影像學診斷卵巢碰撞瘤進展

王 琦，趙丹丹

(三峽大學附屬仁和醫院放射科，湖北 宜昌 443000)

碰撞瘤又稱邂逅瘤，是指兩種或兩種以上不同組織來源的腫瘤發生于同一組織或器官中，間以正常組織間質或腫瘤基板[1-5]，現有報道多集中于鞍區[6]、賁門[2]、胃[7]、腎上腺[8]及子宮[9]等處病變，發生于卵巢者極其罕見。影像學檢查可顯示腫瘤內部結構，有助于提示第二腫瘤[5,10-11]，對術前診斷碰撞瘤并制定治療方案具有重要意義。

1 卵巢碰撞瘤組成成分

按細胞來源，卵巢腫瘤可分為上皮性腫瘤、性索-間質細胞腫瘤和生殖細胞腫瘤，卵巢碰撞瘤多由上述腫瘤組成[3]。經統計，40例卵巢碰撞瘤[3,10-11]中，最常見的組織學類型為黏液性囊腺瘤和成熟性囊性畸胎瘤，共18例；此外還包括漿液性囊腺瘤和卵泡膜纖維瘤8例、黏液性囊腺瘤和卵巢纖維瘤4例、漿液性囊腺瘤和卵泡膜細胞瘤3例、漿液性囊腺瘤和成熟性囊性畸胎瘤1例、漿液性囊腺癌和卵巢甲狀腺腫1例、未分化癌和成熟性囊性畸胎瘤1例、卵巢腺纖維瘤和成熟性囊性畸胎瘤1例、卵巢平滑肌瘤和成熟性囊性畸胎瘤1例、混合型腺癌和成熟性囊性畸胎瘤1例及漿液性囊腺癌和成熟性囊性畸胎瘤1例。

2 卵巢碰撞瘤發病機制

卵巢碰撞瘤發病機制尚未明確，有如下相關假說 ：①起源于鄰近組織的不同種類細胞，由同時增殖的數類腫瘤偶然重疊而成[2]；②遺傳因素[9,12]；③腫瘤分泌激素，誘導其他原發腫瘤生長，并與之形成碰撞瘤[6-7]；④外傷、手術或放射化學治療亦可誘發碰撞瘤形成[1]。

3 診斷卵巢碰撞瘤

兩種或兩種以上腫瘤同時見于同一解剖部位并不能立即確診為碰撞瘤，需要進行鑒別診斷：①畸胎瘤多胚層組織向多個方向分化而形成不同類型的惡性腫瘤，如卵巢成熟性囊性畸胎瘤惡變為鱗狀細胞癌或腺癌[13-14]；②來源于同種干細胞、不同組織成分的混合瘤，如卵巢混合性生殖細胞瘤和卵巢混合性中胚層腫瘤等[15]；③淋巴瘤和卵巢癌非同時發生于同一器官亦可具有碰撞表現，部分研究[16]亦將其歸為碰撞瘤。病理學檢查是診斷碰撞瘤的金標準，光鏡下表現如下：①同一解剖部位存在兩種或兩種以上不同組織來源的腫瘤；②數種腫瘤均為原發性；③由組織間質將不同腫瘤成分分隔開來，不同腫瘤成分之間無混合存在[1-8]。

卵巢碰撞瘤臨床多無特異性表現，常見者包括腹部腫塊、腹痛、腹脹、月經不規律及絕經后陰道出血等[3]；病灶較大時可出現壓迫癥狀，如小腸梗阻和排尿困難等。此外，卵巢碰撞瘤臨床表現亦可取決于其構成成分，如含卵泡膜纖維瘤的卵巢碰撞瘤患者可出現腹腔積液和胸腔積液，即假性梅格斯綜合征(Meige syndrome)[17]，而含類固醇細胞瘤的卵巢碰撞瘤患者可表現為月經稀少、多毛及陰蒂腫大等男性生理表現[18]；然而上述表現僅可提示碰撞瘤構成成分，其診斷價值不高。

4 卵巢碰撞瘤影像學表現

卵巢碰撞瘤的影像學表現在很大程度上取決于其構成成分。影像學檢查可見卵巢碰撞瘤呈典型畸胎瘤表現，如脂-液平面及齒樣鈣化等，還可提示存在多種腫瘤成分，如多房性囊性腫塊或病灶內的實性成分；此外還可包括其構成腫瘤的特征性表現[3,19]。超聲是診斷卵巢腫瘤的首選影像學檢查手段，有助于評估其所含囊性、混合性或實質性成分。田燕等[20]報道1例卵巢碰撞瘤，術前超聲探及3個腫塊，分別可于混合性回聲內見中-強回聲、無回聲、無回聲內見分隔，術后病理提示為成熟性囊性畸胎瘤、卵泡膜細胞瘤及漿液性囊腺瘤。然而超聲診斷卵巢碰撞瘤也具有一定局限性[21]，主要原因在于腫瘤體積較大而超聲難以全面顯示，或上皮性腫瘤呈多房性、回聲混雜，但僅其中一個囊腔存在畸胎瘤成分而未能檢出。

CT和MRI可整體顯示較大腫瘤，亦能通過多方位成像觀察腫瘤內部結構，有助于診斷卵巢碰撞瘤。卵巢碰撞瘤一般為兩種腫瘤碰撞，CT和MRI多表現為“背靠背”和“嵌套”模式。“背靠背”模式更為多見，即兩種腫瘤相鄰，或較小腫瘤成分以壁結節形式貼附于較大腫瘤的壁上，表現為多房性囊性腫塊與含脂肪及鈣化密度的混雜密度腫塊共存，二者相鄰時具有明顯分隔；增強CT或MR可見分隔及腫瘤囊壁均有強化，強化方式取決于腫瘤病理學類型[3,5,10,18]。“嵌套”則表現為體積較小的腫瘤位于較大腫瘤的內部，即“瘤中瘤”，此時影像學表現取決于不同腫瘤所占比例，當兩種腫瘤體積均較大時，可在囊性腫塊中發現另一種腫瘤成分的影像學線索，而當碰撞瘤其中一種腫瘤體積較小或成分較少時，多數僅可顯示對應于體積較大腫瘤的影像學表現。由于卵巢碰撞瘤一般體積較大，內徑多>5 cm，故罕見兩種腫瘤體積均較小的情況[3,5,10-11]。不同病理類型卵巢碰撞瘤中，上皮性腫瘤體積較大，表現為單房或多房性腫塊，而生殖細胞或性索-間質細胞來源的腫瘤體積相對較小[5]。

PENG等[3]報道1例漿液、黏液混合性囊腺瘤與畸胎瘤碰撞瘤，矢狀位CT圖像可于同一層面清晰顯示腫塊內大小不等的囊腔及腫塊后壁下部的含脂肪結節。SCHOOLMEESTER等[22]認為顆粒細胞瘤與子宮內膜樣癌碰撞瘤MRI僅表現為盆腔囊性腫塊內見少量實性成分，未見第二組織來源腫瘤的明顯征象，而術后病理則于光鏡下見多灶性微小顆粒細胞瘤成分。因此，當卵巢碰撞瘤中的某種腫瘤體積較小時，需結合病理檢查，進行徹底取樣，以避免誤診或漏診。

5 小結與展望

卵巢碰撞瘤極其罕見，其組織學構成可決定臨床表現，但多無特異性，因此常致漏診、誤診。影像學檢查可多平面完整地顯示腫瘤內部情況，有助于術前診斷卵巢碰撞瘤；發現卵巢多房性囊性腫塊中出現兩種或兩種以上腫瘤的典型影像學表現、且無法以單一腫瘤解釋時，應考慮碰撞瘤可能。