧虛的基礎上可伴陽虛水泛、脾虛濕盛、痰瘀阻滯等。

3 益氣養血

室早氣血兩虛證常表現為心悸不寧，氣短，坐臥不安，四肢乏力，食少納呆，失眠健忘，面色無華，頭暈，舌質淡，苔薄白，脈細等。臨床上可采用益氣健脾，養血復脈法，古代醫家也早有“調脾護心理論”[8]。謝海波教授總結多年的臨床診療經驗常以歸脾湯為主方配合活血化瘀、溫陽通絡、健脾祛濕等治法，堅持益氣養血的治療原則。藥物多為白術、黨參、當歸、黃芪、茯苓、首烏藤、蜜遠志、酸棗仁、木香、炙甘草。全方以黨參為君藥，行益脾肺之氣、補血生津之功；黃芪、白術、當歸為臣，黃芪亦生津養血，白術益氣健脾、燥濕利水，黃芪與白術助黨參健脾益氣，當歸補血活血；茯苓、遠志、酸棗仁、木香、首烏藤同為佐藥，茯苓健脾滲濕、寧心安神，酸棗仁養心補肝、寧心安神，遠志交通心腎、安神益智，木香行氣疏肝、醒脾開胃，摻入補氣養血等滋膩藥中，可使補而不滯、滋而不膩，首烏藤養心安神、祛風通絡；炙甘草為使藥既能夠益氣補中又可調和諸藥。伴瘀血阻絡者加入丹參、川芎、桃仁等活血化瘀藥物；伴痰熱中阻者需配合健脾化痰，行氣寬胸，常加入瓜蔞皮、竹茹等清熱化痰類藥物；伴水腫或齒痕舌較明顯者，可加入澤瀉、澤蘭等健脾利水類藥物。

4 醫案舉隅

患者，男性，56歲，2020年6月20日初診，10年前無明顯誘因出現心慌、胸悶，偶伴胸痛，完善心電圖及心臟彩超等檢查后被診斷為室性早搏。2016年11月底胸悶、心慌較前加重，經對癥治療后上述癥狀好轉。出院后胸悶、心慌再次加重，于2016年12月行射頻消融術，術后上述癥狀反復發作。就診時見胸悶，心慌，偶有胸痛，心煩，納可，夜寐差，大便稀，小便色深有泡沫。舌質淡，苔薄白，舌底瘀斑，脈弦細結。

治療上以健脾養心，活血化瘀為主，予歸脾湯加減14劑，方藥為黃芪30 g，桂枝10 g，茯苓20 g，蜜遠志10 g，炒酸棗仁20 g，首烏藤30 g，丹參20 g，炙甘草5 g，黨參10 g，土炒白術15 g，甘松10 g，法半夏10 g，葛根15 g。每日1劑，分早晚兩次溫服。二診：2020年7月18日，胸悶、心慌明顯好轉，夜寐睡而易醒，未訴胸痛，舌質淡暗，苔薄白，舌底瘀斑，脈弦結，在一診方的基礎上去葛根、加川芎10 g，改桂枝為15 g，再予14劑，服藥法同前。三診：2020年8月1日，心慌、胸悶繼續好轉，夜寐好轉，大便成形，舌質、舌苔同前，脈細緩，在二診方基礎上去川芎，加燀桃仁10 g、茯神20 g，改黃芪為45 g，改丹參為30 g，改桂枝為20 g，繼續予14劑，服藥法同前。四診：2020年8月29日，訴偶有心慌、胸悶，納可，夜寐明顯好轉，大便可，小便無力，舌質淡苔薄白，邊有齒痕，脈細緩。三診方基礎上改黃芪為60 g、桂枝25 g、茯苓30 g，改甘松為15 g。予14劑，服藥方式同前，后隨訪患者癥狀明顯改善。

按語：對于臨床上因氣血虧虛導致的心悸，謝海波教授以歸脾湯加減為主來益氣補血，復脈定悸。心慌、胸悶屬心悸癥狀，結合舌脈可辨為氣血兩虛伴有瘀血阻滯。予以黨參補氣養血生津，黃芪助黨參生津養血，土炒白術益氣健脾止瀉，茯苓助白術健脾祛濕，酸棗仁配合首烏藤寧心安神，遠志交通心腎、安神益智，氣虛日久，津液運行不暢煉液成痰，用瓜蔞皮配合法半夏燥濕化痰、消痞散結。氣虛日久心脈因虛致瘀，表現為舌底瘀斑明顯，桂枝可溫通心脈，配合丹參通行血脈、清心養血，葛根引氣血津液上行?，F代藥理學研究甘松可具有抗心律失常作用[9]，炙甘草既能益氣補中又可調和諸藥。二診患者心慌胸悶好轉但瘀證仍明顯，加川芎活血化瘀，增加桂枝用量，去葛根。三診諸癥好轉，繼續加大補養氣血與活血化瘀的功效，加燀桃仁活血化瘀，茯神寧心安神，加大黃芪、丹參、桂枝的用量。四診時患者體內瘀血情況明顯好轉，仍延續前方思路，加大健脾補氣力度。整個治療過程以補養氣血為主配合活血化瘀，在氣血化生充足的情況下，保證氣血運行道路順暢，且不斷摸索藥物用量，一直嘗試增加補氣化瘀類藥物用量直至適合患者所需的藥物劑量。

5 結語

現代人社會壓力較大，存在很多不健康的生活方式，脾胃為后天之本，應當格外注重保養，若生活方式不健康，損傷脾胃，可耗傷氣血，易導致室早發生。謝海波教授在診療過程中不僅善于使用益氣養血類藥物，而且多囑咐患者少食冰涼油膩，注意保暖，適量運動等，從根本上減少脾系疾病產生，以保障機體氣血化生充足，改善室早癥狀。