原發性干燥綜合征繼發肺淀粉樣變性影像學表現以及文獻復習

楊秀榮，李英麗，柴曉明*

(1.廈門大學附屬第一醫院杏林分院放射科，福建 廈門 361022；2.廈門大學附屬第一醫院放射科，福建 廈門 361003)

原發性干燥綜合征(primary Sj?gren syndrome，pSS)為多系統自身免疫性疾病，多見于中年女性，臨床主要癥狀包括口干、眼干，還可累及全身多個器官，如肺、心、腎等而出現相應臨床表現。繼發于pSS的肺淀粉樣變性(pulmonary amyloidosis，PA)甚為罕見，相關影像學報道較少。本研究結合文獻回顧性分析pSS繼發PA的影像學表現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年1月—2021年5月4例于廈門大學附屬第一醫院就診的pSS繼發PA患者的臨床及影像學資料，均為女性，年齡分別為21、38、44及56歲，病程分別為6個月、7年、11年及18年；3例咳嗽、氣促，1例咯血、胸痛；4例均接受CT平掃，1例接受全身18F-FDG PET/CT檢查。納入標準：①經手術/組織穿刺活檢病理確診PA；②臨床和影像學資料完整；③符合2002年pSS國際分類診斷標準和2016年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟推薦的pSS分類診斷標準。排除繼發于慢性感染、結核病、骨髓炎、其他結締組織疾病及惡性腫瘤等的PA。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT 采用Philips Ingennuity Core 128排螺旋CT儀行胸部平掃，掃描范圍自肺尖至腎上極，于吸氣末開始掃描，管電壓120 kV，自動調節管電流50～300 mAs，螺距1.489，層厚5 mm，薄層重建層厚1 mm。根據需要行多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)及容積再現(volume rendering，VR)重建等后處理。

1.2.2 PET/CT 采用GE Discovery STE型儀器行全身PET/CT檢查。經靜脈注射18F-FDG 0.15 m Ci/kg體質量，囑患者安靜休息50～60 min，之后開始掃描。16層螺旋CT掃描參數：管電壓140 kV，管電流20 mAs，層厚3.75 mm，層間隔3.75 mm；PET掃描每床位1.5 min，6～7個床位，采集時間約15 min。

掃描結束后，由具有10年以上胸部影像學診斷及PET/CT診斷經驗的副主任醫師對胸部CT及18F-FDG PET/CT圖像進行評價，意見不一致時經討論后達成一致，觀察是否存在肺部結節、囊腔、鈣化等病變，病變分布特征，病變與肺部結構間的關系，以及病變是否存在18F-FDG陽性攝取。

2 結果

2.1 CT表現 4例雙肺均見大小、密度不等的多發病灶，病灶數11～35枚，中位數19枚(圖1)，散在于上、中、下肺野，肺內、中、外帶，主要分布于支氣管血管束旁及胸膜下；實性結節最大徑3～36 mm、中位最大徑13 mm，CT值15～410 HU、中位CT值65 HU，邊界清晰；其中3例于實性結節內見不規則鈣化灶，最大徑1～21 mm、中位最大徑11 mm，且鈣化灶隨病灶增大而變大，1例較小的實性結節內部鈣化不明顯；囊腔樣病灶最大徑4～45 mm，中位最大徑26 mm。最大徑<10 mm病灶中，實性結節或囊腔樣病灶多獨立存在；直徑>15 mm病灶多同時存在實性部分及囊腔樣結構，部分囊腔分布于實性結節周邊而形成花環樣結構，部分囊壁可見偏心性結節伴鈣化，類似印戒狀改變。4例均未見明顯支氣管壁增厚、支氣管擴張及小葉間隔增厚。

2.2 PET/CT表現 雙肺多發囊樣、結節樣病灶，部分伴鈣化(圖2)；部分結節18F-FDG攝取輕度升高，最大標準攝取值(maximum standard uptake value,SUVmax)為1.4。

3 討論

3.1 概述 淀粉樣變性是一組異質性疾病，主要特征為不同來源的淀粉樣纖維沉積于組織內細胞外，導致臟器功能不同程度受損。以致病蛋白種類為依據的分型方法能更準確地揭示本病病因，并已獲得廣泛認可，發現以免疫球蛋白輕鏈型淀粉樣變性最為常見。淀粉樣變性可表現為全身性疾病,也可局限于某些器官,最常見于腎臟、心臟和肝臟，亦可累及呼吸系統[1]。

PA起病緩慢，患者以中老年為多，男性發病率高于女性，繼發于pSS的PA罕見。RAJAGOPALA等[2]回顧37例既往文獻報道的經活檢病理或CT檢查證實的pSS繼發PA患者，其中96.5%為女性，中位發病年齡59歲，于確診pSS后0～30年(中位時間為7年)出現PA。相比其他原因所致PA，繼發于pSS的PA在女性中的發病率明顯高于男性，其臨床表現隱匿，以咳嗽、氣促等呼吸道癥狀最為常見，偶有咯血及胸痛，缺乏特異性。繼發于pSS的PA病程進展緩慢，預后多良好；對無癥狀者毋須特殊治療，而對體積較大、癥狀明顯的病灶可予以手術切除，且針對pSS的治療有助于緩解PA的臨床癥狀。本組4例均為女性，臨床表現主要為咳嗽、氣促、咯血、胸痛，與上述報道相符。

3.2 影像學表現 按淀粉樣物質沉積部位，PA可分為氣管支氣管型、肺內結節型及彌漫間質型[3-4]。氣管支氣管型可見氣管或支氣管壁增厚、管腔狹窄，管腔內單發或多發寬底結節，增強后結節多無強化或輕度強化[5]，隆嵴上、下區域條形鈣化是其特征性表現。肺內結節型可見肺內單發或多發結節/腫塊，多位于肺野下部、外帶，邊界清晰，常伴鈣化及骨化，病灶融合可呈分葉狀[6]。彌漫間質型肺內可見散在的微小結節，最大徑2～4 mm，伴網狀影及小葉間隔增厚，內可見斑點狀鈣化[7]。馮利波等[8]分析16例PA的CT表現，其中7例為彌漫間質型，影像學表現與上述報道相符，并認為肺內結節型PA預后較好。

相比其他PA，繼發于pSS的PA發病率更低，多表現為肺內結節型，且有相對特異的影像學特征[2，9-10]。本組4例pSS繼發PA均為肺內結節型，以結節伴中心鈣化及周邊囊腔形成為特征，與既往文獻[11-12]報道相符；MPR及VR重建圖示肺內病灶有明顯的沿支氣管血管束分布的特征，對此既往文獻中未見提及。PA肺內實性結節多為淀粉樣物質局灶性沉積及病理性鈣化，而囊腔形成的機制尚不明確，考慮一方面與淀粉樣物質沉積、直接破壞肺泡結構有關，另一方面可能因淀粉樣物質和炎細胞浸潤小氣道致其狹窄、因球閥機制而間接造成相應部位肺泡擴張和損傷[13]。此外，干燥綜合征、淀粉樣變性和淋巴細胞間質性肺炎可同時發生，囊腔也可能是淋巴細胞間質性肺炎的表現。

作為淋巴增生性疾病，pSS可引起特定器官淋巴細胞和漿細胞浸潤；少數pSS患者除繼發PA外，還有可能合并黏膜相關淋巴組織淋巴瘤[2]。臨床工作中，遇pSS患者出現肺部單發或多發結節時，除考慮為肺內結節型PA外，還需排除合并黏膜相關淋巴組織淋巴瘤等腫瘤性病變的可能，故PET/CT檢查及組織活檢不可或缺。BAQIR等[14]分析18例PA(其中5例pSS繼發PA)的18F-FDG PET表現，其中10例結果為陰性，發現陽性病灶SUVmax>3時，應考慮合并黏膜相關淋巴組織淋巴瘤或漿細胞瘤。有學者[13]分析8例pSS繼發PA患者的18F-FDG PET資料，結果顯示3例合并黏膜相關淋巴組織淋巴瘤者未出現陽性FDG攝取。本組1例接受18F-FDG PET/CT檢查，發現其肺內部分結節18F-FDG攝取輕度增高，后依據手術病理結果排除合并腫瘤。

3.3 鑒別診斷 pSS繼發性PA需與肺結核、結節病、肺內轉移瘤、淋巴細胞性間質性肺炎及朗格漢斯細胞組織細胞增生癥等鑒別。①肺結核，好發于雙肺上葉和下葉背段，除實性結節可伴鈣化外，周邊常有條索灶及衛星灶和瘢痕旁氣腫及牽拉性支氣管擴張；②結節病，一般無明顯臨床癥狀，以雙側肺門淋巴結多發、對稱性增大為特征，其肺內結節沿淋巴管分布，且無鈣化及灶周囊腔，還可有肝、脾大及上腹部淋巴結腫大等肺外表現；③肺內轉移癌，有原發腫瘤病史，部分(如來自骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤及結腸癌、乳腺癌的轉移癌)可表現為實性結節伴鈣化，多為斑片狀、沙粒狀鈣化，邊緣模糊，且無灶周囊腔；④淋巴細胞性間質性肺炎，可為pSS肺部表現之一，肺內多發小葉中心型結節和磨玻璃樣變為其特征性影像學表現，亦常出現雙肺多發囊性變，但結節多較小且少有鈣化；⑤朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，表現為多發小葉中央不規則結節，以中、上肺野分布為主，直徑常<10 mm，中心可見空洞，同時多發囊腔。

綜上所述，pSS繼發PA的CT表現為肺內多發實性結節伴中心鈣化及周圍囊腔，具有一定特異性；結合18F-FDG PET/CT檢查有助于鑒別診斷，確診仍需依靠病理檢查。但本研究樣本量過小，有待進一步深入觀察。