妊娠期高血壓產婦應用彩色多普勒超聲對宮內窘迫的診斷價值

潘娟 龍晶 張怡波

作者單位：株洲市中心醫(yī)院超聲科，湖南 株洲 412000

妊娠期高血壓是婦產科的常見病和高發(fā)病，目前隨著我國妊娠女性在飲食結構、運動習慣的改變，使得其發(fā)病率呈現逐年上升趨勢；由于妊娠期高血壓不僅影響孕產婦自身的身體健康和孕期安全，而且還會導致胎兒發(fā)育異常，容易導致各類并發(fā)癥如宮內窘迫[1]。胎兒宮內窘迫不僅是造成新生兒出生窒息的首要原因，同時也是造成新生兒圍產期死亡或引起神經系統(tǒng)后遺癥的風險因素，因此如何早期評估妊娠期高血壓產婦胎兒宮內窘迫是提高新生兒出生質量的關鍵[2-3]。然而臨床對于胎兒宮內窘迫的診斷準確率較低，早期多是在胎兒分娩后才能判斷，但已經錯過了治療的最佳時機；雖然也有研究指出可以通過評估胎動、羊水、胎兒監(jiān)護等指標進行診斷胎兒窘迫，但上述指標均為間接指標，并非胎兒窘迫診斷的特異性指標，具有較高的誤診率[4-5]。超聲檢查作為臨床無創(chuàng)無輻射的影像學檢查方案，在孕期產檢中發(fā)揮了重要的評估價值，而隨著超聲診斷技術和設備的更新，利用彩色多普勒超聲技術對血流動力學進行監(jiān)測和評估更是為臨床診斷胎兒宮內窘迫提供了可行性[6-7]。為進一步評價妊娠期高血壓產婦應用彩色多普勒超聲對宮內窘迫的診斷價值，筆者開展此次專項研究，現將相關內容進行整理、總結并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月—2020 年1 月在株洲市中心醫(yī)院診斷明確的44 例妊娠期高血壓宮內窘迫患者納入觀察組，納入標準：（1）均為診斷明確的妊娠期高血壓產婦。（2）經產前診斷和妊娠結果證實為宮內窘迫。（3）孕婦臨床資料完整且均為單胎活胎。（4）妊娠期彩超檢查資料完整。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能異常、心肺功能異常者。（2）嚴重、其他嚴重器質性疾病及免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病患者。44 例產婦中年齡最小24 歲，最大38 歲，平均年齡（31.35±6.68）歲，其中初產婦20 例，經產婦24 例，平均孕周（39.20±0.69）周。選擇40 例同期檢查的正常孕婦作為對照組，其中年齡最小23 歲，最大38 歲，平均年齡（31.08±6.41）歲，其中初產婦19 例，經產婦21 例，平均孕周（38.89±0.72）周。兩組產婦年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已向株洲市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會申請并獲得批準。

1.2 方法

所有檢查對象均在分娩前由專業(yè)技術人員操作美國通用E8 彩色多普勒超聲診斷儀（型號Voluson E8），超聲探頭為C1-5 進行彩色多普勒超聲檢查，其中探頭頻率設置3.0 ～5.0 MHz。所有檢查對象均在檢查前接受個性化健康教育和注意事項介紹，在入室后指導檢查對象取常規(guī)仰臥位，囑其保持平靜呼吸。

1.3 觀察指標

檢查人員操作探頭按照常規(guī)產科超聲體檢流程對對胎兒進行有無畸形、臍帶情況、羊水情況（羊水池最大深度、羊水性狀指數）的檢查，同時對胎盤分級程度、胎心、胎動情況進行檢查和評估；利用彩色多普勒超聲技術（color Doppler flow imaging，CDFI） 對 胎 兒 臍 動 脈（umbilical artery，UA）、 大 腦 中 動 脈（middle cerebral artery，MCA）的收縮期最大流速（peak velocity during ventricular systole，S）與舒張末期流速（peak velocity during ventricular diastole，D） 的 比 值（S/D）、 搏 動 指數（pulsatility index，PI）和阻力指數（resistance index，RI）指標水平變化情況進行監(jiān)測和記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究所有數據均輸入至SPSS 23.0 版統(tǒng)計學軟件進行處理，其中計量數據采用（±s）表示并進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦彩色多普勒超聲檢測胎兒臍動脈血流動力學指標水平的比較

相較于≤孕30 周，對照組產婦臨產前臍動脈S/D、PI 均存在明顯降低，RI 水平明顯升高，觀察組產婦臨產前臍動脈S/D、PI、RI 水平均明顯升高；觀察組產婦≤孕30 周和臨產前臍動脈S/D、PI 均明顯高于對照組水平，RI 水平明顯低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦彩色多普勒超聲檢測胎兒臍動脈血流動力學指標水平的比較（±s）

表1 兩組產婦彩色多普勒超聲檢測胎兒臍動脈血流動力學指標水平的比較（±s）

組別 S/D t 值 P 值 PI（cm） t 值 P 值≤孕30 周 臨產前 ≤孕30 周 臨產前對照組（n=40） 3.10±0.32 2.09±0.21 16.689 0.000 0.91±0.25 0.81±0.13 2.245 0.029觀察組（n=44） 3.67±0.36 4.20±0.40 6.533 0.000 1.31±0.17 1.38±0.11 2.293 0.024 t 值 7.485 29.539 - - 8.368 21.169 - -P 值 0.000 0.000 - - 0.000 0.000 - -

表1 （續(xù)）

2.2 兩組產婦彩色多普勒超聲檢測胎兒大腦中動脈血流動力學指標水平的比較

相較于≤孕30 周，對照組和觀察組產婦臨產前大腦中動脈S/D、PI、RI 均存在明顯降低，觀察組產婦≤孕30 周和臨產前大腦中動脈S/D、PI、RI 均明顯低于對照組水平，上述差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦彩色多普勒超聲檢測胎兒大腦中動脈血流動力學指標水平的比較（±s）

表2 兩組產婦彩色多普勒超聲檢測胎兒大腦中動脈血流動力學指標水平的比較（±s）

組別 S/D t 值 P 值 PI（cm） t 值 P 值≤孕30 周 臨產前 ≤孕30 周 臨產前對照組（n=40） 4.20±0.31 3.83±0.22 6.156 0.000 1.83±0.33 1.64±0.26 2.86 0.005觀察組（n=44） 3.27±0.29 3.08±0.26 3.236 0.002 1.42±0.28 1.31±0.21 2.085 0.040 t 值 13.856 13.927 - - 5.992 6.245 - -P 值 0.000 0.000 - - 0.000 0.000 - -

表2 （續(xù)）

3 討論

孕婦妊娠期高血壓出現后，不僅會引起孕婦自身血壓升高，導致微小動脈供血不足、血液含氧量不足，而且血管過度收縮還會造成胎盤供血量減少，影響到氧氣和營養(yǎng)的輸送，造成胎兒宮內氧氣，從而造成胎兒發(fā)育會受到阻礙，最終發(fā)展為胎兒宮內發(fā)育遲緩和胎兒宮內窘迫[8]。胎兒窘迫可分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫，其中急性胎兒窘迫主要表現為胎心率的變化，正常的胎心率在120 ～160 次/min，而胎兒窘迫時胎心率通常會超過160 次/min，隨后心率逐漸減慢，甚至少于100 次/min，此外在窘迫初期，胎兒的胎動頻繁，繼而轉弱并次數減少，進而消失；慢性胎兒窘迫則是在慢性缺氧的情況下發(fā)生的，并合并出現胎兒發(fā)育及營養(yǎng)不正常，在分娩期間和出生后易發(fā)生進一步缺氧[9-10]。因此臨床上要加強對孕婦的定期產檢，進行胎心監(jiān)測及B 超檢查，有助于及早發(fā)現異常情況以判斷是否存在胎兒宮內窘迫[11]。

目前臨床上對于胎兒宮內窘迫的診斷在利用彩色多普勒超聲技術之前主要依賴常規(guī)體檢如胎心、胎動以及相關血氣指標檢測結果，如正常孕婦胎心率20 ～40 次/min，胎心監(jiān)測提示胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率＜3 次/min 則可能存在胎兒窘迫；正常妊娠近足月時胎動次數超過20 次/24 h，若胎心率＞160 次/min，尤其是＞180 次/min，則提示胎兒處于缺氧初期，而胎心率＜120 次/min，尤其＜100 次/min 則屬于危險征；此外胎兒頭皮血氣分析結果顯示血pH ＜7.20，PO2＜1.3 kPa（10 mmHg），PCO2＞8.0 kPa（60 mmHg）。關莉[12]在研究中分別比較了健康孕婦、妊娠高血壓孕婦、輕度子癇前期孕婦和重度子癇前期孕婦的活化部分凝血酶原時間（activated partial prothrombin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原濃度（fibrinogen concentration，FIB）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、D 二聚體（D-dimer，D-D）指標水平，結果發(fā)現與健康孕婦相比,隨著妊娠期高血壓病情不斷發(fā)展,雖然妊娠高血壓孕婦、輕度子癇前期孕婦和重度子癇前期孕婦的TT 指標水平未見差異，但APTT、PT 水平呈現下降趨勢，而FIB 和D-D 指標水平呈現升高趨勢。由此可見，與正常孕婦相比，孕晚期妊娠高血壓孕婦血液處于相對高凝狀態(tài), 其凝血指標均出現不同程度變化，證實孕晚期妊娠高血壓孕婦血液中的凝血指標的變化情況進行分析可提示宮內窘迫[13]。其中胎動是唯一能被孕婦感知的，胎動過頻或胎動減少均是胎兒缺氧的先兆[14]，胎兒往往在胎動消失12 ～24 h 后死亡；基線變異是指胎兒心率出現波動，即1 min 內最快心率和最慢心率的差值，該變異就代表了交感神經系統(tǒng)、副交感神經系統(tǒng)的這種持續(xù)的相互作用，正常的變異代表了通過大腦皮質、中腦、迷走神經系統(tǒng)和心臟傳導系統(tǒng)的神經通路，如果胎心率微小變異或消失，甚至出現胎兒心動過速，提示胎兒大腦已經受到缺氧的損害[15-16]。然而上述研究結果缺乏統(tǒng)一性和標準性，尤其是監(jiān)測手段、記錄方式等缺陷均會影響結果，從而導致臨床診斷出現誤診或漏診[17-18]。

研究指出孕婦在孕期存在影響自身血流動力學的疾病，如高血壓、慢性腎炎、妊娠期高血壓等，以及在分娩過程中產程延長、胎膜早破等，均屬于胎兒宮內窘迫的風險因素[19]。本研究中妊娠期高血壓女性長期高血壓會造成母體全身小動脈痙攣，勢必造成子宮血管結構異常，導致胎兒血供不足。如本研究中觀察組的UA 血流動力學指標（S/D、PI 和RI 值）隨著孕期的增加呈現明顯升高趨勢，且明顯高于同期2 個階段的健康對照組；而妊娠期高血壓胎兒的MCA 血流動力學指標不僅低于同期對照組，而且還隨著孕周增加而呈現明顯降低趨勢；一方面說明了利用彩色多普勒超聲能夠對妊娠期高血壓進行有效的預測。李小花等[20]在研究中對確診胎兒宮內窘迫孕婦按照出生后1 min Apgar 評分為標準分為正常組A 組、輕微異常B組和明顯異常C 組，并對每組新生兒利用彩色多普勒超聲檢測胎兒UA、RA 和MCA 的PI 值，測量胎兒臍靜脈（umbilical vein，UV）及DV 血流量，計算靜脈導管分流率（QDV/QUV），結果發(fā)現，三組新生兒的UA 和MCA 的PI 值比較均存在顯著差異，其中C 組分別與A 組和B 組的QDV/QUV 比值存在差異，但A 組和B 組比較無差異；B 組和C 組的RA 的PI 值均與A組存在差異，而B 組和C 組之間無差異；說明彩色多普勒超聲監(jiān)測UA、MCA、RA 的PI 值及QDV/QUV 能夠不同程度預測胎兒宮內窘迫的出生結局。此外本研究提示妊娠期高血壓胎兒的S/D 升高原因是因為D 指標水平下降，而D 表示舒張末期血流速度；同時PI 和RI 水平升高提示血管阻力增加，故當血管遠端阻力升高時，D 指標水平才會降低，提示胎兒存在供血不足[21]。

綜上所述，妊娠期高血壓產婦應用彩色多普勒超聲檢查能夠對胎兒的臍動脈、大腦中動脈血流情況進行有效的監(jiān)測和評估，能夠準確提高對宮內窘迫的預測和評估，本研究為今后妊娠期高血壓產婦宮內窘迫相關診斷標準的制定提供了參考。