首次剖宮產(chǎn)不同縫合方式對(duì)子宮下段肌層愈合及切口瘢痕憩室的影響

李文堃

作者單位：潮州市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 潮州 521000

子宮切口瘢痕憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是剖宮產(chǎn)手術(shù)后常見(jiàn)的切口并發(fā)癥之一[1]。PCSD形成原因在于剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口愈合較差，切口處內(nèi)膜、肌層和漿膜層形成疝囊向子宮內(nèi)突出，從而形成與宮腔相互連通的憩室[2]。PCSD 的危害在于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口在愈合過(guò)程中會(huì)形成瘢痕，憩室下端的瘢痕對(duì)經(jīng)血引流造成阻礙，導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)血不盡、繼發(fā)感染等相關(guān)臨床癥狀[3]。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前孕產(chǎn)婦產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率仍居高不下，相應(yīng)的PCSD 的發(fā)生率亦隨之上升[4]。PCSD 發(fā)生后輕則導(dǎo)致患者月經(jīng)規(guī)律受損，重則導(dǎo)致患者產(chǎn)后出血概率增加，極重者可危及孕婦及胎兒生命[5]。相關(guān)研究表明，PCSD 的發(fā)生受多重因素影響，其中剖宮產(chǎn)子宮縫合方式對(duì)術(shù)后切口愈合及術(shù)后產(chǎn)婦身體康復(fù)有重要作用[6-7]。傳統(tǒng)縫合方式為單層縫合，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單層縫合法會(huì)增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD 的形成率。為此，本研究擬采用前瞻性研究方法對(duì)本院病例探討單層縫合與雙層縫合在首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后PCSD 形成的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次孕產(chǎn)婦。（2）自愿或其他原因選擇剖宮產(chǎn)術(shù)式。（3）育齡女性。（4）無(wú)瘢痕體質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往子宮疾病或手術(shù)史。（2）腹部手術(shù)史。（3）腹部皮膚不完整者。（4）合并其他系統(tǒng)疾病者。收集2020年1 月—2022 年1 月于潮州市人民醫(yī)院行首次剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，嚴(yán)格按照上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病例篩選，最終納入產(chǎn)婦共300 例，進(jìn)行回顧性研究。所有產(chǎn)婦入組后依據(jù)其剖宮產(chǎn)術(shù)后縫合方式的不同進(jìn)行分組，其中單層縫合者納入對(duì)照組150 例，雙層縫合者納入觀察組150 例，術(shù)后隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月。觀察組中，產(chǎn)婦年齡20 ～34 歲，平均年齡（27.49±6.25）歲，孕周38 ～42周，平均孕周（39.29±1.75）周；對(duì)照組中，產(chǎn)婦年齡21 ～34 歲，平均年齡（26.93±5.38）歲，孕周37 ～42 周，平均孕周（39.79±1.37）周。兩組患者一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有剖宮產(chǎn)手術(shù)均由科室高年資主治以上醫(yī)師實(shí)施，兩組患者除子宮縫合方式外，其余操作均一致。對(duì)照組產(chǎn)婦采用單層縫合法縫合子宮。具體縫合操作為：首先將產(chǎn)婦子宮上下端切緣對(duì)齊，使用1 號(hào)可吸收縫合線從一側(cè)切口外側(cè)約0.5 cm 處進(jìn)針縫合打結(jié)固定，然后以連續(xù)鎖邊縫合方式對(duì)剩余傷口進(jìn)行全層縫合。其中針距約0.5 cm，邊距約1 cm，收縫線時(shí)不可過(guò)緊亦不可過(guò)松，以切口出血停止為宜。縫合至對(duì)側(cè)切口外緣1 cm 處打結(jié)結(jié)束。觀察組產(chǎn)婦則采用雙層縫合法縫合子宮。具體縫合操作為：將產(chǎn)婦子宮上下端切緣對(duì)齊，采用1 號(hào)可吸收縫合線對(duì)子宮切口肌層進(jìn)行連續(xù)縫合，爾后繼續(xù)對(duì)子宮漿膜層和淺肌層進(jìn)行縫合并包埋。同對(duì)照組一致，注意進(jìn)針針距及邊距，收線注意縫線松緊度適宜。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并對(duì)比兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間，產(chǎn)婦住院時(shí)間；產(chǎn)婦術(shù)后隨訪情況：術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)紊亂及切口愈合不良發(fā)生率；PCSD 情況：PCSD 發(fā)生率、PCSD 肌層厚度及PCSD 容積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間顯著短于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中出血，肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 肛門排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 150 207.39±57.32 22.31±6.03 26.49±8.01 7.49±1.48觀察組 150 206.43±54.23 25.38±5.38 25.89±7.98 7.78±1.92 t 值 - 0.149 4.653 0.650 1.465 P 值 - 0.882 0.000 0.516 0.144

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后隨訪情況對(duì)比

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)紊亂發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后隨訪情況對(duì)比

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCSD 情況比較

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后PCSD 發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組PCSD 肌層厚度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組PCSD 容積小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCSD 情況對(duì)比

3 討論

近年來(lái)隨著外科手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)及器械的不斷更新發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)在產(chǎn)科中的應(yīng)用仍較廣泛。剖宮產(chǎn)手術(shù)較傳統(tǒng)自然分娩方式而言，產(chǎn)婦疼痛感覺(jué)顯著降低，且剖宮產(chǎn)手術(shù)的普及，大多數(shù)基層醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生均能熟練掌握，手術(shù)時(shí)間短、出血量少[8-9]。因此，盡管近年來(lái)醫(yī)務(wù)人員鼓勵(lì)自然分娩并進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)宣教，但剖宮產(chǎn)率仍居高不下，遠(yuǎn)超WHO 規(guī)定的15% 的警戒線，根據(jù)全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)中心的上報(bào)數(shù)據(jù)，2018 年我國(guó)剖宮產(chǎn)率已達(dá)36.7%[10]。尤其是二孩、三孩政策的全面開(kāi)放，大齡產(chǎn)婦的急劇增加成為社會(huì)普遍的現(xiàn)象，更增加了剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的人數(shù)。高齡產(chǎn)婦的增加同時(shí)導(dǎo)致高危產(chǎn)婦的增加，母嬰安全問(wèn)題成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。同時(shí)隨著女性人群對(duì)形體要求的提升，產(chǎn)婦對(duì)術(shù)后傷口的恢復(fù)不再局限于切口組織的完整閉合，而是更加關(guān)注切口愈合后表面皮膚的美觀度。既往研究顯示剖宮產(chǎn)率的增高導(dǎo)致PCSD 等切口并發(fā)癥的發(fā)生率與日俱增，首次剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD 的發(fā)生率可達(dá)60% 以上，而多次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率更高[11]。隨著產(chǎn)科檢查手段的進(jìn)步，陰道超聲等的廣泛運(yùn)用，臨床對(duì)PCSD 的認(rèn)識(shí)更加深刻。此類產(chǎn)婦術(shù)后多以陰道異常出血、月經(jīng)周期紊亂及經(jīng)量增多等癥狀多見(jiàn)，嚴(yán)重者可影響其孕育功能，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大[12]。如何降低剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD 的發(fā)生成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

切口愈合受多種因素共同影響，其中感染是常見(jiàn)的影響因素之一。手術(shù)部位感染是繼發(fā)于手術(shù)部位的感染，包括深部感染和淺層的傷口感染。隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的持續(xù)升高，剖宮產(chǎn)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率遠(yuǎn)超國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，且由于國(guó)內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理完善度欠缺，部分患者切口感染是在出院后才得以發(fā)現(xiàn)[13]。這對(duì)患者傷口愈合造成嚴(yán)重影響，經(jīng)久不愈的感染還可增加產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)褥感染等發(fā)生率。肥胖是切口愈合的另一影響因素，切口愈合的關(guān)鍵在于血供。皮下脂肪層由疏松結(jié)締組織和脂肪小葉組成，其內(nèi)分布豐富的血管叢。手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)皮下脂肪的燒灼會(huì)導(dǎo)致其內(nèi)血管破壞，最終引起切口血供不足。此外，肥胖患者皮下脂肪較厚，術(shù)后脂肪液化發(fā)生率較高，也是切口愈合不良甚至切口感染的危險(xiǎn)因素。

本研究以本院收治首次剖宮產(chǎn)孕婦為觀察對(duì)象，探討不同縫合方式對(duì)PCSD 形成的影響。結(jié)果顯示，雙層縫合術(shù)式較單層縫合術(shù)式手術(shù)用時(shí)加長(zhǎng)，但兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血，肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明兩種縫合方式對(duì)產(chǎn)婦臨床相關(guān)指標(biāo)影響不大，均可取得滿意的臨床效果，這與羅明艷等[14]研究結(jié)果類似。此外，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)紊亂發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明雙層縫合術(shù)式產(chǎn)婦術(shù)后切口愈合更佳，可顯著降低切口不良愈合率的發(fā)生。通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間及總體住院時(shí)間上相比未見(jiàn)明顯區(qū)別，說(shuō)明不同縫合方式對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間及總體住院時(shí)間影響不大。而觀察組產(chǎn)婦術(shù)后PCSD 發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，則提示雙層縫合對(duì)降低PCSD 發(fā)生率具有積極意義，這也與觀察組PCSD 肌層厚度大于對(duì)照組，PCSD 容積小于對(duì)照組的結(jié)果密切相關(guān)。

關(guān)于PCSD 的形成因素及機(jī)制的高質(zhì)量研究較少，學(xué)術(shù)上對(duì)此目前尚無(wú)定論。有研究表明子宮切口端滲血、縫合方式及手術(shù)技巧等均可造成子宮切口瘢痕愈合過(guò)程中形成缺損，進(jìn)而導(dǎo)致PCSD 的形成[15-16]。Zhang 等[17]研究表明，剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中操作及材料選用均會(huì)對(duì)切口愈合產(chǎn)生影響，如切口位置的選擇、縫合材料、縫合方式及對(duì)合的好壞等。本研究比較單層縫合和雙側(cè)縫合對(duì)首次剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦PCSD 的影響，結(jié)果顯示雙層縫合具有更大的優(yōu)勢(shì)，在降低PCSD 發(fā)生率及嚴(yán)重程度上較單層縫合有明顯改進(jìn)。觀察組PCSD 患者中通常形成的憩室容積較小，而肌層厚度更厚，這對(duì)后期憩室愈合具有重要臨床意義。Deng 等[18]研究亦證實(shí)，雙層連續(xù)縫合的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦切口瘢痕處的肌層厚度要明顯厚于采用單層連續(xù)縫合的產(chǎn)婦。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮切口采用雙層縫合方式能更好地降低切口并發(fā)癥的發(fā)生，可在一定程度上減少PCSD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，操作簡(jiǎn)單，易上手，有在各大基層醫(yī)院臨床推廣使用的可能。此文的研究結(jié)果為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦切口關(guān)閉方式后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。